Le traitement pharmacologique de l`insuffisance cardiaque : lignes
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Le traitement pharmacologique de l`insuffisance cardiaque : lignes
Jean-François Dufour, B. Pharm., M. Sc. CHA-Hôtel-Dieu de Lévis Le traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque : lignes directrices et aspects pratiques insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie complexe, aux multiples visages, ayant des impacts majeurs sur la qualité de vie des gens qui en sont atteints. Les principales lignes directrices nord-américaines ont été mises à jour et ont été publiées ces deux dernières années permettant aux professionnels de la santé d’avoir accès aux nouvelles recommandations de traitement ainsi qu’aux résultats des récentes études cliniques en IC1-3. L’ La révision scientifique de cet article a été faite par Marie-Christine Champagne, B. Pharm., M. Sc., Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal. Objectifs pédagogiques ✓ Connaître la physiopathologie de l'insuffisance cardiaque systolique et diastolique et la symptomatologie de la maladie. ✓ Approfondir les lignes directrices du traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque systolique. ✓ Se familiariser avec des aspects connexes de l'insuffisance cardiaque rencontrés en pratique. Note au lecteur : le texte ombragé met en évidence le travail du pharmacien en interdisciplinarité Madame P.R. Quelques mois après avoir terminé un traitement de chimiothérapie à base d’anthracycline pour un cancer du sein, Mme P.R. a présenté, progressivement, de la dyspnée à l’effort et de l’orthopnée. Elle consulte à l’urgence de votre centre hospitalier. La radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural suggestif de surcharge volémique et une hypothèse d’insuffisance cardiaque est émise. Celle-ci est confirmée par une échographie cardiaque qui révèle une fraction d’éjection de 30 %. Compte tenu de l’absence d’évidence d’ischémie cardiaque chez P.R., le diagnostic posé est une dysfonction ventriculaire secondaire à la chimiothérapie. Elle présente également une fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) nouvelle. Au cours de l’hospitalisation, le furosémide est débuté à raison de 40 mg le matin et 20 mg en aprèsmidi. Le ramipril est aussi introduit et rapidement titré jusqu’à 5 mg bid. La digoxine est prescrite, de même que la warfarine pour sa FAP. La patiente est adressée au programme interdisciplinaire d’insuffisance cardiaque pour un suivi. ventriculaire relativement normale; à l’inverse, certains patients ayant une fonction ventriculaire très hypothéquée peuvent être asymptomatiques2. La symptomatologie varie également d’un individu à l’autre : dyspnée à l’effort ou au repos, fatigue, faiblesse, toux, œdème des membres inférieurs et gain de poids sont communs2,3. Cette présentation seule ne suffit pas à déduire le type d’IC (systolique ou diastolique), puisque la symptomatologie peut être semblable3. La diminution du débit cardiaque causée par l’IC provoque une activation neurohormonale (systèmes adrénergique et rénine-angiotensine-aldostérone [RAA] entre autres) pour tenter de pallier les déficits de perfusion4. Cette activation, initialement bénéfique, est à moyen et long terme délétère pour le muscle cardiaque et contribue au caractère progressif et dégénératif de la maladie4 (figure 1). Le traitement pharmacologique a donc comme objectif d’antagoniser cette cascade neurohormonale1,4. Le diagnostic de l’IC repose sur l’évaluation et l’interprétation des symptômes et signes de bas débit cardiaque ou de surcharge volémique. Une échocardiographie transthoracique est habituellement effectuée afin d’évaluer la fonction et les dimensions ventriculaires et de détecter des anomalies valvulaires ou autres2,5. Lorsque le diagnostic d’IC est posé, la capacité fonctionnelle du patient doit être évaluée; pour ce faire, la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) est une mesure simple et validée de la gravité clinique de l’IC (tableau II). Les options de traitement de l’IC sont établies selon la fraction d’éjection (FE) (préservée ou non). La majorité des études cliniques portant sur la thérapie pharmacologique de l’IC ont été réalisées chez des patients souffrant de dysfonction systolique; conséquemment, le traitement de l’IC avec FE préservée, malgré qu’elle soit présente dans environ 50 % des cas d’IC, est moins bien connu et repose sur des hypothèses physiopathologiques2,6,7. Une revue du traitement de l’IC avec FE préservée dépasse le cadre de cet article; le lecteur est invité à consulter les références à ce sujet1-3,6,7. Traitement de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique Bien que l’IC systolique origine de plusieurs causes différentes et se présente de diverses façons, les recommandations concernant le traitement visent à en simplifier et à uniformiser la prise en charge (figure 2); peu de distinctions Tableau I Insuffisance cardiaque : physiopathologie et étiologies Publié grâce à une subvention sans restrictions de L’insuffisance cardiaque est reconnue comme un syndrome complexe. L’IC est caractérisée par une fonction cardiaque anormale, souvent une incapacité des ventricules à éjecter une quantité de sang suffisante pour pallier les demandes de l’organisme, se traduisant par des signes et symptômes de bas débit cardiaque et/ou de congestion pulmonaire ou systémique1,2. L’IC apparaît sous plusieurs formes, tant par sa présentation et son étiologie que par son impact pour les gens qui en sont atteints. Le tableau I présente les principales caractéristiques de l’IC systolique et diastolique. Présentation physiopathologique : l’atteinte ventriculaire, caractérisée par la fraction d’éjection (FE), est variable et reflète peu l’état clinique des patients : certains présentent une insuffisance cardiaque très symptomatique tout en ayant une fonction Caractéristiques communes de l’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque systolique (FE abaissée) Insuffisance cardiaque diastolique (FE préservée) Fraction d’éjection Abaissée (≤ 40 % - 50 %) Préservée (>≥ 540 %) Caractéristiques ventriculaires typiques • Parois ventriculaires minces, hypokinétiques • Cavités ventriculaires dilatées • Anomalies de contraction (systole) • Parois ventriculaires hypertrophiées et rigides OU phénomène péricardique restrictif • Cavités ventriculaires de dimensions normales • Anomalies de relaxation (diastole) Étiologies • Cardiomyopathies ischémiques (MCAS) • Valvulopathies (insuffisance aortique, mitrale) • Cardiomyopathies toxiques secondaires à alcool, chimiothérapie (anthracycline) • Atteintes virales • Arythmies • Hypertension artérielle non contrôlée • Restrictions péricardiques • Valvulopathies (sténose aortique) • Arythmies (FA) www.monportailpharmacie.ca | cahier de FC de l’actualité pharmaceutique | novembre 2006 1 Tableau II Classification fonctionnelle selon la New York Heart Association Classe NYHA I II III IV Définition Aucun symptôme Symptômes présents à l’effort modéré (activités régulières) Symptômes présents lors d’efforts légers Symptômes présents au repos ou lors d’effort minime Adapté de référence 2. Figure 1 Líactivation neurohormonale contribue à l’évolution de l’ICC Diminution du débit cardiaque ↑ influx sympathique du système nerveux central ↑ activité cardiaque ↑ activité rénale et sympathique vasculaire sympathique Récepteurs ß1 Récepteurs ß2 Récepteurs χ Hypertrophie et mort des myocytes, dilatation ventriculaire (remodelage), ischémie et arythmie 1 Vasoconstriction et rétention sodique Packer M. Prog Cardiovasc Dis 1998;41(Suppl 1):39-52. sont faites quant à l’étiologie ou au degré d’atteinte ventriculaire. Par contre, la gravité de la maladie, exprimée par la classe fonctionnelle NYHA et par la fraction d’éjection, influe sur le traitement (les indications de la spironolactone par exemple). Madame P.R. Lors de la première visite au programme d’IC, P.R. rencontre une infirmière. Celle-ci lui offre un enseignement sur sa maladie et sur les mesures non pharmacologiques (MNP) à prendre pour la maîtriser. Elle lui explique quels symptômes devraient l’amener à consulter son médecin ou à communiquer avec le programme (gain de poids rapide, œdème des membres inférieurs, aggravation de la dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, etc.). L’infirmière, constatant que l’apport hydrosodée de P.R. est inadéquat, lui demande de rencontrer la nutritionniste du programme d’IC. Les MNP constituent une des pierres angulaires du traitement de l’IC; l’impact sur la symptomatologie, la tolérance à l’exercice, la qualité de vie et même sur l’efficacité de la thérapie médicamenteuse est bien décrit1-3. Le tableau III présente les principales MNP. thiazides et épargnants potassiques2. Il est fréquemment nécessaire de majorer la dose initiale, sur une période de quelques jours à quelques semaines, afin de rétablir un volume circulant adéquat; la dose de maintien est donc déterminée selon la réponse du patient. Une dose adéquate de diurétique est la dose minimale pour maintenir un patient euvolémique1-3,10. Pour certains patients sélectionnés, des doses prn peuvent être offertes pour corriger une augmentation ponctuelle du poids. Certains patients avec des signes ou symptômes persistants de surcharge malgré l’emploi optimal d’un diurétique de l’anse peuvent nécessiter l’ajout d’un thiazide (hydrochlorothiazide ou métolazone à faible dose) ou de spironolactone afin de potentialiser la diurèse; les cas réfractaires peuvent recevoir le furosémide intraveineux2,3. Un suivi de la fonction rénale et des électrolytes devrait être fait lors de l’introduction ou d’un changement significatif de la dose d’un diurétique. La kaliémie devrait être maintenue entre 4,0 et 5,02. L’emploi régulier du métolazone est à éviter en raison des possibles perturbations électrolytiques et volémiques qu’il peut causer; une prise une à trois fois par semaine est généralement suffisante3. leur inhibition des systèmes RAA et adrénergique, respectivement, ils permettent une amélioration de la qualité de vie et de la classe NYHA, une réduction des hospitalisations et une amélioration de la survie des patients souffrant d’IC avec dysfonction systolique2,11. En règle générale, un IECA et un bêtabloqueur devraient être administrés à tout patient présentant une FE inférieure à 40 %, que cette dysfonction soit symptomatique ou non1-3. Les lignes directrices ne privilégient pas un IECA aux dépens des autres, mais recommandent plutôt l’emploi d’un agent ayant fait l’objet d’études cliniques et suggèrent de viser les doses cibles atteintes au cours de ces études2 (voir tableau IV pour une liste non exhaustive). Quant aux bêtabloqueurs, trois ont été démontrés bénéfiques : carvédilol, métoprolol et bisoprolol1,12,13. Ces agents sont sous-utilisés en IC8; le pharmacien a donc avantage à s’investir dans la thérapie de ses patients IC et à s’assurer d’offrir un traitement optimal. Le traitement est généralement débuté à faible dose pour diminuer le risque d’hypotension et augmenter la tolérabilité. La dose est ensuite majorée à des intervalles de deux-quatre semaines pour atteindre la dose cible ou, sinon, la dose maximale tolérée1-3. Les patients IC sont souvent hypotendus, il est donc difficile d’atteindre les doses cibles des études. Il est préférable de privilégier une dose plus faible de deux agents (BB et IECA) plutôt que la pleine dose d’un seul agent. Les IECA peuvent causer une élévation de la créatinine et de la kaliémie. Il est suggéré de mesurer la fonction rénale et les électrolytes environ deux semaines après l’introduction ou une augmentation de la dose d’un IECA2. Une élévation de la créatinine pouvant aller jusqu’à 30 % devrait être tolérée et ne devrait pas mener à la cessation de l’IECA2. Une amélioration de la classe fonctionnelle avec un traitement optimal à base d’IECA et de bêtabloqueur peut prendre des semaines, voire des mois, avant d’être manifeste. Une détérioration en début de traitement par un bêtabloqueur peut également se produire. Les patients doivent donc être conscients de ces limites et avoir des attentes réalistes face à leur traitement. Dans certaines situations, il sera possible de débuter un bêtabloqueur avant un IECA, ou encore de majorer sa dose avant celle de l’IECA2. Historiquement, comme les études cliniques ont d’abord été effectuées avec les IECA puis avec les bêtabloqueurs, les lignes directrices préconisaient l’emploi préférentiel de l’IECA. Par contre, des données récentes ont montré que l’initiation d’un bêtabloqueur avant un IECA entraînait des résultats cliniques similaires. Certains patients avec fibrillation Madame P.R. À sa première visite au programme d’IC, vous révisez la médication prise par P.R. Vous discutez avec le cardiologue et convenez d’introduire le plus rapidement possible un bêtabloqueur, compte tenu des bénéfices observés avec cette classe dans le traitement de l’IC. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et bêtabloqueurs Les IECA et les bêtabloqueurs sont les agents les plus étudiés dans le traitement de l’IC. Par 2 cahier de FC de l’actualité pharmaceutique | novembre 2006 | www.monportailpharmacie.ca Madame P.R. Le carvédilol est prescrit à raison de 3,125 mg bid. Vous rencontrerez par la suite P.R. à des intervalles de deux semaines pour tenter de majorer les doses de carvédilol jusqu’à la dose cible. Après quelques semaines, alors que le carvédilol est à 12,5 mg bid, P.R. vous appelle, inquiète. Elle mesure sa pression artérielle à tous les jours et elle a remarqué que sa fréquence cardiaque, qui se situait autour de 80 battements par minute, est maintenant en moyenne à 60 par minute. Vous la rassurez en lui disant que le carvédilol cause ce ralentissement, qui est en soit souhaitable puisqu’il permet une réduction de la charge de travail cardiaque. Elle accepte d’augmenter le carvédilol à 18,75 mg bid; quelques jours plus tard, elle recommunique avec vous et vous explique qu’elle se trouve plus ralentie et que sa FC est aujourd’hui à 56 battements par minute. D’un commun accord, vous décidez de maintenir la dose de carvédilol à 18,75 mg bid sans tenter d’augmenter davantage. Vous laissez une note au dossier pour le cardiologue, l’avisant de cet état de P.R. et de la fin du titrage du carvédilol; par le fait même, une réévaluation de la digoxine pourrait être effectuée compte tenu de cette bradycardie symptomatique. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Lors d’un traitement chronique par un IECA, des voies accessoires de production d’angiotensine sont sollicitées et permettent une quasinormalisation des taux d’angiotensine. Trois ARA ont donc été étudiés suivant l’hypothèse qu’un blocage du site de liaison de l’angiotensine permettrait des bénéfices cliniques supérieurs : le losartan, le valsartan et le candésartan. Actuellement, les données laissent croire qu’ils sont aussi efficaces que les IECA, mais non supérieurs1,3. Puisque les IECA bénéficient de la documentation médicale à l’appui et d’expérience clinique accumulée, ils sont habituellement préférés aux ARA2,3. Néanmoins, ceux-ci ont été démontrés efficaces en remplacement d’un IECA lorsque ce dernier est contre-indiqué ou non toléré1-3. Ils peuvent également être employés en association avec un IECA lorsqu’un bêtabloqueur est contreindiqué ou non toléré1-3,8. Chez un patient qui demeure symptomatique malgré un traitement par un IECA et un bêtabloqueur, un ARA (le candésartan est indiqué au Canada pour cette utilisation) peut être ajouté1-3; par contre, la spironolactone a également démontré des bénéfices dans cette situation et est également indiquée (voir plus loin). On peut alors choisir entre l’ARA et la spironolactone dans ce cas Tableau III Mesures non pharmacologiques (MNP) en IC MNP • Exercice physique Commentaires • Pour tous les patients stables et euvolémiques, afin d’éviter le déconditionnement musculaire et d’améliorer la capacité physique globale • Effets bénéfiques démontrés pour améliorer les symptômes, la classe fonctionnelle NYHA et la qualité de vie • Intensité selon tolérance • Restriction hydrosodée individualisée • Sel : habituellement 2-3 g / jour • Liquide (sous toutes ses formes) : 1,5 à 2 L / jour, moindre chez les patients avec état volémique difficilement contrôlable • Gestion du poids • Pesée quotidienne pour patients sous diurétiques • Idéalement : pesée dès le lever, avant la toilette et le déjeuner Diurétiques Les diurétiques permettent de soulager rapidement les symptômes d’IC dus à la surcharge hydrosodée (dyspnée, œdème, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne [DPN]) en rétablissant et en maintenant un état euvolémique3. Ils représentent la classe pharmacologique la plus utilisée en IC, tout en étant la moins étudiée8. Une récente méta-analyse a confirmé leur action bénéfique sur la capacité à l’effort, les hospitalisations pour IC et même sur la mortalité, bien que le nombre de patients étudiés soit très limité9. En raison de leur puissance, les diurétiques de l’anse, tels que le furosémide, sont généralement préférés aux auriculaire ou tachycardes bénéficient d’une utilisation du bêtabloqueur initialement plus énergique que l’IECA2. • Arrêt du tabac / limiter • Arrêt complet de l’alcool si une cardiomyopathie la consommation d’alcool induite par l’alcool est suspectée • Maîtrise de la tension artérielle Adapté de 1,2,3,7. • Primordial si dysfonction diastolique associée à une hypertrophie ventriculaire gauche Figure 2 Algorithme de traitement de l’IC Si IC symptomatique avec FE préservée (> 40 %), traiter la cause (hypertension, ischémie, etc). Si IC systolique (FE < 40 %) Pour tous patients symptomatiques díIC systolique : • éducation • modifications aux habitudes de vie • contrôle énergique des facteurs de risque • surveillance hydrosodée • traitement diurétique individualisé Si FE < 30 %, envisager évaluation pour implantation de cardiostimulateur-défibrillateur IECA et Bêtabloqueur considérer nitrate / hydralazine Cliniquement stable continuer médication symptômes persistants Doses cibles des agents employés dans le traitement de l’IC systolique Dose cible IECA • Captopril • Énalapril • Lisinopril • Ramipril • Trandolapril • 50 mg tid • 10 mg bid • 20 à 40 mg id • 5 mg bid • 4 mg id ARA • Candésartan • Valsartan • 32 mg id • 160 mg bid Bêtabloqueurs • Bisoprolol • Carvédilol • Méetoprolol • 10 mg id • 25 mg bid • 100 mg bid Antagonistes de l’aldostérone • Spironolactone • Éplérénone* • 25 à 50 mg id • 50 mg id Combiner diurétiques Spironolactone bénéfique additif lorsque l’association hydralazine-nitrate est employée en plus du traitement standard à base d’IECA et de bêtabloqueur dans cette population2. Les nitrates, utilisés seuls, ont également une grande utilité en IC. Leur effet vasodilatateur permet de soulager rapidement les symptômes respiratoires (dyspnée à l’effort, orthopnée, DPN) ou angineux, en utilisation régulière ou au besoin2. Aspects pratiques Hypotension Adapté de * l’éplérénone n’est pas commercialisé au Canada. 2, 15. La spironolactone exerce ses effets en IC par le biais de son antagonisme des récepteurs de l’aldostérone. Elle est recommandée chez les patients avec une dysfonction ventriculaire grave (FE ≤ 30-35 %) de classe NYHA IV ou III ayant été récemment hospitalisés malgré une thérapie optimale (IECA, bêtabloqueur, diurétique)2,3. La triple association de spironolactone, d’IECA et d’ARA n’est pas recommandée en raison du manque de données cliniques probantes et du risque potentiel d’hyperkaliémie engendré par cette approche1-3. En clinique, elle est parfois utilisée « hors indication » chez des patients de classe NYHA II ou III présentant une hypokaliémie ou chez qui une potentialisation des diurétiques est souhaitée. La spironolactone peut causer une hyperkaliémie grave et une élévation de la créatinine. Elle ne devrait pas être employée chez les patients ayant une créatinine supérieure à 200 µmol / L ou une kaliémie de 5,2 mmol / L ou plus. Dans les autres cas, un suivi de ces paramètres doit être fait, idéalement une semaine après l’introduction ou une augmentation de la dose de spironolactone2,3. Ajouter ARA Digoxine ± nitrate Classe NYHA III Tableau IV Spironolactone Prescrire ARA Classe NYHA IIIb-IV Si réfractaire, envisager greffe selon le besoin d’augmenter ou non la diurèse et le coût (les ARA sont plus onéreux que la spironolactone). Les ARA peuvent causer de l’hypotension et des désordres électrolytiques et rénaux au même titre que les IECA. Les mêmes précautions et conduites à l’égard des doses initiales, de la fréquence de titrage et du suivi de laboratoire s’appliquent donc1-3,11. Prescrire ARA intolérance ou contre-indication Titrer ad dose cible Si QRS > 120 msec, envisager évaluation pour traitement de resynchronisation cardiaque Agent Intolérance ou contre-indication Digoxine Bien qu’elle n’ait pas démontré de bénéfices sur le plan de la survie en IC, la digoxine permet une meilleure maîtrise des symptômes et une réduction de la fréquence des hospitalisations, et demeure une médication utile. Elle est recommandée chez les patients présentant des symptômes persistants malgré un traitement optimal2,3, quoiqu’elle ne devrait pas précéder ou empêcher l’ajout de thérapies ayant démontré davantage de bénéfices (p. ex., la spironolactone)1. Elle est aussi utile chez les patients en fibrillation auriculaire chez qui un bêtabloqueur ne peut être employé ou ne permet pas une maîtrise adéquate de la fréquence cardiaque2,3. Afin de réduire le risque de toxicité digitalique, on doit mesurer régulièrement la créatinine et le potassium sériques, de surcroît chez les insuffisants rénaux ou les patients montrant des signes de déshydratation2,3. La digoxinémie recommandée se situe autour de 1,0 ng / mL (au creux) afin de limiter le risque d’effets indésirables2. On doit porter une attention particulière aux interactions médicamenteuses pouvant modifier les taux sériques de digoxine. Une pression artérielle basse est prévisible chez des patients traités par une association d’IECA, de bêtabloqueur, de diurétique, de spironolactone ou de nitrate, et ayant en plus une fonction systolique altérée. L’hypotension est fréquente, mais des mesures peuvent être mises en place pour l’éviter ou en minimiser l’impact2: Introduction des IECA, ARA et/ou bêtabloqueur à faible dose et titrage lent (dose augmentée aux 2-4 semaines). Le titrage devrait se faire plus lentement si de l’orthostatisme est documenté. Si de l’hypotension orthostatique est présente, séparer le moment de la prise des hypotenseurs dans la journée. Considérer une réduction de la dose du diurétique si le patient est stable et euvolémique, ou encore réévaluer la pertinence du nitrate ou d’autres vasodilatateurs si présents. En Médication concomitante potentiellement inappropriée Mme P.R. se présente quelques semaines plus tard pour une visite de suivi. En la questionnant, vous apprenez qu’elle reçoit maintenant de la prednisone 7,5 mg par jour pour un problème de goutte aiguë. Vous en discutez avec le cardiologue, puis vous recommandez à P.R. de continuer à mesurer son poids chaque matin et de communiquer immédiatement avec vous s’il s’élève ou si elle développe un symptôme suggestif d’une surcharge volémique. Plusieurs médicaments risquent d’occasionner une recrudescence des symptômes d’IC de diverses façons : augmentation du volume circulant par rétention hydrosodée ou baisse de l’effet des diurétiques, effets cardiaques directs (inotropie, aryhmies)2,14. Le tableau V en présente une liste non exhaustive. De façon générale, il est recommandé d’éviter ces agents lorsque possible; s’ils s’avèrent malgré tout nécessaires, le patient doit être informé des risques et des avantages que cette situation représente et une surveillance accrue des signes et symptômes d’IC est recommandée. Conclusion Les MNP et les traitements pharmacologiques prennent une place importante dans le quotidien des patients atteints d’IC, car ils permettent à une majorité de personnes de demeurer fonctionnelles et d’éviter des hospitalisations. Les mises à jour des lignes directrices nordaméricaines ont permis d’uniformiser les pratiques actuelles. Des études portant sur l’emploi de molécules disponibles (statines, amiodarone, érythropoiétine) et en développement (antagonistes de la vasopressine) pourraient apporter d’autres armes contre cette maladie dégénérative et améliorer les traitements chroniques offerts actuellement. ❱ Tableau V Médications potentiellement inappropriées en IC Classe Mécanisme Commentaires AINS et inhibiteurs de COX-2 • Rétention hydrosodée • Masque la réponse aux diurétiques et IECA • ↑ résistance vasculaire systémique (vasoconstriction) • Éviter l’association; AAS 80-325 mg OK si indiqué • Interaction valable pour toutes formes d’AINS, incluant topiques Corticostéroïdes • Rétention hydrosodée • Suivi strict des symptômes d’IC et du poids Antiarythmiques de classes I et III • Effet inotrope négatif • Pro-arythmo-génicité • Exceptions : amiodarone et dofétilide (É.-U.) Bloquants des canaux calciques • Effet inotrope négatif (BCC non-dihydropyridine, nifédipine) • Activation neurohormonale • Amlodipine et félodipine seraient moins problématiques Thiazolidinediones • Rétention volémique • Suivi strict des signes et symptômes d’IC et du poids • Éviter chez classes NYHA III et IV Hydralazine-nitrate L’association hydralazine-nitrate, quoique très peu utilisée en pratique, demeure une option de traitement efficace chez les patients qui ne tolèrent ni un IECA ni un ARA3. De plus, une étude récente, réalisée auprès de patients de race noire, a montré un effet dernier recours, diminuer la dose d’IECA, d’ARA ou du bêtabloqueur. Le carvédilol, en raison de son antagonisme des récepteurs alpha-adrénergiques périphériques, peut théoriquement occasionner plus d’hypotension que les autres bêtabloqueurs; un changement d’agent peut alors être nécessaire dans certains cas. Si les symptômes d’hypotension sont associés à une soif inhabituelle ou à une réduction du débit urinaire, une déshydratation doit être suspectée et une diminution de la dose de diurétique peut être tentée. Référence 2,14 www.monportailpharmacie.ca | cahier de FC de l’actualité pharmaceutique | novembre 2006 3 Questions de formation continue Cardiologie Répondez maintenant en ligne sur www.monportailpharmacie.ca Le traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque : lignes directrices et aspects pratiques d) Un suivi des électrolytes et de la fonction rénale est important lors de l’ajout d’un diurétique ou d’un changement de posologie. Question 1 Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? a) L’insuffisance cardiaque systolique est caractérisée par une systole imparfaite, résultant en une éjection de sang incomplète. b) La gravité de l’atteinte ventriculaire est reflétée par la symptomatologie des patients. c) L’insuffisance cardiaque provoque une activation neuro-hormonale compensatoire bénéfique. d) Les options de traitement pharmacologique sont identiques en IC, quelle que soit la fraction d’éjection. Question 5 Concernant le traitement pharmacologique de l’IC avec dysfonction systolique, quel énoncé parmi les suivants est faux ? a) Il est possible d’utiliser et de titrer un bêtabloqueur avant un IECA chez les patients tachycardes ou atteints de FA. b) La seule indication des ARA est en remplacement d’un IECA ou d’un bêtabloqueur en présence d’une contre-indication ou d’une mauvaise tolérance à l’un de ces agents. c) La triple association IECA-ARA-spironolactone devrait être évitée en raison de l’absence de données quant à son efficacité et son innocuité. d) Les agents indiqués sont débutés à faible dose, qui est ensuite majorée graduellement à intervalle de 2-4 semaines. Question 2 Parmi les mesures non pharmacologiques suivantes, laquelle ne devrait pas faire partie de la stratégie globale de prise en charge des patients atteints d’IC ? a) Une pesée quotidienne après le plus gros repas de la journée, afin de détecter des variations de poids précurseurs de symptômes d’IC. b) Un programme d’exercice physique seulement pour les patients de classe NYHA I, c’est-à-dire asymptomatique de leur IC. c) Une restriction hydrosodée fixe de 2 g de sel et 1 litre d’eau par jour. d) Toutes ces réponses. c) Cesser temporairement son bêtabloqueur et le reprendre lorsque la situation sera rentrée dans l’ordre. d) Revoir son médecin et envisager l’introduction de digoxine. Question 8 Dans le cas de la médication concomitante potentiellement inappropriée en IC, quelle conduite est inadéquate ? a) La rosiglitazone peut être employée en IC de classe NYHA I et II avec un suivi du poids pour détecter une rétention volémique potentielle. b) La prise d’AINS devrait être évitée, à l’exception de l’AAS à dose prophylactique. c) La prise de corticostéroïdes est absolument contre-indiquée, quelle qu’en soit l’indication. d) L’amiodarone et le dofétilide sont les antiarythmiques de classe III pouvant être utilisés en IC. Références bibliographiques 1. Question 6 Concernant les éléments de suivi des traitements suivants, quel énoncé est vrai ? a) La digoxinémie, mesurée au pic, devrait se situer près de 1,0 ng / mL. b) L’apparition de toux devrait conduire à l’arrêt des nitrates. c) Lors de l’introduction de spironolactone, un suivi mensuel de la kaliémie est suggéré. d) Une élévation de 30 % de la créatinine sérique devrait être tolérée lors de l’emploi d’un IECA. Question 3 Le traitement pharmacologique de l’IC avec dysfonction systolique repose sur les règles suivantes, sauf une; laquelle ? a) La poursuite de doses cibles d’agents prouvés efficaces lors d’études cliniques. b) Une maîtrise énergique des facteurs de risque cardiovasculaire. c) L’emploi d’un IECA et d’un bêtabloqueur pour tous les patients ayant une FE abaissée, sauf si contre-indication. d) L’emploi d’IECA, de bêtabloqueur, d’ARA et de spironolactone pour tous les patients ayant une FE abaissée, sauf si contre-indication. 2. 3. Question 7 4. Mme P.R. vous rencontre et vous explique qu’elle se sent étourdie, faible et que sa soif est inhabituellement intense depuis quelques jours. Elle ne présente aucune dyspnée et son poids n’a pas augmenté. Elle craint que son cœur s’essouffle, car son diurétique ne la fait presque plus uriner. Quelle option parmi les suivantes serait la plus appropriée à court terme ? Question 4 Au sujet de l’utilisation des diurétiques, quel énoncé est faux ? 5. 6. 7. a) Diminuer légèrement la dose de son diurétique et surveiller son poids. b) Augmenter la fréquence et l’intensité de ses exercices physiques afin d’améliorer sa capacité fonctionnelle. a) Ils permettent une amélioration rapide de la symptomatologie. b) Les diurétiques de l’anse sont les plus utilisés. c) Lorsque le contrôle volémique est difficile à obtenir ou à maintenir, la prise quotidienne de métolazone est à envisager. 8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et coll. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult : summary article. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1116-43. Arnold JMO, Liu P, Demers C et coll. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006 : Diagnosis and management. Can J Cardiol 2006; 22(1): 23-45. Adams KF, Lindenfeld J, Arnold JMO et coll. 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Faites cette formation en ligne ou retournez ce questionnaire par Principale province émettrice du permis d’exercice : _____________Permis Nº : ________________________ 1) Après avoir suivi cette leçon, pensez-vous être télécopieur ou par la poste. Deuxième province émettrice du permis d’exercice : _______________Permis Nº : ________________________ plus en mesure d’offrir des soins pharmaceutiques à vos patients dans ce domaine? □ Oui □ Non Adresse (domicile) : _______________________________________________________________________ 2) L’information contenue dans ce cours vous est elle utile dans l’exercice de votre profession ? □ Oui □ Non Date limite: 3 janvier 2007 www.monportailpharmacie.ca Nom de la pharmacie : _____________________________________________________________________ L’actualité pharmaceutique, Formation continue 1200, avenue McGill College Bureau 800 Montréal (Qc) H3B 4G7 Télécopieur : (514) 843-2940 Ville :__________________________________ Province: _______________Code postal : _______________ Année d’obtention du diplôme: ___________Tél. :___________________Téléc : _________________________ Courriel :_______________________________________________________________________________ Type de pratique : Publié grâce à une subvention sans restrictions de □ Chaîne ou franchise □ Pharmacie d’épicerie □ Pharmacie d’hôpital □ Bannière □ Indépendante □ Grande surface □ Autre (précisez) ____________________________ Coupon-réponse 3) Pourrez-vous mettre en pratique l’information contenue dans ce cours ? □ Oui □ Non □ N.A. 4) Dans l’ensemble, êtes-vous satisfait(e) de notre programme? □ Très □ Assez □ Pas du tout Réponses aux questions du numéro de septembre 2006 2) a □ b□ c□ d□ 6) a □ b□ c□ d□ 3) a □ b□ c□ d□ 7) a □ b□ c□ d□ 4) a □ b□ c□ d□ 8) a □ b□ c□ d□ 4 cahier de FC de l’actualité pharmaceutique | novembre 2006 | www.monportailpharmacie.ca Les CYP450 et la gestion des interactions médicamenteuses dans la pratique quotidienne 1: e 2: b 3: c 4: c 5: a an nu lée Le traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque : lignes directrices et aspects pratiques 1) a □ b□ c□ d□ 5) a □ b□ c□ d□ 6: d 7: d 8: d