Bon de commande - tarifs 2016-2017

Fédération Départementale de Loir-et-Cher
10, Allée Jean Amrouche – BP 11003 – 41010 Blois Cedex
Tél : 02 54 43 86 65 - Email : [email protected]
Site internet : www.cd.ufolep.org/loiretcher/
n° affiliation :
041________________ Nom de l’association : ________________________________________________
Adresse du correspondant : __________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Tel : ___________________________________
Bon de commande affiliation / adhésion UFoLeP 2016
2016/2017
/2017
A Affiliation de l’association
Affiliation générale Ligue/Ufolep : 162,10 € ____________________________ =
__________ €
(inclus un abonnement à la revue « enjeu une autre idée du sport » offert à l’association et un exemplaire numérique pour
chaque licencié ayant fourni une adresse email)
Abonnement papier à la revue « en jeu une autre idée du sport »
=
__________ €
=
__________ €
Visa SACEM : 9,50 € ________________________________________________ =
__________ €
_______________________________ 13,50 € x ______ exemplaire supplémentaire
Affiliation Forfaitaire Spécifique (pour les personnes morales sans objet sportif bénéficiant
d’animation, d’accompagnement ou d’organisation d’activités loisirs par l’UFOLEP).
Nombre de personnes déclarées à l’année ou sur la saison (selon convention) :
1 à 20 : 173,54 € - 21 à 50 : 193,89 € - 51 à 100 : 244,91 € - + de 101 : 295,93 €
Total
A:
_____________ €
B Licences des membres de l’association
Adulte non pratiquant (nés en 1999 et avant) ___________ 30,46 € x ____ licences =
+ __________ €
Jeune non pratiquant (nés de 2000 à 2005) ____________ 15,99 € x ____ licences =
+ __________ €
Activités R1
Adulte R1 (nés en 1999 et avant) ____________________ 30,98 € x ____ licences =
+ __________ €
Jeune R1 (nés de 2000 à 2005) _____________________ 16,00 € x ____ licences =
+ __________ €
Enfant R1 (nés en 2006 et après) ____________________ 12,91 € x ____ licences =
+ __________ €
Activités R2
Adulte R2 (nés en 1999 et avant) ____________________ 35,22 € x ____ licences =
+ __________ €
Jeune R2 (nés de 2000 à 2005) _____________________ 19,62 € x ____ licences =
+ __________ €
Enfant R2 (nés en 2006 et après) ____________________ 15,51 € x ____ licences =
+ __________ €
Activités R3
Adulte R3 (nés en 1999 et avant) ____________________ 55,80 € x ____ licences =
+ __________ €
Jeune R3 (nés de 2000 à 2005) _____________________ 37,30 € x ____ licences =
+ __________ €
Enfant R3 (nés en 2006 et après) ____________________ 33,80 € x ____ licences =
+ __________ €
Total
B1 :
__________ €
Activités R4
La couverture assurance des licenciés R4 est uniquement proposée sur devis. Prenez
contact avec votre délégation départementale UFOLEP
Activités R5 : Cyclisme
26013 Cyclotourisme / 29046 VTT Randonnées
Adulte R5 (nés en 1999 et avant) _____________________ 56,80 € x ____ licences =
+ __________ €
Jeune R5 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 37,62 € x ____ licences =
+ __________ €
Enfant R5 (nés en 2006 et après) ____________________ 34,12 € x ____ licences =
+ __________ €
26015 Vélo trial - trial bike
Adulte R5 (nés en 1999 et avant) _____________________ 78,22 € x ____ licences =
Jeune R5 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 47,00 € x ____ licences =
Enfant R5 (nés en 2006 et après) _____________________ 43,50 € x ____ licences =
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
26010 Duathlon-Triathlon-Bike and Run / 26011 Bicross / 26012 Cyclosport /
26014 VTT en compétition / 26022 Epreuves combinées raid multiactivités / 29037
Dirt / 29041 Vélo couché
Adulte R5 (nés en 1999 et avant) _____________________ 92,50 € x ____ licences =
Jeune R5 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 47,00 € x ____ licences =
Enfant R5 (nés en 2006 et après) _____________________ 43,50 € x ____ licences =
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
Activités R6 : Sports Mécaniques AUTO/MOTO
29001 Auto - Ecole d’initiation à la conduite et de pilotage de 12 à 18 ans
Adulte R6 (nés en 1999 et avant) _____________________ 58,53 € x ____ licences =
Jeune R6 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 37,81 € x ____ licences =
Enfant R6 (nés en 2006 et après) _____________________ 34,31 € x ____ licences =
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
29004 Auto-Poursuite sur terre / 29005 Auto-Trial 4x4 / 29007 Auto Randonnées
loisirs 4x4 / 29020 Kart cross / 29021 Karting piste
Adulte R6 (nés en 1999 et avant) _____________________ 71,16 € x ____ licences =
Jeune R6 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 52,00 € x ____ licences =
Enfant R6 (nés en 2006 et après) _____________________ 48,50 € x ____ licences =
29032 Moto-Enduro / 29033 Moto-Vitesse
Adulte R6 (nés en 1999 et avant) _____________________ 106,86 € x ___ licences =
Jeune R6 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 87,70 € x ___ licences =
Enfant R6 (nés en 2006 et après) _____________________ 84,20 € x ___ licences =
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
29030 Moto-Ecole de conduite / 29035 Moto-Trial / 29036 Moto-Randonnées
loisirs
Adulte R6 (nés en 1999 et avant) _____________________ 71,16 € x ____ licences =
Jeune R6 (nés de 2000 à 2005) ______________________ 52,00 € x ____ licences =
Enfant R6 (nés en 2006 et après) _____________________ 48,50 € x ____ licences =
Total
B2 :
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
__________ €
29034 Moto-cross
Adulte R6 (nés en 1999 et avant) ____________________ 146,64 € x ___ licences =
+ __________ €
Jeune R6 (nés de 2000 à 2005) _____________________ 127,48 € x ____ licences =
+ __________ €
Enfant R6 (nés en 2006 et après) ____________________ 123,98 € x ___ licences =
+ __________ €
Total
Total
B3 :
__________ €
A + B1 + B2 + B3 : ___________ €
Votre règlement doit être émis à l’ordre de la « Ligue de l’Enseignement 41 ».
Pour procéder à votre réaffiliation 2016/2017 :
Vous devez renvoyer à la Fédération départementale :
-
-
la demande d’affiliation complétée ou modifiée, datée et signée par le Président de l’association.
les bulletins de ré-adhésions de vos membres signés accompagnés des certificats médicaux si
vous ne souhaitez pas les conserver.
Pour les nouveaux adhérents : compléter et signer le bulletin d’inscription (téléchargeable sur le
site : www.cd.ufolep.org/loiretcher/) accompagné d’un certificat médical si vous ne souhaitez pas
le conserver.
le présent bon de commande complété
un chèque en règlement de la somme mentionnée sur votre bon de commande à l’ordre de : « La
Ligue de l’Enseignement 41».
et les déposer ou les adresser par courrier à :
La Ligue de l’Enseignement 41 / UFOLEP 41
10, Allée Jean Amrouche – BP 11003 – 41010 BLOIS Cedex
CONTACTS UFOLEP
Mohamed BENTHANANE - Délégué Départemental
02 54 43 86 65 – 06 80 26 09 24
Céline TALHA – Agent de Développement Associatif
02 54 43 86 65
Kévin MARCHADIER – Agent Départemental de Développement – Educateur Sportif
02 54 43 86 65 – 06 40 51 05 04
Mail : [email protected] - Site : www.cd.ufolep.org/loiretcher/