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Comité de Tennis de Haute Loire : 04 71 57 92 82 FICHE D’ENGAGEMENT CHAMPIONNAT INDIVIDUEL 2015 SENIORS et VETERANS A retourner accompagnée du règlement (17€ un tableau, 26€ 2 tableaux) et du certificat médical Seniors : nés en 1996 et avant 55+ : nés entre 1960 et 1956 35+ : nés entre 1980 et 1976 60+ : nés entre 1955 et 1951 40+ : nés entre 1975 et 1971 65+ : nés entre 1950 et 1946 45+ : nés entre 1970 et 1966 70+ : nés entre 1945 et 1941 50+ : nés entre 1965 et 1961 75+ : 1940 et avant Secteur choisi : BRVADOIS/LE PUY ou YSSINGELAIS Cocher la ou les épreuves choisies (Seniors et/ou sa catégorie d’âge) NOM : _____________________________ PRENOM : __________________________ SEXE : ______ N° LICENCE : _______________ CLASSEMENT : _______ Date de NAISSANCE : _____________ (obligatoire) NOM DU CLUB : ________________________________________________ DOM : ___________________________________ PORT : _____________________________________ E-mail : _______________________________________________ @ ________________________________ Seule l’inscription accompagnée du règlement et de la photocopie du certificat médical de non contre indication à la pratique du tennis en compétition, dont la date de validité couvre la durée de ce championnat, sera prise en compte. INSCRIPTIONS : Elles doivent être adressées au : COMITE TENNIS HAUTE-LOIRE 10 rue Jules VALLES 43000 LE PUY en VELAY Accompagnées du certificat médical et du montant de l’inscription 17€ un tableau 26€ deux tableaux DATE LIMITE D’INSCRIPTION IMPERATIVE LE SAMEDI 29 NOVEMBRE 2014