DEMANDE DE PLACE EN CRÈCHE Inscription sur

DEMANDE DE PLACE EN CRÈCHE
Inscription sur liste d'attente
Direction :
Education et du Temps de l'enfant
Cadre réservé à l'administration
Service : Petite Enfance
Date et heure de réception en Mairie :
…………………….
Tél. : 01 34 33 46 24
N° de dossier :
……………………………….
Date de la demande :
Date souhaitée d'entrée en crèche* :
(*la demande sera valable 1 an à partir de cette date)
ENFANT
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance (ou date présumée d'accouchement)
FAMILLE DE L'ENFANT
Nom, prénom, date de naissance de la mère
Nom, prénom, date de naissance du père
Adresse(s) des parents
Téléphone domicile
Téléphones portables : mère
père
E-mail de la famille
N° allocataire CAF
Nombre d'enfants au foyer
Profession et employeur de la mère
Profession et employeur du père
liberté ● égalité ● fraternité
2015
Hôtel de ville ● 3, place de l'Hôtel de ville, BP 48000 Cergy, 95801 Cergy-Pontoise Cedex ● Tél. : 01 34 33 44 00 ● Fax : 01 30 30 46 88 ● www.ville-cergy.fr
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ACCUEIL SOUHAITÉ
Cochez les cases suivantes, plusieurs choix sont possibles.
Mode d'accueil :

Collectif

Familial (assistante maternelle de crèche familiale)
Temps d'accueil :
Pour un accueil régulier
Pour un accueil occasionnel

5 jours par semaine

2 jours par semaine

4 jours par semaine

1 jour par semaine

3 jours par semaine

Quelques heures par semaine
Etablissement d'accueil :
Cochez les cases suivantes, plusieurs choix sont possibles.
 Quartiers des Hauts de Cergy
 Crèche collective Les Merveilles (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche collective de la Lune Enchantée (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche du Bontemps (ouverte de 7h à 19h00)
 Crèche collective du Hazay (ouverte de 8 h à 18 h)
 Crèche familiale du Hazay (ouverte de 7 h à 19 h)
 Quartiers de l'Axe Majeur - Horloge
 Crèche collective des Petits Mouflets (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche collective du Chat Perché (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche collective des Roulants (ouverte de 8 h à 18 h)
 Crèche collective de la Courte Echelle du Haut Gency (ouverte de 7h30 à 18h30)
 Crèche familiale Arc en Ciel (ouverte de 7 h à 19 h)
 Quartiers du Grand Centre – Coteaux – Orée du Bois
 Crèche collective des Linandes (ouverte de 8 h à 18 h)
 Crèche collective de la Croix Petit (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche collective des 3 Fontaines (ouverte de 7 h à 19 h)
 Crèche collective des Touleuses (ouverte de 8 h à 18 h)
 Crèche familiale Arc en Ciel (ouverte de 7 h à 19 h)
Les informations demandées ci-dessus seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de votre
dossier administratif. Un droit d'accès et de rectification, institué par la loi du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés, peut être exercé auprès du service Petite enfance de la Ville de Cergy
(tél. 01 34 33 46 24).
Je (nous) certifie (certifions) sur l’honneur l’exactitude de l’ensemble des renseignements
donnés ci-dessus et m’engage (nous engageons) à informer immédiatement la ville de Cergy
de tout changement.
Fait à Cergy, le
Signature(s) de(s) parent(s)
liberté ● égalité ● fraternité
Hôtel de ville ● 3, place de l'Hôtel de ville, BP 48000 Cergy, 95801 Cergy-Pontoise Cedex ● Tél. : 01 34 33 44 00 ● Fax : 01 30 30 46 88 ● www.ville-cergy.fr
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