Maladie de Rosaï-Dorfman révélée par une insuffisance rénale: à

Maladie de Rosaï-Dorfman révélée par une
insuffisance rénale: à propos d’un cas
A. Laboudi1, N. Haouazine1, L. Benabdallah1, N. Arzouk1, N. Cherradi2, H. Rhou1,
L. Benamar1, F. Ezaitouni1, N. Ouzeddoun1, Z. Hamani2 et L. Balafrej1
1
Service de néphrologie-hémodialyse ; 2Service d’anatomo-pathologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Nous rapportons un cas de maladie de Rosaï-Dorfman révélée par une insuffisance rénale chez une patiente de 43 ans. La
présentation clinique était limitée à une lymphadénopathie des
territoires abdominaux profonds dans un tableau d’altération de
l’état général. Le diagnostic s’est basé sur l’étude histologique de
la biopsie ganglionnaire qui a montré une lymphohistiocytose
sinusale. Un traitement à base de prednisone et de cyclophosphamide a permis une disparition de l’insuffisance rénale.
A travers cette observation, nous rappelons les critères diagnostiques et le pronostic de cette maladie dont l’étiologie
demeure inconnue.
We report a case of Rosaï-Dorfman Disease revealed by renal
failure in a 43 years old patient. Clinical presentation included
abdominal lymphadenopathy and general status deterioration.
Diagnosis was established by histopathological examination of
the node which revealed sinusal lymphohistiocytosis. Treatment
combined prednisone and cyclophosphamide and was effective
with regression of renal failure.
We will review the diagnostis criteria and the prognosis of
this disorder of unknown etiology.
Mots clés : Histiocytose – Insuffisance rénale – Glomérulonéphrite extra-membraneuse.
Key words : Histiocytosis – Renal failure – Membranous glomerulonephritis.
■ Introduction
douleurs abdominales évoluant dans un contexte d’altération de
l’état général. L’examen clinique retrouve une patiente asthénique, sub-fébrile à 38°C, ayant une pression artérielle à 140/80
mmHg et un poids à 46 kg. L’abdomen est ballonné avec un
empâtement douloureux à la palpation de l’hypochondre droit
sans splénomégalie. Les aires ganglionnaires sont libres et il n’y a
pas d’œdèmes des membres inférieurs. La diurèse est conservée.
Le bilan biologique objective une insuffisance rénale à 200
µmol/l de créatininémie avec une azotémie à 11,32 mmol/l, une
protéinurie des 24 heures minime (0,9 g/24 heures) sans syndrome néphrotique, une anémie hypochrome microcytaire à 5,3
g/100 ml avec VGM à 78 microl et CCMH à 28%, des réticulocytes à 52 000 éléments/mm3, une thrombopénie à 95 000 plaquettes/mm3, des schizocytes négatifs, un coombs direct négatif,
une haptoglobine à 2,8g/l, une vitesse de sédimentation à 110
mm/1re heure, une CRP à 138 mg/l, un fer sérique à 6 µmol/l, une
transferrinémie à 1,6 g/l et une ferritinémie à 67ng/ml avec des
gammaglobulines à 30 g/l ayant un profil polyclonal. Le bilan
hépatique est normal notamment des LDH à 284 mUI/ml, un TP
à 100%, un TCA normal et des triglycérides à 1,3 mmol/l. Les
anticorps antinucléaires et les anticorps anti-ADN sont négatifs.
Les sérologies hépatitique B et C, VEB et VIH étaient négatives.
La biopsie ostéomédullaire, faite devant la bicytopénie, a révélé
une moelle osseuse érythroblastique avec de nombreux mégacaryocytes. L’échographie abdominale montre un foie et une rate
L’histiocytose avec lymphadénopathie massive ou maladie de
Rosaï-Dorfman est une pathologie bénigne d’étiologie inconnue.1,2 Elle se caractérise par :3
• la présence d’adénopathies volumineuses sur le plan clinique ;
• la présence de nombreux histiocytes dans les sinus lymphoïdes
dilatés. Ces histiocytes phagocytent des lymphocytes et autres
éléments figurés du sang ;
• l’évolution presque toujours spontanément favorable.
Nous nous proposons à travers une observation de maladie
de Rosaï-Dorfman révélée par une insuffisance rénale de revoir
cette maladie sur les plans diagnostique et pronostique en insistant sur l’atteinte rénale.
■ Observation
Mlle H. M., âgée de 43 ans a été hospitalisée dans le Service de
néphrologie du CHU de Rabat pour une insuffisance rénale. Elle
n’a pas d’antécédents. Le début de sa maladie remontait à quinze
jours auparavant par une fièvre chiffrée à 38°C-39°C avec des
Néphrologie Vol. 22 n° 2 2001, pp.53-56
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articles originaux
Résumé • Summary
normaux, des reins de taille normale hétérogènes et mal différenciés sans dilatation des cavités excrétrices mais surtout la présence d’adénopathies au niveau du hile hépatique, de la loge
pancréatique et autour des gros vaisseaux. La tomodensitométrie abdominale a confirmé l’existence d’adénopathies intra- et
rétropéritonéales siégeant autour des vaisseaux et l’aspect hétérogène des reins qui sont le siège d’un processus mal limité infiltrant surtout les sinus rénaux. La tomodensitométrie cervicomédiastinale à la recherche d’autres adénopathies s’est révélée
normale. L’insuffisance rénale a incité à faire la ponction-biopsie
rénale. Cette biopsie rénale a objectivé une glomérulonéphrite
extramembraneuse stade III associée à une néphrite tubulo-interstitielle. Il n’y avait pas d’infiltration par des histiocytes. La
patiente a été perdue de vue pendant sept mois et elle fût réadmise dans un tableau d’altération de l’état général avec pâleur
cutanéo-muqueuse. L’examen découvre une hépatomégalie et le
bilan biologique objective une anémie hypochrome microcytaire
à 3,8 g/100ml, une thrombopénie à 75 000 plaquettes/mm3, une
créatinémie à 257 µmol/l et une protéinurie à 1,10 g/24 h pour
une diurèse d’un litre. L’échographie abdominale a confirmé
l’apparition de l’hépatomégalie aux dépens du lobe gauche du
foie et la persistance des adénopathies profondes.
La patiente a bénéficié d’une laparotomie à visée diagnostique avec étude histologique des ganglions qui a conclu à une
maladie de Rosaï-Dorfman devant des sinus dilatés avec présence
d’histiocytes à cytoplasme abondant, éosinophile parfois spumeux (fig. 1) ; la corticale du ganglion est atrophique avec une
fibrose capsulaire. La caractéristique de ces cellules est la présence fréquente d’une phagocytose de lymphocytes et d’hématies (fig. 2). L’immunomarquage a montré que ces histiocytes
sont protéine S-100 positif (fig. 3) et CD1a négatif. Du fait de l’altération de l’état général, l’importance du syndrome inflammatoire et la progression de l’insuffisance rénale, une corticothérapie a été instaurée en bolus de 1g/j de méthylprednisolone
pendant trois jours, relayée par de la prednisone à la dose de 30
mg/j pendant trois semaines. Devant la non-amélioration clinique
et biologique, la patiente a reçu trois bolus de cyclophosphamide
d’1 g/j à un mois d’intervalle avec diminution progressive de la
corticothérapie orale. Après un an du début du traitement, la
corticothérapie a été maintenue à 5 mg/j de prednisone.
L’évolution a été marquée par l’apparition d’une hypertension artérielle induite par la corticothérapie (équilibrée par bêtabloquants), la disparition des adénopathies profondes et des
Fig. 2: Histiocytes phagocytant des éléments figurés du sang.
Microphotographie – HE x G40.
Fig. 3: Immunomarquage positif pour la PS100.
Microphotographie – HE GX20.
infiltrats rénaux à l’échographie et à la tomodensitométrie abdominales, la correction de l’anémie et de la thrombopénie et surtout la normalisation de la fonction rénale (fig. 4) ; la clairance de
la créatinine à un an a été de 86 ml/min.
(µmol/l)
400
5
(g/24h)
4,5
350
articles originaux
4
300
3,5
250
3
200
2,5
2
150
1,5
100
1
50
0,5
0
0
0
Fig. 1: Sinus élargis, infiltrés de lymphocytes, de plasmocytes et
d’histiocytes.
Microphotographie – HE x G20.
54
28
31
35
créatinémie
39
43
63
(sem)
110
proteinurie/24h
Fig. 4: Evolution de la créatininémie et de la proteinurie en fonction
du temps.
Néphrologie
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La maladie de Rosaï-Dorfman est une histiocytose bénigne et
rare : moins de 500 cas décrits jusqu’en 1996.4 Appartenant aux
histiocytoses non langerhansiennes, elle a été décrite pour la
première fois par Destombes (1965),5 puis définie en tant qu’entité anatomo-clinique par Rosaï et Dorfman (1969-1972).6,7
Cette affection touche tous les âges avec un pic de fréquence
à 20 ans3,8,9 et une prédilection pour le sexe masculin (sexe ratio =
1,4/1) et la race noire.3,8 La maladie peut être isolée ou s’associer
à d’autres affections.3,10 La clinique est dominée essentiellement
par la présence d’une lymphadénopathie électivement cervicale
et bilatérale. L’atteinte ganglionnaire peut être unie ou multifocale et peut intéresser les sites ganglionnaires superficiels et profonds. Exceptionnellement, la présence d’adénopathies abdominales contraste avec le petit nombre d’adénopathies superficielles
et l’absence de localisation cervicale ;3 comme c’est le cas pour
notre malade. L’étude de 1990 8 regroupant tous les cas décrits de
maladie de Rosaï-Dorfman a montré que les adénopathies étaient
cervicales dans 87,3% des cas. Les territoires ganglionnaires profonds abdomino-pelviens et médiastinaux sont souvent atteints.10
L’atteinte extra-ganglionnaire s’associe à l’atteinte ganglionnaire
dans 43% des cas,2,9,10 mais elle peut être exceptionnellement
isolée.2,9,11 Ganglionnaire ou extra-ganglionnaire, la maladie s’accompagne souvent d’une fièvre intermittente, rarement d’une
altération de l’état général et exceptionnellement d’une discrète
hépatosplénomégalie.3,4 L’altération de l’état général observée
chez notre malade était essentiellement due à l’anémie.
La biologie est dominée par une vitesse de sédimentation
accélérée, une anémie hypochrome microcytaire et une hypergammaglobulinémie polyclonale. La thrombopénie est inhabituelle.3,4,8 Tous ces éléments étaient présents chez notre malade.
Des perturbations immunologiques ont été également rapportées (facteurs rhumatoïdes et anticorps antinucléaires positifs).3,4,8 La biopsie ostéo-médullaire peut objectiver exceptionnellement un infiltrat histiocytaire,3 absent dans notre cas.
La radiologie (échographie et tomodensitométrie) permet de
rechercher les adénopathies profondes et d’éventuelles localisations extra-ganglionnaires.
L’atteinte rénale est rare5,8,12 et ne représente que 3,3% des
cas selon le registre de 1990 (14 cas/423).8 Il s’agissait soit d’une
glomérulonéphrite rapidement progressive (2 cas), soit d’une
glomérulonéphrite post-streptococcique (2 cas), soit d’une infiltration rénale le plus souvent bilatérale (10 cas).8 Cette dernière
peut se traduire par de gros reins.12,13 Cette atteinte rénale peut
être asymptomatique ou découverte à l’occasion de signes de
compression, de fièvre ou d’insuffisance rénale.8,11,12 C’est le cas
de notre patiente chez laquelle l’insuffisance rénale a été le signe
révélateur de la maladie.
L’examen histologique apporte le diagnostic de certitude de
la maladie de Rosaï-Dorfman. En effet, au niveau ganglionnaire,
la microscopie optique montre une dilatation des sinus caractérisée par la présence d’histiocytes volumineux parfois multinucléés
à cytoplasme abondant et acidophile parfois vacuolé ou spumeux renfermant des lymphocytes, des plasmocytes, des polynucléaires ou des hématies (empéripolésis). La microscopie électronique confirme l’absence de granules de Birbeck (contrairement
au syndrome d’activation macrophagique). Au niveau extra-ganglionnaire, la fibrose est plus abondante et les histiocytes lymphophagocytaires sont difficiles à identifier.1,3,10,11,13,14,15
Néphrologie Vol. 22 n° 2 2001
Le diagnostic différentiel de la maladie de Rosaï-Dorfman se
pose avec les autres affections pouvant s’accompagner d’histiocytes cytophagiques, en particulier le syndrome d’activation
macrophagique, la lymphohistiocytose familiale et l’histiocytose
maligne.3 En cas d’infiltration rénale, le diagnostic différentiel se
pose essentiellement avec les lymphomes qu’ils soient hodgkiniens ou non hodgkiniens, la pyélonéphrite xanthogranulomateuse et l’angiomyolipome.11,12 D’où l’intérêt de l’immunomarquage qui objective en cas de maladie de Rosaï-Dorfman des
histiocytes protéïne S-100 positive et CD1a négative. D’autres
marqueurs peuvent être exprimés mais ne sont pas spécifiques.3,8,11,13,14,16
Chez notre patiente le diagnostic a été basé sur la biopsie ganglionnaire alors que la biopsie rénale a montré une glomérulonéphrite extramembraneuse malgré l’aspect d’infiltration rénale
bilatérale à la TDM abdominale.
L’étiopathogénie de la maladie de Rosaï-Dorfman reste
inconnue. Plusieurs théories ont été avancées :
• Infectieuse virale impliquant essentiellement l’Epstein Barr
Virus (EBV).4,8 L’Human Herpes Virus-6 a été également incriminé.17
• Immunologique attestée par l’existence de perturbations
humorales quasi-constantes et d’une diminution de l’immunité
cellulaire.2,3,4
• L’association des deux sous forme d’une réponse immunologique exagérée à un agent infectieux.3,17
L’évolution est généralement spontanément favorable dans
un délai de quelques mois à quelques années.3,4 Elle peut se faire
vers la guérison complète (23% des cas),3 mais elle est le plus
souvent marquée par des phases de rémission entrecoupées de
poussées d’extension ganglionnaire ou extra-ganglionnaire.4 Des
rechutes ont été décrites.2,4,18 Dans des cas rares, la maladie peut
progresser ou s’associer à un lymphome.8
Certains facteurs sont considérés de mauvais pronostic,2,8,11
ce sont :
• L’atteinte ganglionnaire diffuse.
• L’atteinte extra-ganglionnaire multiple en particulier du foie,
des reins, du système nerveux central et des voies respiratoires.
• La présence de perturbations immunologiques : des anticorps
anti-nucléaires positifs, des facteurs rhumatoïdes positifs, des
cellules LE positives.
• L’organe atteint, en particulier le rein.
L’atteinte de l’appareil urinaire qui peut se présenter sous la
forme d’une masse testiculaire, d’un nodule épididymaire, d’une
masse rénale, d’une infiltration rénale ou surrénalienne, a un
mauvais pronostic car 40% des malades décèdent et 60% ont
une maladie persistante.11
Le traitement de la maladie de Rosaï-Dorfman n’est pas codifié.2,3,19 Il n’est pas nécessaire dans la majorité des cas du fait de
la tendance spontanée à la régression. Il est le plus souvent
réservé aux formes avec adénopathies compressives et aux
formes avec localisation extra-ganglionnaire menaçante ou avec
une altération marquée de l’état général.
Le traitement le plus utilisé est la chimiothérapie faisant
appel aux corticoïdes seuls ou associés à un agent cytotoxique.
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articles originaux
■ Discussion
Les meilleurs résultats sont obtenus avec la combinaison d’un
corticoïde, d’un agent alkylant (cyclophosphamide ou chlorambucil) et d’un vinca-alcaloïde (vincristine ou vinblastine).9,19 Ce
traitement permet d’obtenir une réponse complète ou partielle
dans 50% des cas.9 Chez notre malade, l’association prednisone-cyclophosphamide a permis une récupération totale de la
fonction rénale sans rechute après un recul d’une année.
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jeune observées aux Antilles et au Mali (4 observations). Bull Soc Path Ex
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■ Conclusion
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L’atteinte rénale est rare et de mauvais pronostic au cours de
la maladie de Rosaï-Dorfman. La combinaison d’arguments cliniques et histologiques permet de poser un diagnostic précoce.
Une connaissance étiopathogénique plus approfondie serait
garante d’une prise en charge adaptée.
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Dr Asmaa Laboudi
12 C 15, Rue Alloysia
Hay Riad, Rabat
Maroc
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