IVS V8-04 - Eurosurveillance

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IVS V8-04 - Eurosurveillance
Vol. 8 N°4
AVRIL / APRIL 2003
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION
OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR
DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
RAPPORT D’INVESTIGATION
OUTBREAK REPORT
Enquête épidémique d’infections à E. coli O157
associées à un voyage en France d’un groupe
scolaire du Somerset, Angleterre
Investigation of an outbreak of E. coli O157
infections associated with a trip to France of
schoolchildren from Somerset, England
E. Duffell1, E. Espié2, T. Nichols3, G.K. Adak4, H. De Valk2, K. Anderson5, J.M. Stuart1
E. Duffell1, E. Espié2, T. Nichols3, G.K. Adak4, H. De Valk2, K. Anderson5, J.M. Stuart1
1
Centre de surveillance des maladies transmissibles (Sud-Ouest), Laboratoire de santé publique, Gloucestershire Royal
Hospital, Gloucester, Angleterre, Royaume-Uni
Institut de Veille Sanitaire, Saint Maurice, France
3
Unité des statistiques du Laboratoire de santé publique, Londres, Angleterre, Royaume-Uni
4
Laboratoire de santé publique, Centre de surveillance des maladies transmissibles (PHLS-CDSC), Londres, Angleterre,
Royaume-Uni
5
Service de protection sanitaire de Somerset, Somerset, Angleterre, Royaume-Uni
1
2
2
Une étude de cohorte rétrospective a été menée après
que 2 cas confirmés et 8 cas probables d’infections à E. coli
O157 vérocytotoxiques aient été dépistés dans un groupe
scolaire du Somerset de retour d’un voyage en France. La
souche identifiée dans les 2 cas confirmés était de type 2,
lysotype 34. En dépit de sa faible puissance statistique liée
au petit nombre de cas, l’étude a révélé que le véhicule d’infection le plus probable était une salade de concombre
(RR brut = 4,3, IC95% [0,6-29], OR ajusté = 107, IC95% indéterminé, p = 0,08). Les concombres provenaient de Belgique,
mais il n’a pas été possible de retrouver leur source. La
nature internationale de cette flambée souligne l’importance
d’une collaboration étroite entre les organisations dans la
gestion des épidémies, des normes internationales pour assurer la sécurité alimentaire, et d'un système commun de
typage des souches VTEC en Europe.
A retrospective cohort study was conducted after 2
confirmed and 8 probable cases of VTEC 0157 occurred in a schoolgroup from Somerset following a trip to
France. The strain of the 2 confirmed cases was verocytotoxin type 2, phage type 34. Despite its low statistical power due to small numbers, this study suggested
the most likely vehicle of infection was cucumber salad
(crude RR=4.3, 95%CI [0.6-29], adjusted OR=107, 95%CI
indeterminate, p=0.08). The cucumbers were purchased from Belgium but it was not possible to trace them
back to source. The international nature of this outbreak
emphasises the importance of close collaboration between organisations in the management of outbreaks, of
ensuring international standards in food safety, and of
agreeing a common standard in VTEC typing across
Europe.
Introduction
Introduction
u cours des vingt dernières années, le sérotype d’Esche-
A richia coli O157 vérocytotoxique (VTEC O157) a émergé pour
devenir une cause importante de maladies gastro-intestinales ➤
S
O
M
M
A
I
R
Communicable Diseases Surveillance Centre (South West), Public Health Laboratory, Gloucestershire Royal
Hospital, Gloucester, England, United Kingdom
Institut de veille sanitaire [Public Health Centre], Saint Maurice, France
3
Public Health Laboratory Service Statistics Unit, London, England, United Kingdom
4
Public Health Laboratory Service, Communicable Diseases Surveillance Centre, London, England, United
Kingdom
5
Somerset Health Protection Unit, Somerset, England, United Kingdom
ver the past twenty years vero-cytotoxin producing Esche-
Orichia coli O157 (VTEC O157) has emerged to become
an important cause of severe gastrointestinal illness (1). ➤
E
Rapports d’investigation • Enquête épidémique d’infections à E. coli O157
associées à un voyage en France d’un groupe
scolaire du Somerset, Angleterre
C
Outbreak reports
O
N
T
E
N
T
S
• Investigation of an outbreak of E. coli O157
infections associated with a trip to France of
schoolchildren from Somerset, England
• L’investigation d’une épidémie inexpliquée
• An investigation of an outbreak of an unexplai-
de troubles cutanés dans une clinique pénitentiaire, Pays-Bas 2002
ned skin disorder in a prison clinic,
the Netherlands 2002
Rapport de surveillance
• Le paludisme en Autriche, 1990-2000
Surveillance report
• Malaria in Austria 1990 – 2000
Contacts
• Dans les bulletins nationaux
Contacts
• In the national bulletins
“Ni la Commission européenne, ni aucune personne agissant en son nom n’est responsable
de l’usage qui pourrait être fait des informations ci-après.”
“Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the
use which might be made of the following information”
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 81
➤ sévères (1). Une infection à VTEC O157 peut se manifester cliniquement par une diarrhée modérée, une colite hémorragique, un
syndrome hémolytique urémique, voire un purpura thrombocytopénique thrombotique qui peut être fatal en particulier chez les personnes âgées (2). Des épidémies ont été rapportées dans des pays
aussi éloignés les uns des autres que le Royaume-Uni, l’Afrique du
Sud, le Japon, et les Etats-Unis (2,3).
En Angleterre et au Pays de Galles, les données de surveillance
montrent que la transmission par les aliments compte pour 63%
des cas d’infection contractés localement (4). Les autres principaux
modes de transmission incluent le contact de personne à personne,
le contact avec le bétail ou la proximité d’un élevage de bovins,
ovins ou caprins (5,6). Il a été estimé que 12% des cas ont été
acquis à l’étranger (4). Près de 90% des cas au Royaume-Uni sont
sporadiques (5). Les épidémies touchant des voyageurs internationaux y sont rarement identifiées et leurs investigations relèvent
généralement d’autres administrations que les agences du RoyaumeUni. Cependant, en 1997, une équipe internationale incluant la Finlande, l’Espagne, la Suède, le Danemark et le Royaume-Uni a enquêté
sur une épidémie d’infections chez des touristes ayant séjourné
dans les Iles Canaries. L’infection a été associée à la consommation d’eau issue d’un système d’approvisionnement privé (7).
Cet article décrit l’investigation d’une flambée d’infection à VTEC
O157 dans un groupe scolaire anglais du Somerset, Angleterre, lors
d’un voyage en France en mai 2002. L’enquête a débuté lorsqu’un
cas a été identifié chez un élève de 15 ans, peu de temps après son
retour d’un voyage scolaire avec 29 autres lycéens et trois enseignants. Tous avaient été dans un centre d’études de la langue française à Merlimont, du 3 au 7 mai 2002. Depuis son retour, cet élève
s'était senti malade et avait présenté diarrhée, fièvre, céphalées et
crampes abdominales le 10 mai. L’analyse d’un échantillon de selles
a révélé la présence d’une souche VTEC O157 le 16 mai.
Matériels et méthodes
➤ The clinical spectrum of VTEC O157 infection includes mild
diarrhoea, haemorrhagic colitis, haemolytic uraemic syndrome
and thrombotic thrombocytopaenic purpura, a condition that
can be fatal especially in the elderly (2). Outbreaks have been
documented from countries as widely dispersed as the United
Kingdom (UK), South Africa, Japan, and the United States (2,3).
In England and Wales surveillance data indicate that
foodborne transmission accounts for 63% of indigenously
acquired VTEC O157 cases (4). Other important modes of
transmission include person-to-person spread, contact with
livestock and environments where cattle, sheep and goats are
farmed (5,6). It has been estimated that 12% of cases acquire
infection abroad (4). Around 90% of infection in the UK is sporadic (5). Outbreaks affecting international travellers are rarely
identified and investigations usually fall outside the remit of UK
agencies. However, in 1997 an international team from
Denmark, Finland, Spain, Sweden, and the UK investigated an
outbreak of infection among tourists visiting the Canary Islands.
The infection was found to be associated with the consumption of water from a private supply (7).
This paper describes the investigation of an outbreak of
VTEC O157 infection associated with a trip to France in May
2002 of pupils from Somerset, England. The investigations
started when a 15 year old school boy was diagnosed with
VTEC O157 infection shortly after returning from a school trip
with 29 other pupils and three staff. All went to a French language study centre in Merlimont between 3 and 7 May 2002.
He had felt generally unwell since returning home from France
and had developed diarrhoea, fever, headaches and stomach
cramps on 10 May. A stool sample analysis revealed a VTEC
O157 infection on 16 May.
Methods and materials
Une étude rétrospective de cohorte a été conduite. La cohorte
incluait tous les élèves ou personnes ayant participé au voyage scolaire en France. Les cas étaient définis comme : confirmés, s’ils
présentaient un des symptômes avec isolement d’une souche de
VTEC O157 dans les selles, probables, en présence de diarrhée
sans confirmation biologique, et possibles, en présence d’autres
symptômes sans confirmation biologique.
A retrospective cohort study was undertaken. The cohort
was defined as staff or pupils who participated in the school
trip to France. Cases were defined as confirmed if they had
any symptoms and had VTEC O157 isolated from their faeces,
as probable if they had diarrhoea but no laboratory confirmation of VTEC O157, and as possible if they had other symptoms without laboratory confirmation.
Il a été demandé aux membres de cette cohorte de répondre au
questionnaire complet standard utilisé dans les cas d’infections à
VTEC O157. Ce document couvrait une gamme d’expositions potentielles durant les sept jours précédant l’apparition des symptômes
chez le cas index, et comportait des questions sur les aliments
consommés et les endroits récemment visités, comme les fermes
ou les lieux de restauration. Des échantillons de selles ont été collectés de tous les enseignants et élèves ayant participé au voyage
scolaire, et pour les cas confirmés, des membres de leur famille.
Members of this cohort were asked to complete a standard
VTEC O157 ‘trawling’ questionnaire. This questionnaire covered a range of potential exposures over the seven days prior
to the onset of symptoms in the index case, and included questions on foods eaten and places recently visited such as farms
or food venues. Faecal samples were also requested from all
staff and pupils on the school trip, as well as family members
of the confirmed cases.
Après avoir étudié la courbe épidémique, un questionnaire détaillé
a été rédigé spécifiquement sur les aliments consommés au cours
des deux premiers jours du séjour en France, à partir des menus
fournis par le centre de formation à Merlimont. Il couvrait également des données démographiques et des informations sur la survenue de maladies gastro-intestinales au cours du dernier mois. Ce
questionnaire a été distribué à tous les participants au voyage scolaire. En France, le personnel du centre et tous les autres groupes
qui l’ont fréquenté au moment du séjour des élèves de Somerset
ont été contactés par l’Institut de veille sanitaire à Paris, pour identifier tout autre cas de gastro-entérite.
82
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
After examining the epidemic curve, a detailed questionnaire was developed specific to the food eaten during the first
two days of the stay in France, using menus provided by the
study centre in Merlimont. The questionnaire also covered
basic demographic details as well as information on gastrointestinal illness within the last month. This questionnaire
was distributed to all participants to the school trip. In France,
personnel from the centre and all the other groups that had
visited the centre around the time of the visit of the children
from Somerset were contacted by the Institut de Veille Sanitaire (National public health surveillance centre) in Paris to identify any other cases of gastro enteritis.
Data from the questionnaires were entered onto an Epi Info
Les réponses aux questionnaires ont été saisies dans une base
(version 6.04b) database and analysed initially using single
de données EpiInfo (version 6.04b) et analysées d’abord par rapvariable analysis. Logistic regression analysis of the data was
port à une seule variable. Ensuite, une analyse de régression logissubsequently undertaken using Stata (version 6.0) statistical
tique a été menée en utilisant le logiciel de statistique Stata
software. Variables from
(version 6.0). Des
the single variable anavariables de l’analyse
Tableau 1 / Table 1
lysis were selected for
univariée ont été sélecSymptômes rapportés par les élèves / Symptoms reported by pupils (n=28)
inclusion in the multitionnées pour être
Symptômes / Symptoms
n
(%)
variable analysis modelincluses dans le modèle
diarrhée / diarrhoea
9
32
ling if the relative risk
d’analyse multivariée, si
céphalées / headache
18
64
(RR) for the variable was
le risque relatif (RR)
nausées / nausea
14
50
douleurs abdominales / abdominal pain
18
64
greater than 3, if 9 or
pour cette variable était
vomissements / vomiting
3
11
more were ill in the
supérieur à 3 ; si plus
fièvre / fever
9
32
exposed or if none were
de 9 cas étaient
Tous autres symptômes / any symptom
21
75
ill in those not exposed.
malades parmi les perVariables were excluded from the logistic regression model if
sonnes exposées ; si aucun n’était malade parmi les cas non expothey were apparently protective or if they made no difference
sés. Les variables étaient exclues du modèle de régression logistique
to the other associations (OR=1).
si elles avaient apparemment un effet protecteur ou si elles n’intervenaient pas dans les autres associations (OR = 1).
Results
Résultats
Le questionnaire standard sur les VTEC O157 a été rempli par
les 30 élèves qui ont participé au voyage. Parmi eux, 18 (60%)
étaient de sexe masculin et tous avaient entre 14 et 15 ans. Trois
accompagnants ont également répondu au questionnaire. L’analyse simple de ce questionnaire a montré que l’exposition à un aliment contaminé était la source la plus probable de l’infection.
The standard VTEC O157 questionnaire was completed by
all 30 pupils who attended the trip. Of these pupils 18 (60%)
were male and all were all aged between 14 and 15 years.
Three staff members who attended the trip also completed
this questionnaire. Simple analysis of this questionnaire indicated that exposure to a contaminated food was the most
likely source of infection.
Nb de cas / Nr of cases
Les questionnaires spécifiques aux aliments ont été distribués à
Twenty eight of the 30 food specific questionnaires distril’école aux 30 élèves et 28 ont été complétés le 24 mai, 20 jours
buted to pupils at school were completed on 24 May, 20 days
après leur retour du voyage en France. Les trois enseignants qui
after the pupils had returned from their trip to France. The
avaient également participé au voyage n’étaient pas disponibles
three teachers who had also attended the trip were unavaipour répondre au questionnaire. L’un d’eux, qui avait déclaré avoir
lable to complete the questionnaire. One of these teachers,
de la diarrhée, sans
who reported having
confirmation biologique
diarrhoea but had no
Figure 1
d’une infection à VTEC
laboratory confirmation
Courbe épidémique de tous les cas (n = 21)*
O157, n’était pas dispoof VTEC 0157 infection,
nible pour répondre au
Epidemic curve of illness among all cases (n = 21)*
was unavailable to comquestionnaire et n’a finaplete a questionnaire and
Séjour en France / Trip to France
5
lement pas été inclus
was not included in the
Début de diarrhée /
dans l’analyse finale.
final analysis.
Onset
diarrhoea
4
Début des symptômes /
Sur les 30 élèves, 21
Of the 30 pupils, 21
Onset symptoms
3
(75%) ont rapporté qu’ils
(75%) reported that they
ont été malades pendant
had been unwell during
2
ou après le séjour en
the trip to France
France, parmi lesquels
or afterwards, among
1
neuf ont mentionné une
whom nine reported
diarrhée (tableau 1).
having had diarrhoea
0
3rd May
4th May
5th May
6th May
7th May
8th May
9th May
10th May
Aucune diarrhée san(table 1). None reported
Date d'apparition des symptômes / Date of onset
glante n’a été décrite. En
any bloody diarrhoea. As
raison de leur état, les
a result of their illness,
*Deux des élèves qui ont déclaré avoir eu une diarrhée ne se rappelaient que de la date du
début des symptômes généraux.
neuf lycéens qui ont
the nine pupils who had
*Two of the children who had reported diarrhoea were only able to remember the onset of
déclaré avoir eu de la
reported diarrhoea had
their general symptoms.
diarrhée ont consulté
attended their local geneleur médecin généraral practitioner. None of
liste. Aucun des répondants n’a été à l’hôpital. Selon les déclarathe respondents attended hospital. The reported onset date of
tions, les symptômes ont débuté pour la majorité des cas entre
symptoms peaked between the 5 and 6 May (figure 1).
le 5 et le 6 mai (figure 1).
In France, no cases of acute gastro-enteritis were identified
En France, aucun cas de gastro-entérite aiguë n’a été identifié
parmi le personnel du centre de formation, ni dans les trois groupes
scolaires qui ont séjourné au centre avant et après la visite des
élèves de Somerset. Il n’y avait aucun autre groupe au centre au
même moment. ➤
among the personnel from the study centre or among the three
schoolgroups who had stayed at the centre immediately before
and after the visit from the Somerset group. No other groups
had been staying at the centre at the same time as the Somerset group. ➤
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 83
Tableau 2 / Table 2
Taux d'attaque spécifiques aux aliments† (n= 28) / Food specific attack rate† (n= 28)
Aliments
Ont consommé
N'ont pas consommé
Mesure de l'association
cas
taux d’attaque (%)
total
cas
taux d’attaque (%)
RR
IC 95%
p value
Food
Ate food
Did not eat food
Measure of association
Total
No. ill
Attack rate (%)
Total No. ill
Attack rate (%)
Risk
95% CI
p value
Aliments achetés durant le voyage vers la France / Food bought on trip out to France
Tout type** / Any type of food bought**
11
6
55
16
4
25
2.2
0.8-6.0
0.22
Dîner du 03/05/2002 au centre / Dinner on 03/05/2002 at study centre
Salade de concombre / Cucumber salad
19
9
47
9
1
11
4.3
0.6 – 29
0.10
Œufs durs / Hardboiled egg
12
5
42
16
5
31
1.3
0.5 – 3.6
0.70
Escalope de dinde** / Turkey Escalope**
26
9
35
1
0
0
1.1*
0.2 – 5.7*
1.00
Pommes de terre** / Potato dish**
20
8
40
6
2
33
1.2
0.3 – 4.2
1.00
Salami** / Salami**
12
3
25
12
5
42
0.6
0.2– 2.0
0.67
Epinards / Spinach
13
7
54
15
3
20
2.7
0.9 – 8.3
0.11
Menu végétarien 1** / Vegetarian option 1** 1
0
0
20
7
35
0.9*
0.2 – 5.0*
1.00
Glace** / Ice cream**
18
5
28
8
3
28
0.7
0.2 – 2.4
0.67
Fromage / Cheese
16
6
38
12
4
33
1.1
0.4 – 3.1
1.00
Déjeuner du 04/05/2002 au centre / Lunch on 04/05/2002 at study centre
Salade mixte / Mixed salad
18
8
44
10
2
20
2.2
0.6 – 8.5
0.25
Lasagne / Lasagna
24
9
38
4
1
25
1.5
0.3 – 8.8
1.00
Menu végétarien 2** / Vegetarian option 2** 1
0
0
24
8
33
1.0*
0.2 – 5.2*
1.00
Fruit** / Fruit**
13
7
54
13
2
15
3.5
0.9 – 14
0.10
Dîner du 04/05/2002 au centre / Dinner on 04/05/2002 at study centre
Entrée avec hot-dog ** / Hot dog pastry**
21
8
38
3
0
0
2.0*
0.3 – 12.1*
0.53
Rouleaux de dinde / Turkey roll
26
9
35
2
1
50
0.7
0.2 – 3.1
1.00
Carottes / Carrots
17
9
53
11
1
9
5.8
0.9 – 40
0.04
Pommes de terre / Potatoes
26
10
38
2
0
0
1.6*
0.3 – 9.1*
0.52
Fromage / Cheese
10
3
30
18
7
39
0.8
0.3 – 2.3
0.70
Menu végétarien 3** / Vegetarian option 3** 1
0
0
21
8
38
0.9*
0.2 – 4.6*
1.00
Biscuit fourré** / Custard cream**
23
7
30
3
1
33
0.9
0.2 – 5.1
1.00
Autres aliments consommés en dehors du centre du 3 au 5 mai 2002 / Other food consumed outside the centre between 03/05/2002 and 05/05/2002
Autre** / Other food**
14
6
43
12
4
33
1.3
0.5 – 3.5
0.70
Hot dog du parc** / Hot dog from theme park** 6
3
50
20
7
35
1.4
0.5 – 3.9
0.64
Gaufre achetée au parc** /
Waffle from theme park**
5
2
40
21
8
38
1.1
0.3 – 3.5
1.00
total
† en considérant tous les cas confirmés et probables comme « malades » / Considering all confirmed and probable cases as ‘ill’
* calculés en ajoutant 1,0 à chacune des 4 cellules / Calculated by adding 1.0 to each of the 4 cells
** pour certains aliments, les élèves qui ne se souvenaient avoir consommé cet aliment ont été exclus de l'analyse / For some of the food items pupils were unable to
remember whether or not they had eaten the food item and were not included in the analyses
➤ Le Service des entéropathogènes (Laboratory of enteric pathogens, LEP) du Laboratoire de santé publique (PHLS) à Londres a
entrepris le typage de la souche isolée du cas index, qui s’est avérée être une souche vérocytotoxique de type 2 et de lysotype 34.
Les échantillons de selles collectés chez les autres élèves et des
enseignants ont permis d’isoler une autre souche de VTEC O157,
dont le typage a révélé qu’elle était identique à celle du cas index.
Ce second cas était un élève de 15 ans qui avait commencé à se
sentir malade durant le voyage à cause de céphalées et de nausées, mais qui n’avait pas présenté de diarrhée par la suite.
L’analyse univariée considérant comme malades tous les cas
confirmés et probables (n = 10) a montré que les rapports des
risques étaient supérieurs à 3.0 pour la salade de concombre, les
fruits et les carottes (tableau 2). De plus, les odds ratios pour l’escalope de dinde, les préparations avec des hot-dog et les pommes
de terre n’ont pu être directement calculés car aucun de ceux qui
en ont mangé ne sont tombés malades. Bien que les odds ratios
ne soient pas élevés, 9 des 10 cas ont mangé de la lasagne et des
rouleaux de dinde.
Ces huit aliments ont tous été inclus dans le modèle de régression logistique multivarié et les variables ont été exclues selon les
critères définis. L’élimination séquentielle des aliments étudiés un
par un a finalement conduit à un modèle final incluant le concombre,
les fruits, les carottes et les préparations avec des saucisses
(tableau 3). Les odds ratios les plus élevés ont été observés pour
le concombre et les entrées avec les saucisses. Il n’a pas été possible d’inclure 3 des cas : 2 d’entre eux auraient pu ou non avoir
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EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
➤ Further typing of the stool specimen from the index case
was undertaken by the Laboratory of Enteric Pathogens (LEP)
at the Public Health Laboratory Service (PHLS) in London. This
indicated that the strain was Verocytoxin type 2, phage type 34.
Stool samples collected from the other pupils and staff who
attended the trip to France identified a second confirmed case
of VTEC O157, which was subsequently typed and found to
be the same strain as the index case. This second case was
a 15-year old schoolboy who had started to feel unwell with
headache and nausea whilst on the trip, but had not subsequently developed any diarrhoea.
Single variable analysis defining confirmed and probable
cases as ill (n=10) showed that the risk ratios were greater
than 3.0 for cucumber salad, fruit and carrots (table 2). In addition, the risk ratios could not be directly calculated for the turkey escalope, hot-dog pastry and potatoes, since none were
ill in those known not to have eaten the food. Although the risk
ratios were not high, nine out of ten cases ate lasagna and
turkey roll.
These eight food items were all included in a multi-variable
logistic regression model and the variables were excluded
according to the defined criteria. Consecutively choosing to
exclude one food item at a time on this basis led to a final
model which included cucumber, fruit, carrots, and hot-dog
pastry (table 3). The highest odds ratios were found for cucumber and hot-dog pastry. This model included seven ill children,
all seven of whom ate cucumber and hot-dog pastry. It was
consommé les préparations avec hot-dog, et le dernier aurait pu
ou non avoir pris des fruits.
En excluant les cas probables de l’analyse, les résultats restaient
similaires, avec un modèle final incluant les quatre mêmes aliments.
Le concombre et les préparations avec des hot-dog étaient également associés à des odds ratios élevés, bien qu’aucune des valeurs
de p n’étaient significatives à 5%.
not possible to include three of the cases: two of whom may
or may not have eaten hot-dog pastry, and one may or may
not have eaten fruit.
If possible cases were excluded from analyses, results were
similar, with the final model including the same four food items.
The cucumber and hot dog pastry were again found to have
high odds ratios, although neither of the p values for these
two food items were significant at the 5% level.
Grâce aux collaborations étroites entre le CDSC du Sud-Ouest
de l’Angleterre et l’Institut de veille sanitaire à Paris, les résultats
Through close collaboration between the Communicable
de ces analyses statistiques ont abouti à des investigations
Disease Surveillance Centre in South West England and the
locales en France sur ces
Institut de Veille Sanitaire
deux aliments identifiés
in Paris, the results of
Tableau 3 / Table 3
comme sources posthese statistical analyses
Analyse multivariée / Multi-variable analysis (n = 22)
sibles de l’infection.
led to local investigations
La provenance des
in France on the two food
Aliments inclus dans le modèle final
OR ajustés (IC 95 %)
p-value
Food item included in final model
Adjusted OR (95% CI)
concombres de la salade
items identified as posconcombre / cucumber
10 7 (indéterminé / indeterminate)
0.08
servie au centre de forsible sources of infection.
fruit
2.8 (0.2 – 44.2)
0.46
mation le 3 mai 2002 a
The cucumbers in the
carottes / carrots
2.8 (0.2 – 44.2)
0.46
0.55
entrées avec hot-dog / hot dog pastry 10 6 (indéterminé / indeterminate)
été retracée d’un marché
salad served at the study
en Belgique. Ils avaient
centre on 3 May 2002
été achetés lors d’une vente aux enchères et il n’a pas été possible
were traced back to a market in Belgium. The cucumbers had
d’en retrouver l’origine. Au centre, les concombres ont été lavés,
been bought at an auction sale and it was not possible to track
épluchés, assaisonnés d’une vinaigrette et mélangés avec des œufs
back to source. At the centre the cucumbers had been washed,
durs.
peeled and combined with a vinaigrette dressing and hard-boiled egg.
De plus, les préparations au hot-dog, qui ont été servies au centre
de formation le 4 mai 2002, contenaient une saucisse faite avec
de la viande et de la peau de poulet. Les entrées ont été congelées et réchauffées au four au centre. Le lot de préparations servies au centre a été identifié. Des échantillons de ce lot ont été
testés au centre de production et n’ont donné aucun résultat suggérant une contamination microbiologique.
Discussion
Une flambée d’infections à VTEC O157 comprenant deux cas confirmés et huit cas probables est survenue parmi des élèves et des enseignants lors d’un séjour en France en mai 2002. Etant donné la période
d’incubation de 2 à 8 jours, l’étude de la courbe épidémique suggérait
une source d’exposition commune au début du voyage. Les analyses
statistiques des questionnaires spécifiques sur les aliments ont mis en
évidence deux produits différents très fortement associés à une infection confirmée ou probable par une souche d’E. coli O157 vérocytotoxique : la salade de concombres et les entrées au hot-dog. La
puissance statistique de cette étude étant faible, et la preuve microbiologique de la contamination n’ayant pu être confirmée, il n’a pas été
possible d’identifier le véhicule de l’infection. Cependant, le concombre
est une source plausible, la date où la salade de concombre a été servie coïncidant avec la période attendue d’exposition à la source, et l’association entre la survenue de la maladie et la consommation de la
salade de concombre ayant la valeur p la plus faible selon l’analyse multivariée.
Cet article décrit la première investigation d’une flambée d’infection
à VTEC O157 chez des habitants d’Angleterre et du Pays de Galles,
impliquant des aliments consommés à l’étranger. La plupart des épidémies de toxi-infections alimentaires à VTEC O157 décrites dans la
littérature ont été associées à des aliments d’origine bovine, viande ou
produits laitiers. Le poulet, principal composant des préparations à
base de saucisse dans cette flambée, est une source peu fréquente
d’infection à VTEC. Plusieurs épidémies impliquant la consommation
de fruits crus et de légumes ont été rapportées au cours des dernières
années (8-13). Si certaines provenaient probablement de contaminations croisées des produits alimentaires au cours de leur préparation,
d’autres sont vraisemblablement liées à une contamination directe
par des fécès animaux dans le champ (14). Cette voie de
➤
In addition, the hot-dog pastries, which were eaten at the
study centre on 4 May 2002, contained a sausage of chicken
meat and chicken skin. The pastries had been deep frozen and
then oven baked at the centre. The batch of pastries served
at the centre was identified. Samples from this batch were tested at the production centre and found to be negative for microbiological contamination.
Discussion
An outbreak of VTEC O157 infection, comprising two confirmed and eight probable cases occurred among pupils and staff
on a school trip to France in May 2002. Given a 2-8 day incubation period, the epidemic curve for this outbreak was consistent with a point source exposure early in the trip. Statistical
analyses of food specific questionnaires highlighted two different types of food as having the strongest associations with
confirmed or probable VTEC O157 infection: cucumber salad
and hot-dog pastry. As statistical power of this study was low
and microbiological evidence of contamination was not confirmed, it was not possible to identify the vehicle of infection.
However cucumber is a plausible vehicle, the time of eating
cucumber salad was consistent with the expected time of exposure to the source, and association between illness and cucumber salad had the lowest p value in multivariable analysis.
This is the first reported investigation of an outbreak of VTEC
O157 infection affecting residents in England and Wales in
which foods consumed abroad have been implicated. Most
foodborne outbreaks of VTEC O157 infection reported in the
literature have been associated with food of bovine origin, i.e.
beef and dairy products. Chicken, the main constituent of the
hot dog pastry in this outbreak, is an uncommon source of
VTEC infection. Several outbreaks associated with the consumption of raw fruit and vegetable products have been reported
in recent years (8-13). While some are likely to be due to crosscontamination from meat products during food preparation,
others are probably due to direct contamination with animal
faeces in the field (14). Contamination in the field is the most
likely route of contamination if cucumbers were indeed ➤
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 85
➤ contamination est la plus probable pour expliquer que les concombres
puissent être le véhicule de l’infection dans la flambée rapportée dans
cet article. Le lysotype 34 d’Escherichia coli O157 est inhabituel en
Angleterre et aux Pays de Galles, où il ne correspond qu’à 4% des isolats en 2001 (15), mais il représente le second lysotype le plus fréquent en Belgique selon une étude d’incidence d’E. coli au sein du bétail
belge (16).
Le recours au typage des souches de E. coli vérocytotoxiques en
Europe est important pour investiguer les épidémies qui dépassent les
frontières. Un des objectifs de Enter-net, réseau européen de surveillance
des pathogènes entériques, est de promouvoir au niveau international
l’utilisation et la diffusion des résultats de typage des souches VTEC
O157 (17). Cependant, le lysotypage n’est pas effectué en routine dans
la plupart des pays européens, et nous n’avons pas été en mesure
d’identifier d’autres cas qui auraient pu être infectés par la même source.
Cette épidémie met en évidence plusieurs points à considérer. Tout
d'abord, dans la gestion de toute épidémie transfrontalière, une collaboration immédiate et étroite entre les organisations est indispensable
afin d'assurer la mise en place d'investigations rapides et efficaces et
des mesures de contrôle. D'autre part, en raison de l'augmentation
des voyages internationaux et des types de produits alimentaires qui
peuvent être la source de maladies potentiellement sévères, il faut établir des normes internationales garantissant la sécurité alimentaire. Ces
normes doivent permettre de retracer les produits alimentaires jusqu'à
leur origine de production, et donc de pouvoir rechercher les sources
potentielles d'infection, et ainsi de mettre en place des mesures de
contrôle. Enfin, l'application d'une technique de typage des VTEC commune en Europe est essentielle à l'investigation des épidémies transfrontalières. L'intérêt d'un tel système a été démontré pour les
salmonelles (17,18). ■
➤ the vehicle of infection in the outbreak reported in this paper.
VTEC O157 phage type 34 is an unusual phage type in England
and Wales, accounting for only 4% of all isolates in 2001 (15),
but it was the second most common phage type in a survey
of Escherichia coli among Belgian cattle (16).
The application of phage typing for VTEC across Europe is
important for the investigation of outbreaks that cross international boundaries. One of the objectives of Enter-net (17),
the European surveillance for enteric pathogens, is to promote
the use and reporting of the results of VTEC O157 phage-typing
on an international basis. However, routine phage typing of
VTEC is not currently undertaken in most European countries
and we were not able to identify other cases who might have
been infected from the same source.
This outbreak highlights several important areas for consideration. Firstly, prompt and close collaboration between organisations is especially important in the management of any
outbreak that spans international boundaries, to ensure timely
and effective investigations and control measures are undertaken. Secondly, the increase in international travel and the
range of food substances implicated as sources of potentially
serious illness emphasize the importance of ensuring high
international standards in food safety. These standards should
enable to trace any food product back to the original source,
thus ensuring potential sources of infection can be investigated and appropriate control measures instigated. Thirdly, agreement on one standard VTEC typing system across Europe is
essential for the investigation of outbreaks that cross country
boundaries. The value of such a system has been demonstrated for Salmonella (17,18). ■
Remerciements / Acknowledgements
Les auteurs tiennent à remercier les personnes suivantes pour leur aide lors de l’investigation de l’épidémie : Tom Cheasty (LEP, PHLS), Ian Fisher (CDSC), les membres de l’équipe
de lutte contre les épidémies et le personnel et les élèves de l’école du Somerset.
The authors would like to acknowledge the following for their help in the investigation of this outbreak: Tom Cheasty (LEP, PHLS), Ian Fisher (CDSC), members of the Outbreak
Control Team, and staff and pupils from the school in Somerset.
References
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EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
RAPPORT D’INVESTIGATION
OUTBREAK REPORT
Investigation d’une épidémie inexpliquée de
troubles cutanés dans une clinique pénitentiaire
aux Pays-Bas en 2002
Investigation of an outbreak of an unexplained
skin disorder in a prison clinic in the
Netherlands in 2002
J. G. Breugelmans1,2, A. Bosman2, A.K.van der Heide3, E.Y.R. Roeleveld-Kuijper3, D.P. Bruynzeel4
J. G. Breugelmans1,2, A. Bosman2, A.K.van der Heide3, E.Y.R. Roeleveld-Kuijper3, D.P. Bruynzeel4
1
Institut Robert Koch, Département des maladies infectieuses et d'épidémiologie, Berlin, Allemagne
Programme européen de formation à l'épidémiologie d'intervention (EPIET), RIVM, Bilthoven, Pays-Bas
Ministère de la justice, Département de la santé, La Haye, Pays-Bas
4
Université libre, Centre médical, Département de dermatologie environnementale et professionnelle, Amsterdam,
Pays-Bas
1
Robert Koch-Institut, Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Berlin, Germany
European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET)
Ministry of Justice, Department of Care, The Hague, the Netherlands
4
Vrije Universiteit, Medical Centre, Department of Environmental & Occupational Dermatology, Amsterdam,
the Netherlands
2
2
3
3
Une flambée inexpliquée de troubles cutanés (papules ou
pustules avec prurit) est apparue dans une clinique pénitentiaire aux Pays-Bas en octobre–décembre 2002. L'étude
descriptive de cohorte montre qu'elle pourrait être associée
à un lot périmé d'alèses jetables, avec un taux d'attaque
global de 30% dans la population étudiée (n = 118). Aucun
nouveau cas n'a été rapporté depuis le retrait du lot expiré.
An unexplained outbreak of skin disorder with itching
papules or pustules occurred among drugs body packers in a detention clinic in the Netherlands in October–November 2002. The descriptive cohort study
suggests this outbreak could be associated with an expired batch of disposable linens, with an overall attack
rate of 30% in the study population (n=118). No additionnal cases have been noted since this expired batch
was replaced.
Historique
e 24 octobre 2002, l’Institut national de la santé publique et
L de l’environnement, RIVM, des Pays-Bas a reçu un appel du
Ministère de la justice à propos d’un nombre inhabituel de troubles
cutanés (papules/pustules) dans un centre pénitentiaire au nord du
pays. Cet établissement de détention et de soins (clinique A) a été
créé en 2002 pour les body packers. Il s'agit de trafiquants qui ont
ingéré ou placé dans leur vagin ou leur rectum des boulettes de
cocaïne ou d'héroïne (1,2). La majorité d'entre eux débarquent aux
Pays-Bas par avion et pour ralentir le transit intestinal durant le vol,
la plupart prennent des traitements anti-diarrhéiques à fortes doses
juste avant d'embarquer (lopéramide à 10–16 mg par 24 heures).
A leur arrivée à l'aéroport international, les douaniers néerlandais
les identifient et dans les deux heures suivant leur arrestation, les
trafiquants sont transferés à la clinique A. Ils y séjournent durant
au moins une à deux semaines, jusqu'à ce que toutes les boulettes
de drogues soient expulsées et leur contenu récupéré. Par la suite,
les hommes sont transferés à la prison A, près de la Clinique A,
tandis que les femmes sont emmenées dans d’autres centres pénitentiaires des Pays-Bas.
Le 28 Octobre 2002, le Ministère de la justice, en collaboration
avec EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology,
Programme européen de formation à l'épidémiologie d'intervention)
et les services sanitaires régionaux ont décidé d'envoyer une équipe
sur place pour mener une enquête épidémiologique avec les objectifs suivants : 1) décrire l'étendue de la flambée de dermatoses ;
2) identifier la cause possible de l'épidémie ; 3) identifier la population à risque ; 4) exclure l'éventualité d'une source infectieuse ;
5) émettre des recommandations. Cet article résume les résultats
de l'investigation épidémique.
Méthodes
Modèle de l'étude
Une étude descriptive de cohorte a été initiée pour évaluer l'ampleur de l'épidémie. Pour identifier les cas, un questionnaire a été
administré à tous les détenus présents les 4 et 5 novembre 2002
dans la clinique A ou prison A, lors d'entretiens directs menés par
le personnel médical. Les informations suivantes ont été obtenues :
données démographiques (par ex., date de naissance, sexe, pays
de naissance), informations sur l'arrivée et le départ des
➤
Background
n 24 October 2002, the National Institute of Public Health
Oand the Environment (RIVM) in the Netherlands received
a call from the Ministry of Justice regarding an unusual amount
of skin problems (papules/pustules syndrome) in a detention
centre in the north of the Netherlands. This detention centre
(clinic A) was founded in 2002 as a special clinic/detention
centre for body packers. Body packers are individuals who
have swallowed or inserted into the vagina or rectum cylindrical shaped containers containing hardened cocaine or
heroin (1,2). The majority of body packers arrive in the Netherlands by plane. To slow down intestinal movements during the
flight, most body packers consume high doses (10-16 mg in
24 hours) of Loperamide (an anti-diarrheal agent) just before
embarking on the plane. Upon arrival at the international airport,
the Dutch border police detain nearly all of them. Within two
hours of arrest, all body packers are transferred to clinic A.
Typically, most body packers stay in clinic A for at least
1-2 weeks until all containers are expelled and the contents
recovered. Thereafter, male inmates are transferred to prison
A, which is adjacent to clinic A. Female inmates are transferred to other detention centres in the Netherlands.
On 28 October 2002, the Ministry of Justice, in collaboration with EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology) and the Regional Health Services, decided to send a
team to the site to carry out an epidemiological investigation
with the following objectives: 1) to describe the extent of the
outbreak; 2) to identify a possible cause for the outbreak; 3)
to identify the population at risk; 4) to exclude a possible infectious source; and 5) to provide recommendations. The following report summarises the results of the outbreak
investigation.
Methods
Study design
A descriptive cohort study was initiated to assess the extent
of the outbreak. The main source of information to identify
cases was a questionnaire survey of all inmates present in ➤
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 87
➤ divers centres pénitentiaires, informations sur le tableau clinique
(début des dermatoses) et utilisation de médicaments. Les dossiers médicaux étaient peu exploitables, car la nature et la survenue des troubles cutanés y étaient peu, voire pas du tout décrites.
Aucune étude analytique n'a été menée au cours de cette évaluation.
Définition de cas
Un cas probable a été défini comme tout détenu présent à la clinique A ou à la prison A les 4 et 5 novembre 2002, ayant un rash
cutané (papules ou pustules) sur le visage, le cou, le thorax, le haut
du dos ou tout autre rash avec démangeaisons survenant après
leur arrivée à la clinique A. Un cas possible a été défini comme tout
détenu présent les 4 et 5 novembre 2002 à la clinique A ou à la
prison A, ayant pris du Zyrtec® cétirizine ou de la poudre mentholée et ayant eu des démangeaisons ou un rash cutané sur le
haut du corps après l'intégration à la clinique A.
Résultats
Description de l'épidémie
➤ clinic A or prison A on 4 or 5 November 2002. On these
days the medical staff of clinic and prison A were able to
conduct face to face interviews with all inmates. The following
information was obtained: demographics (eg date of birth, gender, country of birth), information on arrival and departure from
the various detention centres, information on the clinical picture
(eg onset of symptoms), and use of medication. Medical records
as a source of information were of limited use as the nature
and occurrence of various skin problems were poorly reported or not available at all. No analytical study was conducted
as part of this assessment.
Case definition
A probable case was defined as an inmate with a specified
rash (papules or pustules) on the face, neck, abdomen, or upper
back or another rash with itching, occurring after arrival in clinic
A and present at clinic A or prison A on 4 or 5 November 2002.
A possible case was defined as an inmate who used Zyrtec®
cetirizine or menthol powder and who experienced itching or a
rash on the upper body occurring after arrival in clinic A and who
was present at clinic A or prison A on November 4 or 5, 2002.
La population étudiée comptait 115 hommes (97,5%) et
trois femmes (2,5%), tous incarcérés à la clinique A entre le 4 août
Results
et le 3 novembre 2002. La moyenne d'âge était de 30,8 ans
Description of the epidemic
(DS : 7,0) et la plupart venait des Caraïbes ou d'Amérique latine
(71,4%). Trente-cinq détenus (29,7%) correspondaient à la définiThe study population consisted of 115 men (97.5%) and
tion de cas, soit un taux d'attaque global de 30% parmi ceux qui
3 women (2.5%) and all had arrived at clinic A between 4 August
étaient présents les 4 et 5 novembre 2002 (tableau). La courbe
and 3 November 2002. The mean age was 30.8 (SD: 7.0) and
épidémique (figure 1) montre une augmentation importante du
most cases originated from the Caribbean/Latin America
nombre de cas durant les semaines 43 et 44 (fin octobre, début
(71.4%). Thirty five inmates (29.7%) fulfilled the case defininovembre). Les papules/pustules avec démangeaisons sont appation, resulting in an overall attack rate of 30% among those
rues autour du 3e au 4e jour après l'arrivée à la clinique A (figure 2).
present on 4-5 November 2002 (table). The epidemic curve
(figure 1) showed a large increase in the number of cases in
Les symptômes ont duré en moyenne 14,7 jours (DS : 13,7), soit
weeks 43 and 44 (late October, early November). The onset
10,6 jours à la clinique A (DS : 8,6) et 20,4 jours à la prison A
of the itching papules/pustules syndrome was clustered around
(DS : 20,1). Dans 77% des cas, les troubles cutanés étaient locathree to four days after arrival in clinic A (figure 2). The avelisés sur le visage et le cou, et 60% des cas ont reçu un traitement
rage duration of symptoms was 14.7 days (SD:13.7), 10.6 days
de cétirizine (Zyrtec®), initié en moyenne un jour après le début
in clinic A (SD:
des
symp8.6) and 20.4
tômes et sur
Tableau / Table
days in prison
une durée de
Taux d'attaque par centre pénitentiaire, pays d'origine et semaine d'arrivée aux Pays-Bas /
A (SD:20.1).
21
jours
Attack rates by detention centre, country of origin, and week of arrival in the Netherlands
In 77% of
(DS : 17.0).
Variable
Taux
d’attaque
/
Attack
rates
all cases, the
Selon les
N
(%)
face and neck
résultats de
Centre pénitentiaire / Detention Centre
were affected
l'enquête
Clinique A / Clinic A
32/118
27.1
by the skin
exploratoire,
Prison A
3/118
2.5
disorder and
les taux d'at60% of all
Pays d’origine / Country of origin
taque les plus
cases received
Afrique / Africa
7/28
25.0
élevés ont été
Zyrtec® cetiriCaraïbes / Caribbean
1/2
50.0
observés dans
zine. This meAntilles néerlandaises / Dutch Antilles
11/44
25.0
la clinique A
dication was,
Europe
2/7
28.6
(27%), comon average,
paré à 2,5%
Amérique latine / Latin America
13/33
39.4
started one
dans la prison
Inconnu / Unknown
1/4
25.0
day after onA (tableau).
Durée du séjour dans la clinique A / Duration of stay in clinic A
set of sympBien qu'ils ne
1-7 jours / days
7/17
41.2
toms and used
différaient pas
8-14 jours / days
18/52
34.6
for 21 days
selon le pays
15-21 jours / days
8/31
25.8
(SD: 17.0).
d'origine ou
21+ jours / days
l'âge, les taux
d'attaque les
plus élevés ont été notés au cours des deux premières semaines
suivant l'arrivée à la clinique A comparées aux deux dernières
(tableau). Des entretiens poussés avec le personnel de la clinique
88
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
2/18
11.1
Results
from the exploratory investigation showed that the highest attack rates were
observed in clinic A (27%). The attack rate in prison A was
2.5% (table). Although the attack rates did not vary by coun-
A ont révélé que tous les trafiquants ayant ingéré des boulettes de
try of origin or age, the highest attack rates were observed
drogues ont reçu entre 30 et 120 cc de sorbitol (un laxatif) au cours
for the first two weeks after arrival in clinic A compared to the
de leur première semaine passée à la clinique A, selon la dose de
latter two weeks (table). In depth interviews with the staff of
Lopéramide (anti-diarclinic A revealed that all
rhéique) consommée
body packers received
Figure 1
avant d'embarquer dans
between 30 and 120 cc
l'avion. Comme l'appariof Sorbitol (a laxative)
Semaine d'apparition des symptômes après l'admission dans la clinique A,
Pays-Bas, 2002 (N=35)
tion d'une diarrhée
during their first week in
importante est très proclinic A, depending on
Week of onset of disease after arrival in Clinic A, the Netherlands 2002
(N=35)
bable après ingestion de
the quantity of Loperasorbitol, des alèses
mide (an anti diarrhoeal
Nb de cas / Nr of cases
jetables ont été données
agent) consumed before
15
Début des symptômes dans clinique A /
Remplacement des alèses /
à tous les détenus penboarding the plane.
Onset symptoms in clinic A
Replacement linens
dant sept jours. Ces
Since the possibility of
Début des symptômes dans la prison A /
Onset symptoms in prison A
alèses jetables sont
severe diarrhoea is
10
constituées de fibres de
highly likely after ingespolyesters et de viscose
tion of Sorbitol, all
non tissées, collées
inmates were provided
5
entre elles par un prowith disposable linens
cessus chimique. De
for up to seven days.
plus, elles sont chimiThese disposable linens
1
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
quement traitées pour
are chemically bonded
August
September
October
November
être ignifugées et antinon-wovens consisting
Semaine d'apparition / Week of onset
statiques. A l'opposé de
of viscose and polyester
la clinique A, les détenus
fibres. In addition, the
de la prison A reçoivent, eux, des alèses en coton. Les entretiens
non-wovens are chemically treated to make them flame retaravec le personnel médical de la clinique A et d'autres centres pénidant and antistatic. In contrast to clinic A, inmates in prison A
tentiaires aux Pays-Bas ont révélé que les plaintes liées aux troubles
were all provided with cotton linens. Interviews with the medicutanés étaient associées à l'usage des alèses jetables. Cepencal staff in clinic A and other detention centres in the Netherdant, tous les centres de détention utilisant les mêmes alèses
lands revealed that complaints regarding skin problems had
jetables n'ont pas rapporté ces dermatoses. De plus, le distributeur
been noted with the use of disposable linens. However, not all
des alèses jetables de marque Y aux Pays-Bas n'avait aucune connaisdetention centres using the same disposable linens reported
sance de problèmes associés avec ses produits.
these skin problems. Furthermore, the distributor of disposable linens brand Y in the Netherlands was not aware of any
Intervention
problems associated with these disposable linens.
Le responsable sénior du distributeur de la marque Y d'alèses
Intervention
jetables aux Pays-Bas s'est rendu à la clinique A le 7 novembre
2002 pour
The senior
vérifier
la
manager of
Figure 2
sécurité et la
the distribuDurée entre l'admission à la clinique A et l'apparition des symptômes, Pays-Bas (N=35)
qualité de
tor of dispoTime from admission to Clinic A to onset of symptoms, the Netherlands (N=35)
ces produits.
sable linens
Nb de cas / Nr of cases
Cette visite a
brand Y in
15
permis de
the Nethermettre en évilands visited
dence que le
clinic A on 7
10
lot d'alèses
November
jetables uti2002
to
lisé à la cliensure pro5
nique A était
duct safety
périmé et
and quality.
1
une
comThe site visit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
mande a été
revealed that
Début des symptômes (jours) après l'admission à la clinique A / Onset of symptoms (in days) after arrival in Clinic A
effectuée
an expired
immédiatebatch of the
ment pour remplacer toutes les alèses périmées de la clinique A
disposable linens was still in use in clinic A and an order was given
par du matériel neuf. La principale différence entre les anciens et
to immediately replace all expired batches in clinic A with upgrales nouveaux lots résidait dans le processus de cohésion des fibres.
ded material. The major difference between the expired and updaLa cohésion des fibres dans le lot périmé reposait sur une concented material was in the cohesion fibres. The cohesion fibres in
tration de sels hydrophiles, alors qu'ils sont hydrophobes dans les
the expired batch were made from a hydrophilic salt concentranouveaux lots. Depuis le remplacement des anciens lots, le nombre
tion; those utilised in the upgraded material were hydrophobic.
de cas de troubles cutanés avec papules/pustules a diminué jusSince the replacement of the expired batch, the number of cases
qu'à zéro. ➤
with the papules/pustules syndrome has decreased to zero. ➤
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 89
Discussion
Discussion
Bien qu'aucune définition de cas précise n'a pu être établie, le
regroupement temporel d'un grand nombre inhabituel de cas de
dermatoses avec papules/pustules et prurit suggère l'existence
d'une source commune. Une étude épidémiologique analytique n'a
malheureusement pu être conduite en raison de contraintes logistiques.
Although no precise case definition could be formulated,
the temporal cluster of an unusually high number of itching
papules/pustules syndrome cases strongly suggested that
there was an outbreak with a common source. Due to logistical constraints, an analytical epidemiological study could not
be conducted.
L'hypothèse la plus plausible est que l'usage d'alèses jetables a
pu causer une dermite de contact irritante. Comme mentionné plus
haut, le lot périmé d'alèses jetables comportait des concentrations
de sels hydrophiles. Nous avons supposé que la sueur peut avoir
provoqué une exposition directe importante aux concentrations
salines et causer ainsi des troubles cutanés sur le visage et le cou
(c-à-d aux points de contacts avec l'oreiller) et sur les parties du
thorax et du haut du dos (c-à-d aux points de contact avec les draps).
De plus, à partir de la semaine 43, les détenus n'ont plus reçu de
lotion corporelle et les détenus qui ont une peau plus sensibles que
d'autres ont pu développer des irritations cutanées qui, ajoutées
au contact avec les alèses jetables, ont provoqué les dermatoses.
Puisqu'aucune plainte n'a été rapportée depuis que le lot expiré a
été remplacé, ceci suggère une association possible entre l'apparition des papules/pustules et les alèses de lit jetables. Cependant,
cette hypothèse devrait être vérifiée par une étude épidémiologique
analytique. D'autres facteurs de risque, comme le traitement de
Lopéramide, l'utilisation de détergents pour le linge et le nettoyage
ont été également considérés. Les experts ont cependant estimé
que ces facteurs de risque n'auraient pas pu provoquer cette flambée et donc ces facteurs n'ont pas été évalués de façon plus approfondie.
The most plausible hypothesis suggested is that the use of
disposable bed linens may have caused an irritable contact
dermatitis. As mentioned above, the expired batch of disposable linens consisted of a hydrophilic salt concentration. Therefore, it is suggested that sweating may have caused an
extensive direct exposure to the salt concentration and that
this may have caused the occurrence of the skin problems on
the face/neck (ie contact points for the pillowcase) and upper
back/abdomen region (ie contact points with bed sheet). In
addition, since week 43, the inmates were not provided with
body lotion and some inmates with more sensitive skin may
have had some cutaneous irritation. This, and the exposure to
the disposable linens, may have caused the skin problems
observed. Since no complaints have been observed since the
replacement of the expired batch, this would indicate a possible association between the itching papules/pustules syndrome and the disposable bed linens. However, this hypothesis
should be tested with an analytical epidemiological study. Other
risk factors, such as the use of Loperamide, and laundry and
cleaning detergents were considered. Experts judged it implausible, however, that these factors could have caused the outbreak, and the factors were not considered further.
Cette étude a permis de décrire l'épidémie, mais également de
mettre en évidence plusieurs problématiques importantes relatives
à la logistique des centres pénitentiaires pour les body packers.
Tout d'abord, peu de personnes de l'équipe médicale connaissaient
les troubles cutanés chez les sujets de peau foncée, ce qui a généré
une anxiété inutile. C'est pourquoi une formation sur les troubles
dermatologiques des personnes ayant des peaux foncées a été
recommandée pour les équipes médicales employées dans les
centres pénitentiaires aux Pays-Bas. D'autre part, afin d'apporter
aux détenus les soins médicaux adéquats, il est impératif de disposer de dossiers médicaux complets et mis à jour (sous format
électronique) accessibles de chacun des centres de détention où
séjourne un détenu. Aussi, l'établissement d'une base de données
en ligne pour les dossiers médicaux a été recommandée dans tous
les centres pénitentiaires pour pouvoir suivre et mettre à jour les
données sur tous les détenus de leur arrivée jusqu'à leur libération.
Un tel système devrait aussi pouvoir être utilisé pour la surveillance
épidémique et les alertes précoces, et ainsi faciliter les investigations épidémiques futures. ■
In addition to curbing the outbreak, the study did reveal several other important issues for the logistics of detention centres
for body packers in general. First, that the knowledge of dermatological problems in dark skinned people was limited among
the medical staff, resulting in unwarranted anxiety. Therefore,
additional training in dermatological problems in dark skinned
people was recommended for medical staff employed in detention centres in the Netherlands. Second, in order to provide
the inmates with adequate medical care, it is imperative to
have an updated complete (electronic) medical record that is
accessible at each detention centre where the inmate is housed. Therefore, a relational online database for medical records
at all detention centres was recommended to assure complete
and follow up data on all inmates from time of arrival until
release. Such a system could also be used for outbreak surveillance and early warning purposes, thereby facilitating future
epidemiological investigations. ■
Remerciements / Acknowledgements
Nous remercions tous ceux qui ont participé à cette investigation, notamment John Nijhuis, Ministère de la justice, Jan Bosma, Arend de Korte, M. Schuurman, “Noodcapaciteit
Drugskoeriers Locatie Noord Holland”, et E. Dekker, Département de la santé d'Amsterdam. De plus, nous remercions Alain Moren et Thomas Grein pour leurs relectures.
We would like to thank all the people who contributed to this investigation, namely John Nijhuis, Ministry of Justice, Jan Bosma, Arend de Korte, M. Schuurman, “Noodcapaciteit
Drugskoeriers Locatie Noord Holland”, and E. Dekker, Amsterdam Health Department. Furthermore, we would like to thank Alain Moren and Thomas Grein for their critical reviews.
References
90
1. Klein, C., Balash, Y., Pollak, L., Hiss, J., Rabey, M.J. Body packer: cocaine intoxication, causing death, masked by concomitant administration of major tranquilizers. Eur J Neurol 2000, 7: 555–8
2. Pidoto, R.R., Agliata, A.M., Bertolini, R., Mainini A., Rossi, G., Giani, G. A new method of packaging cocaine for international traffic and implications for the management of cocaine body packers.
J Emerg Med 2002, 23 (2) 149–53
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Le paludisme en Autriche de 1990 à 2000
Malaria in Austria 1990–2000
R. Strauss1, C. Pfeifer2
R. Strauss1, C. Pfeifer2
1
2
Ministère fédéral de la sécurité sociale et des générations, Service de santé publique, Vienne, Autriche
Institut des statistiques, Université d'Innsbrück, Autriche
1
2
Federal Ministry for Social Security and Generations, Section Public Health, Vienna, Austria
Institute of Statistics, University of Innsbruck, Austria
En Autriche, de 1990 à 2000, 924 cas de paludisme liés
aux voyages ont été notifiés (moyenne = 84/an), sans tendance significative à la baisse ou à la hausse. La majorité
des cas étaient infectés par P. falciparum (n = 517; 55,9%)
suivi de P. vivax ou ovale (n = 321; 34,7%) et P. malariae
(n = 29; 2,2%). Les infections ont été contractées lors d'un
voyage dans des régions fortement impaludées (n = 686;
74,2%), les états fédéraux les plus peuplés rapportant le
plus grand nombre de cas : Vienne (n = 336, 36,4%), Styrie
(n = 156, 16,8%) et Basse-Autriche (n = 151, 16,3%). Douze
décès ont été notifiés, principalement liés à P.falciparum
(n = 9,75%; taux de létalité : 1,9%). Les données sur la
chimioprophylaxie étaient disponibles pour 752 cas (81,4%)
mais seuls la moitié ont fourni des détails sur les médicaments pris (n=367, 48,8%). Les données sur l’observance
étaient disponibles pour 45,4% des cas et seuls 60% avaient
entièrement suivi le traitement prophylactique.
In Austria, between 1990 and 2000, 924 travel related malaria cases were reported (mean = 84/year). No
significant decreasing or increasing trends were observed. P. falciparum (n=517; 55.9%) accounted for the
highest number of cases followed by P. vivax or ovale
(n=321; 34.7%) and P. malariae (n=29; 2.2%). Most
infections were contracted in highly endemic malaria
regions (n=686; 74.2%) and most cases were reported
from the largest counties: Vienna (n=336, 36.4%), Styria (n=156, 16.8%), and Lower Austria (n=151, 16.3%).
Overall, 12 deaths occurred, most were caused by P. falciparum (n=9, 75%; case fatality rate: 1.9%). Data on
chemoprophylaxis was available for 752 cases (81.4%)
but only half of them (n=367, 48.8%) gave detailed information on the drug used. Data on compliance were obtained for only 45.4% of the cases, with only about 60% of
patients completing the full course of prophylaxis.
Introduction
Introduction
alaria is a mosquito borne parasitic disease (1,2) under
L moustiques (1,2) monitorée dans les pays par les programmes
e paludisme est une maladie parasitaire transmise par les
M surveillance in countries though national surveillance
nationaux de surveillance (3-5) et au niveau européen, par les réseaux
Surveillance Basic (6) et TropNetEurop (7). Depuis 1990, seuls des
rapports de routine mensuels et annuels ont été publiés sans description détaillée de la situation du paludisme en Autriche. Aussi,
les objectifs de notre étude sont les suivants :
programmes (3-5) and at the European level through the Basic
Surveillance Network (6) and TropNetEurop (7). In Austria since
1990, only routine monthly and yearly reports on malaria were
published and there has been no detailed description on the
malaria situation. Therefore the objectives of our study were
the following:
(1) donner une vue d’ensemble des cas de paludisme sévères
notifiés pendant la dernière décennie
(2) détecter les tendances
(1) to give an overview on important malaria cases over the
last decade
(3) investiguer l’observance de la chimioprophylaxie et
(2) to detect trends
(4) évaluer l’influence sur la qualité des données du nouveau formulaire de déclaration lancé en 2000.
(3) to investigate the compliance with chemoprophylaxis and
Matériels et méthodes
Définition de cas et recueil des données
(4) to evaluate the influence of the new reporting form introduced in 2000 on data quality.
Materials and Methods
Case definition and data collection
L’Autriche utilise la définition de cas confirmés décrite dans la
décision de l’UE (8) : "un cas confirmé de paludisme est défini
comme un accès palustre avec une parasitémie confirmée biologiquement chez toute personne symptomatique ou non". Les formulaires de notification du paludisme sont renseignés par le médecin
traitant hospitalier, puis envoyés au responsable régional de Santé
publique qui les fait suivre au FMSG. Toutes les données manquantes
sont collectées par le département d’épidémiologie du ministère
auprès de l’hôpital concerné et saisies dans une base de données
EPI INFO. Les analyses de tendance ont été effectuées avec SPSS
en utilisant un modèle de logarithme linéaire et des modèles non
paramétriques (9).
In Austria, the case definition for confirmed cases as described in the EU decision (8) is used: “A confirmed case of
malaria is a case with an episode of laboratory –confirmed
malaria parasitemia in any person symptomatic or asymptomatic”. Reporting forms on malaria are filled in by the treating
hospital doctor and then delivered to the district public health
officer who sends the forms to the FMSG. Any missing data
are collected from the treating hospital by the epidemiological department of the ministry, and entered into an EPI INFO
database. Trend testing was done in SPSS by using a log linear
model and non–parametric models (9).
Résultats
Results
Toutes les infections déclarées entre 1990 et 2000 touchaient
des touristes revenant d’un voyage dans un pays impaludé. Aucun
cas autochtone n’a été déclaré (paludisme d’aéroport ou transfusionnel). La nationalité des patients atteints n’était pas précisée jusqu’en 1999. ➤
All laboratory confirmed malaria cases reported between
1990 and 2000 occurred in tourists who had visited a country where malaria is endemic. No autochthonous cases were
reported (airport malaria, transfusional malaria). Nationality of
the malaria cases was not reported until 1999.➤
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 91
Tableau 1 / Table 1
Distribution par âge des cas de paludisme en Autriche (1995-2000) / Age – distribution of malaria cases in Austria (1995 – 2000)*
Groupe d’âge / Age - group
1995
1996
1997
1998
1999
2000
total
1 (0 – 15 y)
2 (16 – 30y)
3 (31 – 45y)
4 (46 – 60y)
> 60 y
Total
6 (3.7%)
22 (28.4%)
39 (48.1%)
11 (13.6%)
3 (6.2%)
82 (100%)
8 (2.3%)
32 (37%)
30 (35.6%)
14 (18.4%)
3 (5.5%)
87 (100%)
7 (2.7%)
14 (20 %)
37 (52 %)
13 (20 %)
4 (5.3 %)
75 (100%)
8 (6.3%)
20 (25%)
34 (43.8%)
10 (13.8%)
8 (11.3%)
80 (100%)
6 (5.4%)
14 (15.1%)
53 (58.1%)
14 (15.1%)
6 (6.5%)
93 (100%)
8 (12.9%)
16 (25.8%)
23 (37.1%)
14 (22.6%)
1 (1.6%)
62 (100 %)
43
118
216
76
25
478
* L’âge est déclaré depuis 1995 / Age reporting began in1995
Age, sexe et distribution régionale
Au total, 924 cas de paludisme ont été rapportés entre 1990 et
2000 (médiane 81, moyenne 84) (figure). Aucune tendance à la
hausse ou à la baisse n’a pu être observée (p>0,05). Les informations sur le sexe n’ont été disponibles qu’avec le nouveau formulaire de notification en 2000 (n=62; femmes n=21, 34%; hommes
n=41, 66%). La stratification par âge n’a été possible que depuis
1995. Entre 1995 et 2000, 478 cas ont été déclarés, dont presque
la moitié (n=216, 45,2%) dans la tranche d’âge 3 (31 à 45 ans)
(tableau 1). Sur les 43 enfants du groupe d’âge 1, 53% (n=23)
avaient moins de six ans.
La plupart des cas ont été rapportés par les états fédéraux les
plus peuplés : Vienne (n=336, 36,4% ), la Styrie (n=156, 16,8%)
et la Basse-Autriche (n=151, 16,3%).
Age, sex and regional distribution
A total of 924 cases of malaria were reported between 1990
and 2000 (median: 81; mean: 84) (figure) without any particular trend observed (p>0.05). No information on gender was
obtained until the introduction of the new reporting form in
2000 (n=62; females: n=21, 34%; males: n=41, 66%). Stratification by age has only been possible since 1995. Between
1995 and 2000, 478 cases were reported and nearly half of
them (n=216, 45.2%) occurred in people aged between 31
and 45 years (table 1). Of the 43 infant cases (0-15 years),
53% (n=23) were below the age of six.
Most cases were reported from the largest counties: Vienna
(n=336, 36.4% ), Styria (n=156, 16.8%) and Lower Austria
(n=151, 16.3%).
Type of malaria
Type de paludisme
Nombre de cas / Number of cases
Most cases were infected by P. falciparum (n=517; 55.9%),
P. falciparum était impliqué dans la plupart des cas (n=517;
321 patients contracted an infection with P. vivax or ovale
55,9%), P. vivax ou ovale dans 34,7% (n=321); 40 patients ont été
(34.7%), 40 were infected with two different species (4.3%),
contaminés par deux espèces différentes (4,3%), et 20 par P. malaand 20 persons with P. malariae (2.2%). In 26 cases the speriae (2,2%). L’espèce n’a pas été identifiée chez 26 cas (2,8%)
cies was not identified (2.8%) (figure). The proportion of cases
(figure). La proportion de
due to P. falciparum shocas dus à P. falciparum
wed the lowest value in
était la plus basse en
Figure
1992 (20/58, 34.4%)
1992 (20/58, 34,4%) et
Cas de paludisme par sérotype, Autriche, 1990–2000
and the highest value in
la plus haute en 1997
Malaria cases per year stratified by serotype, Austria 1990-2000
1997 (59/78, 78.6%)
(59/78, 78,6%). Une
and a significant trend
120
tendance significative à
towards increase was
la hausse a été obserunknown
100
observed
(ß=0.13,
vée (ß=0,13, p<0,001),
mixed
80
p<0.001),
when
the
en excluant l’année
P malariae
year
2000
was
exclu2000. Cette tendance a
P vivax/ovale
60
ded. Non–parametric
également été confirP falciparum
40
models also confirmed
mée par les modèles
this finding. No signifinon paramétriques. En
20
revanche, aucune tencant trend towards
0
dance à la hausse ou à
increase or decrease
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
la baisse n’a été détecAnnée de déclaration / reporting year
was observed for the
tée pour les autres
proportions of other speespèces (p<0,05).
cies (p<0.05).
Régions et pays de contamination
La majorité des infections ont été contractées lors de voyages
dans les pays désignés par l’OMS 1 comme appartenant à la zone
C (n=686; 74,2%), 165 cas (17,8%) ont séjourné dans la zone B
et 39 (4,2%) dans la zone A. Pour 34 patients (3,7%), on ne dispose pas d’information sur les pays visités. Si l’on considère chaque
espèce séparément, le plus grand nombre d’infections s'est produit dans la région C : P. falciparum : 456/517 (88,2%); P.
vivax/ovale : n = 170/334 (50,9%); P. malariae : n = 18/20 (90%);
infection due à deux agents pathogènes : n = 30/40 (75%).
92
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
Regions and countries where infection occurred
Most infections were contracted during travel to areas as
zone C by WHO1 (n=686; 74.2%); 165 people (17.8%) travelled to Zone B, and 39 people (4.2%) to Zone A. For 34 (3.7%)
no information on travel region was given. Viewing each species separately, most infections arose in Region C: P. falciparum: 456/517, (88.2%); P. vivax/ovale: n = 170/334
(50.9%); P. malariae: n = 18/20 (90%); dual infection:
n = 30/40 (75%). The probability of contracting malaria tropica (P. falciparum) and not another type of malaria was signi-
La
probabilité
de
contracter
malaria
tropica
(P. falciparum) par rapport à une autre forme de paludisme était
significativement plus élevée en région C et B qu’en région A (région
C: OR=13,6, 95%, p<0,001; région B: OR=6,3, p<0,001).
La plupart des patients atteints de paludisme ont cité le Nigeria
(n=151), le Ghana (n=96) ou le Kenya (n=90) comme pays de
voyage, ce qui correspond aussi aux infections à P. falciparum
(Nigeria: n=120; Kenya: n=69; Ghana: n=68).
ficantly higher in region C and B than in region A (region C:
OR=13.6, 95%, p<0.001; region B: OR=6.3, p<0.001).
Most of the malaria cases reported Nigeria (n=151), Ghana
(n=96) or Kenya (n=90) as travel country. This was also true
when looking specifically to infections with P. falciparum (Nigeria: n=120; Kenya: n=69; Ghana: n=68).
Deaths
Overall, 12 malaria cases died between 1990 and 2000
(case fatality rate: 1.3%). Nine deaths were due to P. falcipaAu total, 12 cas de paludisme sont décédés entre 1990 et 2000
rum (75%), one death to P. vivax, one to a double infection and
(taux de létalité 1,3%). Neuf décès étaient liés à P. falciparum (75%),
one to an unidentified Plasmodium species. Thus, the species
un était dû à P. vivax, un autre à une double infection et un dernier
specific case fatality rates (CFRs) were: 1.9% for P. falcipaà une espèce non identifiée de Plasmodium. Ainsi, les taux de létarum, 0.3% for P. vivax,
lité spécifiques pour
2.9 % for double infecchaque espèce étaient
tion, and 4% for malaria
Tableau
2
/
Table
2
les suivants : 1,9% pour
cases with unidentified
Observance
de
la
chimioprophylaxie
chez
les
cas
de
paludisme,
P. falciparum, 0,3%
Autriche 1992-2000* /
malaria species. Ten
pour P. vivax, 2,9 %
Compliance with chemoprophylaxis in malaria cases, Austria 1992 – 2000*
patients contracted the
pour les infections
Observé /
Non observé /
Inconnu /
Total (100%)
disease in a country of
doubles, et 4% pour les
Completed
Not completed
Unknown
region C (P. falciparum:
cas de paludisme dus à
1992
23 (39.7%)
9 (15.5%)
26 (44.8%)
58
n = 8, dual infection:
une espèce non identi1993
32 (35.9%)
24 (26.9%)
33 (37.1%)
89
1994
19 (25.3%)
20 (26.6%)
36 (48%)
75
n=1, unidentified type:
fiée. Dix patients ont
1995
19 (23.5%)
16 (19.7%)
46 (56.8%)
81
n=1), and one person in
contracté la maladie
1996
24 (27%)
17 (19.5%)
46 (52.9%)
87
1997
13 (17.3%)
13 (17.3%)
49 (65.3%)
75
region B (P. vivax). For
dans un pays de la
1998
27 (33.8%)
11 (13.7%)
42 (52.5%)
80
région C (P. falciparum
one patient (infected
1999
18 (19.4%)
7 (7.5%)
68 (73.1%)
93
2000
14 (22.6%)
12 (19.3%)
36 (58%)
62
= 8, double infection
with P. falciparum), the
Total (100 %)
189
129
382
700
=1, type non identifié
travel country was unk*Les données ne sont disponibles que depuis 1992 / Data only available since 1992
=1), et une personne
nown.
dans la région B
Compliance data were only available for four patients (33%):
(P. vivax). Le pays du voyage n’était pas connu pour un patient
three
had completed a full course prophylaxis with an unknown
(infecté par P. falciparum).
drug, and one had interrupted the prophylaxis with chloroquine.
Stratification by age was only possible after 1994. Between
Les données d’observance thérapeutique n’étaient disponibles
1995 and 2000, seven deaths occurred. All patients were
que pour quatre patients (33%) : trois avaient respecté le traitement
older than 30 years (median: 57 years, range: 34 – 76 years).
prophylactique mais le médicament n’est pas connu, et une proChemoprophylaxis
phylaxie à base de chloroquine a été interrompue. La stratification
par âge n’a été possible qu’après 1994. Sept décès sont survenus
Data on chemoprophylaxis was available for 752 patients
entre 1995 et 2000, tous les patients avaient plus de 30 ans (âge
(81.4%) but only half of them (n=367, 48.8%) gave detailed
médian : 57 ans, fourchette : 34-76 ans).
information on the drug used. The most frequently used drug
was mefloquine (n=167; 45.5%), followed by chloroquine
Chimioprophylaxie
(n=130; 35.4%), proguanil (n=17; 4.6%), and pyrimethamineLes données sur la chimioprophylaxie étaient disponibles pour
sulfadoxine (n=6, 1.6%).
752 patients (81,4%) mais seuls la moitié (n=367 ; 48.8%) ont
Compliance
précisé le médicament utilisé. La méfloquine était la molécule la
plus souvent utilisée (n=167; 45,5%), suivie par la chloroquine
No data on compliance were reported until 1992. The res(n=130; 35,4%), le proguanil (n=17; 4,6%) et la pyriméthamineponse rate to this question was 55.1% in 1992 (32/58), it fell
sulfadoxine (n=6, 1,6%).
to 26.9% in 1999 (25/93) and increased to 42% (26/62) in
2000. Between 1992 and 2000, 45.4% (318/700) of malaObservance
ria reported cases included data on compliance, with 59.4%
Jusqu’en 1992, les données sur l’observance n’étaient pas décla(189/318) cases completing the full course (table 2).
rées. Le taux de réponses à cette question est tombé de 55,1%
(32/58) en 1992 à 26,9% en 1999 (25/93), puis a augmenté en
To study the compliance according to the type of drug, only
2000 à 42% (26/62). Entre 1992 et 2000, 45,4% (318/700) des
those malaria cases occurring between 1992 and 2000 for
cas déclarés de paludisme, comportaient des données sur l’obwhom data on both variables were obtained, were investigaservance, parmi lesquels 59,4% (189/318) avaient intégralement
ted (285/700, 40.7%). About 62% of cases who took meflosuivi le traitement antipaludique (tableau 2).
quine (56/90), and about 63% who took chloroquine (79/125)
completed the regular course. Four cases took pyrimethaminesulfadoxine but did not complete the course. Among the
Pour évaluer l’observance thérapeutique selon le type de molé15 patients who took proguanil, seven (46.5%) completed the
cule, seuls les cas de paludisme survenus entre 1992 et 2000
course (table 3). ➤
pour lesquels ces deux données étaient disponibles (285/700; ➤
Décès
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 93
Evaluation of the new reporting form in 2000
➤ 40,7%) ont été considérés. Le traitement prophylactique avait
été suivi intégralement par 62% (56/90) des cas sous pyriméthamine-sulfadoxine et 63% des cas sous chloroquine (79/125). Quatre
cas avaient pris du pyriméthamine-sulfadoxine mais sans terminer
le traitement. Sur les 15 patients qui prenaient du proguanil, 7
(46,5%) ont observé le traitement (tableau 3).
In the year 2000 the number of reported cases of malaria
was lower than the average reported in the 10 previous years
(62 compared to an average of 84 in 1990–99. Only in 1992
were fewer cases reported (n=56). All other parameters were
comparable.
Evaluation du nouveau formulaire de notification de 2000
Discussion
En 2000, le nombre de cas déclarés de paludisme a été
inférieur à la moyenne des dix années antérieures (62, contre
84 en moyenne sur 1990–99), à l’exception de 1992 où le
nombre de cas déclarés était inférieur (n=56). Tous les autres
paramètres étaient comparables.
The reporting data on travel associated malaria cases between 1990 and 2000 were analysed. On average, 84 cases
were reported per year. The proportion of P. falciparum infections is increasing and could lead to increasing numbers of
severe malaria cases in the future. The appearance of six malaria cases due to P. falciparum within a five week period in Tyrol
in 1999 resulting in two deaths despite intensive care at an early
stage of the disease, might indicate this development (4).
Discussion
Les données de notification du paludisme associé aux voyages
entre 1990 et 2000 ont été analysées. En moyenne, 84 cas ont
été déclarés par année. La proportion d’infections à P. falciparum
est en augmentation et pourrait entraîner une élévation du nombre
de cas de formes graves du paludisme dans l’avenir. Les six cas
de paludisme à P. falciparum survenus en cinq semaines au Tyrol
en 1999 avec une issue fatale pour deux personnes malgré les
soins intensifs à un stade précoce de la maladie pourraient confirmer cette tendance (4).
De façon prévisible, la plupart des cas de paludisme ont été
contractés dans les zones hautement endémiques (région C). Les
touristes âgés de 31 à 45 ans étaient les plus atteints, ce qui peut
signifier que ces groupes d’âge sont ceux qui voyagent le plus dans
les pays tropicaux. Là encore, un risque dépendant de l’âge ne peut
être vérifié statistiquement, la distribution par âge parmi le nombre
total de touristes n’étant pas documentée. Chez les enfants de
moins de cinq ans, le nombre annuel d’infections était stable, de
un à six. Pas de changement non plus dans le nombre de cas avec
une issue fatale (0–3 par an). Les plus grands nombres de cas ont
été rapportés dans les Etats fédéraux les plus peuplés, probablement en raison du plus grand nombre de touristes.
As expected, most malaria cases appeared in high endemic areas (Region C). Tourists aged between 31 and 45 years
were most affected suggesting these age groups are most
active in travelling to tropical regions. Again, due to lack of
information on age distribution in the total number of tourists,
an age dependent risk cannot be verified statistically. The
annual number of infections in children up to five years was
between one and six without trend for increase or decrease.
There was also no change in the number of lethal cases
(0–3/year). As expected, highest numbers of cases were reported from the Federal States with highest population.
Results of preventive measures were of special interest.
Data on type of chemoprophylaxis were available in about 80%
of cases. Mefloquine and Chloroquine were most commonly
used. Although data on compliance were available for about
half of the cases only, the analysis showed that only about two
thirds of the cases completed chemoprophylaxis. Adequate
chemoprophylaxis was identified as major problem in an earlier study on Austrian tourists travelling to tropical countries
(11). A study on German tourists stated that only 31% of malaria patients completed chemoprophylaxis (12). Unfortunately,
there was a significant
trend towards decreaLes résultats des
sing response rate for
Tableau 3 / Table 3
mesures préventives
questions on comObservance de la chimioprophylaxie chez les cas de paludisme selon
présentent un intérêt
le type de médicament, Autriche 1992-2000* / Compliance with chemopropliance for chemoproparticulier. Les données
phylaxis in malaria cases stratified by type of drug, Austria 1992 – 2000*
phylaxis. Thus, reporting
sur le type de chimiodoctors have to be
Observé /
Non observé /
Total (100%)
prophylaxie sont dispoCompleted
Not completed
encouraged to be more
nibles pour 80% des
Mefloquine
56 (62.2%)
34 (37.7%)
90
precise when answering
cas approximativement.
Chloroquine
79 (63.2%)
46 (36.8%)
125
these questions. As a
Pyrimethamine - sulfadoxine
4 (100%)
4
Les médicaments les
Proguanil
7 (46.6%)
8 (53.3%)
15
result of this finding,
plus couramment
Autres / Others
42 (82.3%)
9 (17.7%)
51
questions on chemoutilisés étaient la méfloTotal
184
101
285
prophylaxis were
quine et la choloro*Les données ne sont disponibles que depuis 1992 / Data only available since 1992
rephrased to include
quine. Bien que les
exposition prophylaxis
données sur l'obsersuch
as
protecting
clothes
and
bed
nets
impregnated with pervance ne soient disponibles que pour la moitié des cas environ, leur
methrine.
analyse montre que deux tiers des patients seulement avaient suivi
un traitement complet. Une étude précédente sur les touristes autriNew reporting form in 2000
chiens voyageant dans des pays tropicaux désignait comme proIn an attempt to minimise the workload of reporting docblème majeur une chimioprophylaxie adaptée (11). Une autre portant
tors, the notification form of the EU project TropNetEurop was
sur des touristes allemands indiquait que 31% seulement des cas
used by the FMSG as the official reporting form. Unfortunade paludisme avaient suivi le traitement prophylactique (12). Maltely, in 2000 the use of the detailed TropNetEurop questionheureusement, le taux de réponses aux questions sur l’observance
naire led to a significant worsening of essential epidemiological
thérapeutique diminue nettement. C’est pourquoi il faut encourager
data quality and possibly also to a poorer reporting rate. Numeles médecins déclarants à répondre plus exhaustivement sur ces
rous telephone calls had to be made to obtain missing data. An
points. En conséquence, les questions sur la chimioprophylaxie ont
94
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003
été reformulées afin d’inclure les autres méthodes préventives : vêtements protecteurs et lits à moustiquaire imprégné de perméthrine.
Nouveau formulaire de notification en 2000
Pour tenter de réduire la charge de travail des médecins, le formulaire de notification du projet européen TropNetEurop a été repris
par le FMSG comme document officiel. Malheureusement, en 2000,
l’utilisation du questionnaire détaillé de TropNetEurop a entraîné une
détérioration significative de la qualité des données épidémiologiques et probablement aussi un taux de déclaration moins élevé.
Il a fallu recourir à de nombreux appels téléphoniques pour obtenir
les données manquantes. Un formulaire amélioré de notification du
FMSG a été élaboré et mis en circulation en 2002. Ce nouveau formulaire insiste spécialement sur les questions concernant la prophylaxie (13).
Les limites
Le principal problème dans l’évaluation des cas importés de paludisme réside dans la détermination du dénominateur : le nombre
total de voyageurs reste inconnu, cette donnée n’étant accessible
qu’aux agences de voyage (12). Les données sur le tourisme
recueillies par des organisations internationales comme l'Organisation mondiale du commerce ne sont diffusées qu’avec un retard
considérable et ne contiennent pas suffisamment de détails pour
permettre d'obtenir un dénominateur. Seule une évaluation descriptive était donc possible, et non une analyse des risques. De
plus, les données sur la chimioprophylaxie ne sont disponibles que
depuis 1992, celles sur l’âge depuis 1995 et sur le sexe
depuis 2000.
Bien que la qualité des données de notification doive être améliorée, nous estimons qu’il existe une réelle sous-notification des
cas de paludisme et que seuls 60 à 70% de la totalité sont déclarés. L'exploitation des bases de données de notifications reste
cependant acceptable, à condition d’en énoncer clairement les
limites et d’interpréter les résultats avec prudence.
Les mesures de santé publique recommandées
Le paludisme associé au voyage représente une menace sérieuse
pour les touristes allant dans des pays tropicaux. Les campagnes
de santé publique doivent être concentrées sur deux axes essentiels :
improved FMSG notification form was developed in 2002 with
particular emphasis on questions relating to prophylaxis (13).
Limitations
The main problem in assessing malaria imported cases was
to determine the denominator: the total number of travellers
cannot be determined because this data is only accessible to
travel companies (12). Data on tourism collected by international organisations such as the World Trade Organization are
only available with substantial delays and are not detailed
enough to define a denominator. Thus it was only possible to
perform a descriptive evaluation and not a risk analysis. Furthermore, data on chemoprophylaxis have only been available
since 1992, data on age since 1995, and data on gender since
2000. Although the quality of reporting data has to be improved, we estimate that malaria is severely under reported and
that only approximately 60–70% of the total cases are reported. It is still valid, however, to explore reporting data sets, as
long as limitations are clearly stated and results are interpreted with caution.
Recommended Public Health measures
Travel associated malaria is a serious threat for tourists travelling to tropical countries. Public health actions have to be
focussed on two major interventions:
1. Better information on malaria should be released towards
tourists and promotion of compliance to chemoprophylaxis
(11,15). Additionally, the use of repellent substances and proper clothes, and bed nets impregnated with Permethrine should
be encouraged (16).
2. Early diagnosis: early stages of malaria are most often
misdiagnosed due to the influenza–like symptoms (17). Heinrich et al showed that malaria was mentioned as suspected
diagnosis by the referring doctor in only one third of cases (18).
Knowing early diagnosis of malaria and early patient management can prevent severe complications, every symptomatic
tourist returning from a tropical country should be checked for
malaria on an obligatory basis. ■
1. Les voyageurs ont besoin de motivations pour suivre un traitement prophylactique adapté. Ils doivent être mieux informés sur les
modes de transmission et la gravité du paludisme (11,15). Ils doivent aussi être encouragés à suivre d'autres méthodes de protection, comme le recours aux insecticides, le port de vêtements adéquats
et l'utilisation de moustiquaires imprégnés de perméthrine (16).
2. Diagnostic rapide : les premiers stades du paludisme sont
souvent mal diagnostiqués en raison des symptômes similaires à
ceux de la grippe (17). Heinrich et al ont montré que le diagnostic
de paludisme avait été mentionné par le médecin référent chez un
tiers seulement des cas de paludisme (18). Un diagnostic et une
prise en charge rapide du patient peuvent éviter la survenue de
complications sévères. C’est pourquoi la recherche du paludisme
devrait être effectuée obligatoirement chez tout voyageur symptomatique revenant d’un pays tropical. ■
EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N° 04 AVRIL / APRIL 2003 95
Note
1
Zone C = risque élevé d'infection ; Zone B = risque généralement faible ; Zone A = risque globalement
faible selon les saisons [http://www.who.ch]
1
Zone C = high risk of infection; Zone B = mainly minimal risk; Zone A = generally minimal depending on
the season [http://www.who.ch]
Remerciements / Acknowledgements
EUROSURVEILLANCE
Institut de Veille Sanitaire (InVS)
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint-Maurice cedex France
Tel. 33 (0) 1 41 79 68 33
Fax. 33 (0) 1 55 12 53 35
ISSN: 1025 - 496X
[email protected]
Nous tenons à remercier Gabriela Siebinger (FMSG) pour la gestion des données.
We thank Gabriela Siebinger (FMSG) for data management.
MANAGING EDITOR
• G. Brücker (InVS)
PROJECT LEADER
• G. Brücker (InVS)
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3.
4.
COORDINATORS/EDITORS
Eurosurveillance
• M. Vilayleck
InVS France
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Eurosurveillance Weekly
• E. Hoile
P.H.L.S - CDSC - U.K.
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• A. Goldschmidt (InVS)
• F. Mihoub (InVS)
• L. Pritchard (PHLS - CDSC)
SCIENTIFIC EDITORS
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Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanitá - Italy
• Henriette De Valk
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EDITORIAL BOARD
E R R AT U M
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96
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• P. Aavitsland
MSIS-rapport - Norway
• J. Catarino
Saúde em Números - Portugal
• K. Ekdahl
Smittskydd - Sweden
• H. Heine
PHLS - CDSC
England and Wales
• R. Hemmer
National Service of Infectious
Diseases, Centre Hospitalier
de Luxembourg - Luxembourg
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health and Welfare -Greece
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• K. Kutsar
Health Inspection Inspectorate Estonia
• N. Mac Donald
SCIEH Weekly Report - Scotland
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• P. Nuorti
Kansanterveys - Finland
• F. Rossollin
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• S. Samuelsson
EPI-NEWS - Denmark
• R. Strauss
Bundesministerium für Soziale
Sicherheit und Generationen - Austria
• L. Thornton
EPI-Insight - Ireland
• F. Van Loock
Institut Scientifique de la Santé
Publique Louis Pasteur - Belgium
• H. van Vliet
Infectieziekten Bulletin - Netherlands
Vol. 8 No 4
AVRIL 2003 / APRIL 2003
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