Bulletin d`adhésion à retourner à : CNASIM

Bulletin d’adhésion à retourner à : CNASIM - 36 rue Alsace Lorraine - 44400 REZE
Bulletin d’adhésion à la Police n° VZ036511PNPM RESPONSABILITE CIVILE DES AGENTS COMMERCIAUX IMMOBILIERS souscrite auprès de Beazley.
Ce Bulletin d’adhésion vaut Conditions Particulières à la Police n° VZ036511PNPM
Les termes en gras italique renvoient aux définitions stipulées aux Conditions Générales.
Conditions d’adhésion au contrat groupe
1. Etre agent commercial immobilier, membre de la CNASIM, à jour de ses cotisations;
2. Ne pas exercer l’activité d’agent immobilier au sens du décret du 20 juillet 1972
3. Ne pas avoir eu de sinistre ou de réclamation sur les 3 dernières années ainsi que ne pas avoir connaissance d’évènements susceptibles de mettre
en jeu sa responsabilité civile ou pénale
1) Assureur :
Syndicats Beazley 623 et 2623 du Lloyd’s de Londres
2) Souscripteur :
CNASIM – 36 rue Alsace Lorraine – 44400 Reze
3) Identité de l’Assuré
NOM :……………………………………...Prénom :……………………….………..Date de naissance : ………………………......
adresse : ………..………………......…………………………………...……………………………………......................……….…..….
Code postal :………..........................…….Ville :…………………………………………………………………….………….…..
Téléphone :………………………..……e-mail :……………....………………………………...................…………………….
4) Activités de l’Assuré
 Agent Commercial Immobilier.
Nom du mandant principal : ………………………………………………………………..........
 Intermédiaire en opérations de banque et services de paiement (IOBSP) niveau 3 :
oui O
non O
 Intermédiaire en opérations de banque et services de paiement (IOBSP) niveau 1 :
oui O
non O
* Les activités à cocher ci-avant sont définies au sein des Conventions Spéciales de la Police
Chiffre d'affaire HT (année N-1 ou prévisionnel année N en cas de début d’activité) .........................................€
(Attention, si votre chiffre d’affaires annuel HT au titre de votre activité d’IOBSP niveau 1 excède 70,000 euros, vous devez souscrire un
avenant spécifique de surprime directement auprès du courtier Agirela Courtage).
5) Tableau des garanties
Responsabilité civile professionnelle :
Limite de Garantie par
Franchise : 10 % du
Franchise : 10 % du
Période
montant du Sinistre
montant du Sinistre
par Sinistre
d’Assurance
Minimum
Maximum
Agent Commercial Immobilier
300.000 €
300.000 €
10% du montant du
Sinistre
2.000 €
IOBSP niveau 3
20.000€
20.000 €
10% du montant du
Sinistre
3.000 €
500.000 €
800.000 €
750 €
2.000 €
Activité Professionnelle garantie
IOBSP niveau 1 (si option
souscrite)

Limite de Garantie
Souhaitez-vous souscrire à l’extension de garantie « Clefs confiées » :
oui O
non O
Au titre de l’extension de garantie « Clefs confiées » si souscrite visées à l’article 2.2.1 des Conditions Spécifiques
responsabilité civile professionnelle :
la Limite de Garantie par Sinistre et par Période d’Assurance est de 15.000 €, et
la Franchise correspond à 10 % du montant des Dommages Matériels ; celle-ci ne pouvant être inférieure à 200 €
et supérieure à 750 €.
Au titre de l’extension de garantie « Documents confiées » visées à l’article 2.2.2 des Conditions Spécifiques responsabilité
civile professionnelle :
la Limite de Garantie par Sinistre et par Période d’Assurance est de 15.000 €, et
la Franchise correspond à 10 % du montant des Dommages Matériels ; celle-ci ne pouvant être inférieure à 200 € et
supérieure à 750 €.
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[CNASIM/CP-2015/2]
Responsabilité civile exploitation :
Limite de Garantie
par
Sinistre
Limite de Garantie
Franchise : 10 % du
Franchise : 10 % du
par
montant du Sinistre
montant du Sinistre
Période
Minimum
Maximum
d’Assurance
Tous DOMMAGES confondus
Responsabilité civile
4.600.000 €
4.600.000 €
150 €
750 €
Sans sous limite
Sans sous limite
Néant
Néant
1.500.000 €
1.500.000 €
150 €
750 €
200.000 €
200.000 €
150 €
750 €
1.500.000 €
exploitation
DONT
Dommages Corporels
Dommages Matériels/
Immatériels Consécutifs
Dommages Immatériels non
Consécutifs
Recours en faute inexcusable
Vol par Préposés
Atteinte Accidentelle à
l'Environnement
1.500.000 €
150 €
750 €
16.000 €
16.000 €
150 €
750 €
300.000 €
300.000 €
150 €
2.000 €
6) Prime annuelle TTC Responsabilité Civile Professionnelle et Responsabilité Civile Exploitation
Prime annuelle TTC de 115€ pour un chiffre d’affaire jusqu’à 500.000€.
Prime additionnelle option Clé confiés : 33€ TTC
Prime additionnelle Option IOBSP niveau 1 : 60 €TTC
* Chiffe d'affaires annuel HT
Le montant de votre prime est de ……......................................…. €
Vous souhaitez régler votre cotisation :
 Prélèvement mensuel ou annuel
 Chèque à l’ordre de la CNASIM
 Carte Bancaire via le site Internet de la CNASIM
 Virement
7) Prise d'effet de la Police / Echéance annuelle
Le 01 du mois de la signature du présent bulletin d’‘adhésion. L’acceptation de l’Assureur est manifestée par l’envoi au mandataire d’une
attestation d’assurance adressée par le cabinet AGIRELA COURTAGE. L’échéance annuelle de la Police est fixée au 31 décembre.
8) Déclaration de Sinistre
Les Sinistres devront être déclarés, conformément aux termes de la Police à : Beazley solutions Ltd – 124 Boulevard Haussmann – 75008 Paris.
9) Procédure contentieuse
Personne à qui devront être signifiés les actes judiciaires en cas de procédure contentieuse engagée à l’encontre de l’Assureur :
LES SOUSCRIPTEURS DU LLOYD’S DE LONDRES, Pris en la personne de leur mandataire général pour les opérations en France LLOYD’S FRANCE SAS 8, rue
Lamennais – 75008 PARIS
11) Déclarations du signataire
Le signataire déclare :

Que les renseignements communiqués au sein de ce document sont exacts et qu'il n'a omis ou supprimé aucune information. En cas
de déclaration inexacte et intentionnelle changeant l’objet du risque ou diminuant l’opinion que l’Assureur a pu s’en faire, les
dispositions prévues à l’article L 113-8 du Code des Assurances seront appliquées.

Avoir préalablement pris connaissance, accepté et être en possession de la Police n° VZ036511PNPM composée des Conventions
Spéciales Agent Commercial Immobilier et Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement [CNASIM/CS-ACT-2015/2],
des Conditions Spécifiques Responsabilité Civile Professionnelle [CNASIM/CS-RCP-2015/2] et Responsabilité Civile Exploitation
[CNASIM/CS-RCE-2015/2], des Conditions Générales [CNASIM/CG-2015/2], de l’annexe fiche d’information relative au
fonctionnement de la garantie responsabilité civile dans le temps, des statuts de la CNASIM et d’une copie du bulletin d’adhésion. Ces
derniers constituent la base du contrat d’assurance souscrit par l’Assuré.

Ne pas avoir eu de sinistre ou de réclamation sur les 3 dernières années ainsi que ne pas avoir connaissance d’évènements
susceptibles de mettre en jeu sa responsabilité civile ou pénale.
Fait à ...............................................Le.....................................................Cachet et signature
Original destiné à l’Assureur - Copie à conserver par l’Assuré: L’exemplaire original du présent bulletin d’adhésion complété, daté et signé, est à adresser,
au siège de la CNASIM, 36- rue Alsace Lorraine – 44400 REZE, pour transmission à l’assureur.
En application de la loi 78/17 du 6 Janvier 1978, le souscripteur ou l'assuré, en justifiant de son identité, peut obtenir communication et rectification de toutes informations le concernant qui figureraient sur
tous fichiers à usage de la société d'assurances, de ses mandataires et réassureurs, et des organismes participant à la gestion du contrat. Ce droit peut être exercé auprès de la Direction des Relations avec
les consommateurs de BEAZLEY – 124, Boulevard Haussmann – 75008 PARIS.
Chambre Nationale Syndicale des Intermédiaires et Mandataires - Agents Commerciaux de l'Immobilier
Téléphone : 02 40 16 75 44 / 09 67 06 75 44 - Fax: 02 72 22 04 12 - Courriel : [email protected]
Siège Social: 36 rue Alsace Lorraine - 44400 REZE
Syndicat Professionnel enregistré sous le numéro 41 en Mairie de REZE
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