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A retourner le plus rapidement possible à :
STIF Transports scolaires 95
21 rue du Petit Albi – ZAC du Moulin à Vent
Parc de l’Horloge
CS98397
95805 CERGY PONTOISE
Fiche 1
Année scolaire 2015-2016
ACTUALISATION DES DONNEES POUR LE
SERVICE DU STIF
ELEVE OU ETUDIANT
…………………………………………………..............................
(NOM en majuscules)
Né(e) le
__ __
/
__ __
/
………………………………………………………..
(Prénom)
__ __ __ __
2e adresse en cas de résidence alternée
Adresse précise
Téléphone :
Téléphone :
Prénom et NOM de la mère : ………………………………………………………………………………………………………………….
Portable de la mère :
Téléphone professionnel de la mère :
Prénom et NOM du père :…...………………………………………………………………………………………………………………….
Portable du père :
Téléphone professionnel du père :
__________________________________________________________________________________________________________
Etablissement scolaire fréquenté à la rentrée 2015-2016
Nom et adresse de l’établissement où l’élève sera affecté :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
L’élève sera :
□
demi-pensionnaire
interne
Classe : …………….
__________________________________________________________________________________________________________
Transport souhaité pour l’année scolaire 2015-2016
(une seule possibilité parmi les 3 proposées)
1)
○
Mise en place du transport suivant :
□
Taxi
□
□
Ambulance
L’élève a-t-il des difficultés pour marcher :
□
□
Oui
Non
Véhicule adapté
□
□
□
Fauteuil roulant manuel pliable
Fauteuil roulant électrique
Autres : ……………………………..
2)
○
Carte de transport en commun
3)
○
Demande du remboursement des frais kilométriques (0,50 € / km, en cas d’utilisation du véhicule personnel)
A
le
Signature obligatoire
Rappel : Le transport est assuré exclusivement entre le domicile de l’élève et l’établissement scolaire fréquenté.
A remplir et à retourner à la MDPH –Bat H-2av du Parc-CS20201-CERGY-95032 CERGY PONTOISE CEDEX
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORT PAR LE STIF 2015-2016
Fiche 2
Nom de l’enseignant référent : …………………………………………………………………………………………………….………
Tél : …………………………………………………….Mail :……………………….……………………………………………………………………….……
Enfant ou Etudiant concerné par la demande
□
Première demande
Nom de l’élève : …………………………………………………………………………………
□
Renouvellement de l’avis MDPH
□
changement situation
Prénom : ………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………….................................................................................................
Domicilié : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Code Postal :…………………. Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphones :
Domicile
: ………………………………….. Portable………………………………………….Travail………………………………………
Domicile des parents si différent : ……………………………………………...............................................................................
Modalités de transport
Date d’effet : du………………………………………………………………..au…………………………………………………..
Moyen de transport :
□ Ambulance
□ Taxi ou société de transport
□ Véhicule adapté □ Véhicule Parents
□ Transport en commun
Fréquence et horaires :
□ Quotidien (un aller-retour par jour) : 8h30/16h30 □ Autre, préciser :…………………………………………………………………………..………….
□ Semi-interne (2 allers-retours par semaine)
Départ : □ lundi
□ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi à …………………h…………..
Retour : □ lundi
□ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi à …………………h…………..
□ Interne (un aller-retour par semaine)
□ lundi □ vendredi
Départ - jour : …………………. à …………………h…………..
Retour - jour : …………………. à …………………h…………..
Etablissement scolaire ou universitaire :
Distance du domicile : _______________ Km
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………..CP…………………..Ville……………………………………………………….
Type de classe :
□ Ordinaire
□ CLIS
□ ULIS
□ SEGPA
Niveau de la classe (CM1, 6ème, 1ère, BTS 1ère année, CLIS 1, 2, 3, …) : ………………………………..……………………………………….
Adresse du trajet si différente du domicile :
Départ : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Retour : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Garde alternée □ Nourrice
Aide au transport :
Fauteuil roulant :
□ Grands-parents □ Famille d’accueil
□ oui □ manuel
□ Autre :………………………………………..……
□ électrique
Autre matériel à transporter :
□ oui
Type : ……………………………………………………………………..
Transport groupé possible :
□ oui
□
non
Signature obligatoire des parents ou du jeune majeur :
Cadre réservé à la Maison Départementale des Personnes Handicapées
Accord pour le transport
□ non
Tampon et signature
□ oui □ non
Date d’effet : du …………………………………………………….. au …………………………………………………………..
□ Taxi ou société de transport □ Véhicule adapté
□ Ambulance
□ Véhicule Parents
□ Transport en commun
L’enfant nécessite-t-il un transport seul : □ oui
□ non
Observations éventuelles
Date de l’avis de la MDPH :
………………………………………………..