Nom de l`élève : Prénom : Date de naissance : Sexe : M F Adresse

Transports Scolaires 75
39 bis 41 rue de Châteaudun
75009 Paris
[email protected]
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES TRANSPORTS SCOLAIRES TS75
PAR LE SYNDICAT DES TRANSPORTS D’ILE-DE-FRANCE
ANNEE SCOLAIRE 2013-2014
1ére demande
Renouvellement – indiquer le transporteur 12-13 :
Numéro de dossier MDPH :
Nom de l’élève :
Prénom :
Date de naissance :
F
Sexe : M
Adresse :
Code postal :
Ville :
Domicile :
Portable :
@:
Nom et prénom du représentant légal de l’élève :
Nom et adresse de la famille d'accueil ou organisme (éventuel) :
Etablissement fréquenté à la rentrée scolaire 2013-2014 :
Public
Privé sous-contrat
Nom et adresse : ………………………………………………………………………………………….
Tél: …………………….
Temps partiel
Classe Fréquentée : ……………..
Demi-pensionnaire
Interne
Lundi
Jours de scolarisation * :
Mode de transport à prévoir :
Semi interne
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
(cocher les cases *)
Véhicule familial (remboursement kilométrique 0.50cts km)
Transport par le STIF :
Avec*
Fauteuil manuel
L'élève est-il appareillé* :
Fauteuil manuel pliant
Date :
OUI
Fauteuil électrique
NON
Autre (à préciser)
Signature obligatoire des parents ou tuteurs
Cadre réservé à la Maison Départementale des Personnes Handicapées
Date de l’avis médical de la MDPH :
Accord pour le transport : OUI
Du
/
/
/
/
Tampon et signature :
NON
au
/
/
Préciser le mode de transport préconisé :
Véhicule personnel
Véhicule aménagé
Société de Transport
Ambulance agréée
L’enfant nécessite-t-il un transport seul :
OUI
NON
Observations éventuelles :
Cocher les cases
Syndicat des Transports d’Île-de-France
41 rue de Châteaudun • 75009 Paris
Métro : Trinité-d’Estienne d’Orves • bus : 26-32-43-67-74
tél. 01 47 53 28 00 • fax 01 47 05 11 05 • www.stif.info