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Dex Medical Inc.,
775 The Queensway, Unit B
Etobicoke, Ontario
M8Z1N1
NEW ACCOUNT APPLICATION FORM
DEMANDE D'OUVERTURE D'UN NOUVEAU COMPTE
Please return completed form to Dex Medical Customer Care / Veuillez retourner le formulaire dûment complété au département du servi ce à la
clientèle Dex Medical.
Tel: 1 888 640-0523
Fax: 1 866 602-2346
Email: [email protected]
Section 1 – TO BE COMPLETED BY CUSTOMER / A ÊTRE COMPLÉT
É PAR LE CLIENT
Date:
Tel:
Fax:
Email:
Customer Trade Name / Nom d'affaires
Shipping Address / Adresse d'envoie
Billing Address / Adresse du bureau des comptes payables
Street / Rue:
Existing Account # (if applicable)/Numéro
du compte déjà existant (le cas échéant)
Street / Rue:
City / Ville, Province:
Postal Code / Code Postal:
City / Ville, Province:
Postal Code / Code Postal:
Key Contact / Personne Ressource
Buyer / Acheteur:
Tel:
Accounts Payable / Comptes à Payer:
Tel:
Fax:
Email:
Fax:
Email:
Trade Information / Information Commerciale
Language Preference / Langage Préféré:
Partial shipments/Backorders accepted:
Envois partiels/ruptures de stock acceptés:
Potential annual volume of Dex Medical Products:
Volume annuel potentiel de Produits Dex Medical :
Credit Information / Information de crédit
Bank / Banque:
Address / Adresse:
City/Ville, Province:
Trade References / Références Commericiales
Name / Nom:
Address / Adresse:
City / Ville, Province:
Name / Nom:
Address / Adresse:
City / Ville, Province:
Name / Nom:
Address / Adresse:
City / Ville, Province:
English
Français
Yes / Oui
No / Non
Both
Tel:
Fax:
Postal Code / Code Postal:
Tel:
Fax:
Postal Code / Code Postal:
Tel:
Fax:
Postal Code / Code Postal:
Tel:
Fax
Postal Code / Code Postal:
I hereby agree to the Dex Medical Sales, Return and Product Distrib ution Policies and consent to the release of credit information contained in the
above document for the sole purpose of opening a busi ness account with Dex Medical.
Par la présente, je suis en accord avec les politi ques des ventes de Dex Medical ., du retour et de la distribution des produits. Je consent à la
divulgation d'informations de crédit contenues dans le document ci -dessus à l'usage exclusif de l'ouverture d'un compt e d'affaires avec Dex Medical.
Customers: Signing Officer's Signature / Client:Signature Autorisée:
Name (please print)
Title
Date: