bulletin adhesion - Amicale des Retraités Crédit Agricole Centre-Est

ADHESION A L’AMICALE
DES RETRAITES
DU CREDIT AGRICOLE CENTRE-EST
CREDIT AGRICOLE CENTRE-EST
1, rue Pierre de Truchis de Lays
69410 – CHAMPAGNE AU MONT D’OR
Je soussigné (e) Mme , Mlle , Mr ,
Nom : ……………………………………………………………………
Prénoms : ………………………………………………………………..
Né (e) le : ………/………/…………
Demeurant : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Code postal : ……………Ville :………………………………………..
Téléphone :
……-……-……-……-……-
E-mail : …………….………………@....................................
Date de départ en (pré)retraite :
………/………/…………
- Demande mon adhésion à l’Amicale des retraités et préretraités du Crédit Agricole Centre-Est
- Autorise le débit de mon compte, du montant de la cotisation annuelle, par la signature de la
« Demande et Autorisation de Prélèvement » ci jointe, accompagnée d’un RIB.
Fait à : ………………………………. Le : ………/………/…………
Signature
ENVOYER les quatre documents :
• Ce bulletin d’adhésion
• Un chèque à l’ordre de : « A.R.C.A.C.E. »
de 30 € pour une adhésion en 2012
de 31 € pour une adhésion en 2013
• La demande et autorisation de prélèvement (gratuit)
• Un RIB
A l’adresse suivante :
CREDIT AGRICOLE CENTRE-EST
« AMICALE DES RETRAITES »
69541 CHAMPAGNE MONT D’OR CEDEX
(*)
(*)
(*) ½ tarif pour une adhésion de juillet à septembre – gratuit pour une adhésion d’octobre à décembre
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du
6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser par lettre, adressée en
recommandé avec avis de réception, au secrétariat de l’association – adresse en tête de la présente.
Version : 03/2012
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DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
NOM, PRENOM et ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Guichet
N° du Compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Etablis
Clé RIB
AMICALE DES RETRAITES
DU CREDIT AGRICOLE CENTRE-EST
1, rue Pierre de Truchis de Lays
69410 CHAMPAGNE AU MONT D’OR
Date :
Signature
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit
individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n° 60 du 1.4.80 de la commission informatique et
libertés.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J’autorise l’établissement teneur
de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend
directement avec le créancier.
N° NATIONAL EMETTEUR
441842
NOM, PRENOM et ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Guichet
N° du Compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Etablis
Clé RIB
AMICALE DES RETRAITES
DU CREDIT AGRICOLE CENTRE-EST
1, rue Pierre de Truchis de Lays
69410 CHAMPAGNE AU MONT D’OR
Date :
Signature
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier sans les séparer en y joignant obligatoirement un Relevé
d’Identité Bancaire (R.I.B.) ou de Caisse d’Epargne (R.I.C.E.).
Version : 03/2012
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