FICHE D`INSCRIPTION aux enseignements de DIJON NLEA104

UNIVERSITE DE BOURGOGNE A RENVOYER A : PSIUN – AIDE numérique – CFOAD ERUDI 4, Boulevard Gabriel Université de Lorraine BP 17270 42‐44 avenue de la Libération 21072 DIJON cedex BP 3397 Tél. 03.80.39.50.92 54015 NANCY cedex FICHE D’INSCRIPTION aux enseignements de DIJON NLEA104/204B en Licence 1 LEA Anglais‐Arabe ERUDI – université de Lorraine Année universitaire 2015‐2016 Fiche d’inscription à RENVOYER A ERUDI avant le 30 septembre 2015 Montant unitaire de l’enseignement à régler à ERUDI :
¾ 35 euros (chèque bancaire ou postal). Les euro-chèques et les mandats ne sont pas acceptés.
Dernière inscription au C.F.O.A.D. de Dijon : Année / NOM de naissance : NOM marital : Prénom : Sexe : M F Date de naissance : N° INE : Situation de famille : Célibataire
Adresse : Code postal : Localité : Pays : Téléphone : @ mail : Diplôme préparé à ERUDI en 2015‐2016 : NLEA104B/NLEA204B FRANÇAIS (cours 16D167 de Dijon).............................................................. FICHE D’INSCRIPTION
2015 – 2016
(à joindre à la fiche d’inscription pédagogique du CFOAD de Dijon)
Pour compléter ce dossier, reportez-vous aux instructions.
Renseignez toutes les rubriques avec précision – cochez les cases correspondant à votre situation ou à votre choix.
Il est indispensable que toutes les pièces demandées dans les instructions (photocopies) soient jointes à ce dossier pour valider votre inscription.
Fiche individuelle de l’étudiant
N°étudiant
Si vous avez déjà été inscrit à l’Université de Bourgogne,
indiquez votre numéro étudiant
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Etat civil
NOM : ---------------------------------------------------------1er prénom : -------------------------------------NOM d’usage : ----------------------------------(marital)
(de l’état civil)
N° National étudiant : BEA obligatoire pour les bacheliers depuis 1995 ou INA
(indiqué sur votre relevé de notes du bac)
Ecrire le n° en minuscule
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
NNE ou INE obligatoire pour tout étudiant depuis 1995 (indiqué sur votre carte d’étudiant)
Naissance
Né(e) : |__|__| |__|__| 19 _ _ Département : _ _ ou Pays : ____________________ Ville ___________________
Sexe
… F – féminin
… M – Masculin Nationalité _______________________________________
Situation familiale
… 1 - seul(e) sans enfant
… 2 - Couple sans enfant
… 3 - Seul(e) + enfant
… 4 – Couple + enfant
Nombre d’enfant(s) : |__|__|
Service National
… 3 - Exempté
… 4 - Service accompli
… 5 - Recensement effectué (-18 ans)
… 6 - Certificat d’appel préparation à la défense (APD) (+18 ans / - 25 ans)
1ère inscription
ƒ dans l’enseignement supérieur français (BTS, CPGE, écoles ingénieurs, Universités y compris IUT….) – Année* : ------ƒƒ en Université publique française ou IUFM - Année* : ------- Etablissement : ________________ Académie : _________
ƒƒƒ à l’Université de Bourgogne – Année* : ------(*Exemple année 2014-2015– inscrivez 2014)
Baccalauréat ou Equivalence
Série et spécialité : --------------------------------------- Mention : ------------------- Année d’obtention : |__|__|__|__|
(ex : STT ACA, ES LVI, L-LV3, L-arts, S-SVT Physique/chimie, S-BIO, STI, STL …) (P, AB, B, TB)
Type d’établissement :
…
(2015 pour 2014-2015)
… 16 – Université
LY – Lycée
… 15 – Autre
Nom de l’établissement et ville : ---------------------------------------------------------------------
Département : ------
Inscription annuelle
Catégorie socio-professionnelle - CSP
… Activité professionnelle 2015-2016 de l’étudiant(e). Si vous travaillez – indiquer votre profession en clair et par rapport à la
codification C.S.P. indiquée dans les instructions -----------------------------------------------------------------------Code CSP : ……
Indiquer le type d’emploi exercé en 2015 – 2016
Indiquer le temps de travail en 2015 – 2016
… dispositif de conversion
… Temps complet
(congés individuels de formation)
… emploi ≤ à 1 mois
… emploi > à 1 mois ≤ 6 mois
… assistant d’éducation
… emploi > 6 mois
… rémunération au titre des études
… Temps partiel > au mi-temps
… Temps partiel ≤ au mi-temps
(élèves fonctionnaires, internes médecine, doctorants : monitorat, ATER , convention CIFRE…)
Profession et catégorie socio-professionnelle parents ou tuteur – à renseigner obligatoirement même si vous n’êtes plus à charge
Indiquer la profession en clair et par rapport à la codification des catégories socio-professionnelles (C.S.P) Mère : ----------------------------------------------------- Code CSP :
Père : ------------------------------------------------------ Code CSP : ……
ou à défaut, tuteur : -------------------------------------- Code CSP : ……
……
Inscription aux étapes
Dernier établissement fréquenté
Cochez la case correspondant au dernier établissement fréquenté
… LY - Lycée
… 16 - Université
… 01 - BTS (lycée)
… LC - CPGE (lycée ou autre)
(Classes préparatoires grandes écoles)
… RC - Organisme de recherche
… 11 - ENS (Ecole Normale Supérieure)
… 13 - Ecoles architecture
… 14 - IUFM
… 15 - Autres écoles (hors CNAM, CNED)
… 17 - Enseignement par correspondance
… 03 - Ecole de commerce, gestion,
comptabilité (hors CPGE)
… 04 - Ecole ingénieur
… 05 - Etablissement privé supérieur
… 06 - Etablissement supérieur art et culture
(CNED)
… 10 - Etablissement supérieur étranger
… 18 - Etablissement formations paramédicales
Etablissement : -------------------------------------------------------------------------- Département : |__|__|__|
Lieu : ------------------------------------------------------------------------------------- ou pays : ------------------------
Année : |__|__|__|__|
2014 pour 2014/2015
Situation en 2014-2015
Indiquer le type de formation ou enseignement que vous avez suivi en 2014-2015 (uniquement)
… A - Bac français (y compris par correspondance)
… J - Ecole de management (ex : Ecole de commerce, gestion)
… B - BTS
… L - Etablissement (hors Université) préparant aux concours paramédicaux
… C - IUT
(orthophoniste, éducateur spécialisé, kinésithérapeute)
… D - CPGE (non inscrit à l’Université)
… K - ENS
… E - Ecole ingénieur (universitaire ou non)
… S - Autre établissement ou cursus (hors A,B,C,D,E,F,G,H,L) (ex. école
… F - IUFM
infirmière, kiné….)
… G - Enseignement supérieur par correspondance
… V - Scolarité dans un institut catholique
… P - Etablissement étranger secondaire ou supérieur
(CNED…) (si CFOAD cochez H)
… H - Université (hors IUT, IUFM, ingénieur)
… U - non scolarisé en 2014-2015 mais a déjà inscrit dans le supérieur en
(ex : capacité droit, DAEU, DEUG, licence maîtrise,
France
DEA)
… T - non scolarisé en 2014-2015 - jamais inscrit dans le supérieur en France
Etablissement fréquenté en 2014 – 2015 – Nom (intitulé exact) : ____________________________________________________
Département ou pays de la formation suivie : |__|__|__| _____________________________________________
Code du dépt
lieu (ex : 58 et NEVERS pour la Licence droit Nevers – 89 et AUXERRE pour
DUT OGP Auxerre)
Type dernier diplôme obtenu
Indiquer le dernier diplôme que vous avez obtenu en 2014-2015 ou avant dans l’enseignement supérieur français (y compris le Baccalauréat)
… 001 - Bac (français)
… 002 - DAEU
… 003 - ESEU
… 004 - Capacité en droit
… 010 - BTS
… 011 - DUT
… 012 - Attestation délivrée à la suite
… 040 - Licence
… 041- Licence professionnelle
… 042 - Licence IUP, Licence LMD
parcours IUP
… 050 - Maîtrise
… 051- Maîtrise IUP, Maîtrise LMD
parcours IUP
d’un cursus en CPGE
… 052 - MST
… 013 - DEUG
… 053 - MSG
… 014 - DEUG IUP
… 054 - MIAGE
… 015 - DEUP
… 055 - Diplôme de fin de 2ème cycle
ère
… 016 - Attestation de fin de 1 année
des études médicales et pharma.
… 056 - Diplôme de Sage Femme
de médecine, de pharmacie et
d’ontologie
… 057 - Magistère
… 017 - DEUST
… 069 - Autre diplôme de 2ème cycle
… 029 - Autre diplôme de 1er cycle (DU,..)
hors Magistère (DU, …)
… 030 - Diplôme d’éducateur
… 070 - DEA
… 031 - Diplôme d’infirmier
… 071- DESS
… 032 - Diplôme d’orthophoniste
… 072 - Master
… 033 - Diplôme d’assistante sociale
… 073 - Diplôme d’ingénieur
… 034 - Autre diplôme paramédical et social
(Universitaire ou non)
… 079 - Autre diplôme de 3ème cycle
hors
diplôme d’ingénieur (Doctorat, DU, ...)
… 080 - Docteur en médecine
… 081 - DES pharmacie
… 082 - DES médecine
… 083 - Capacité médecine
… 084 - Attestation de Formation Spécialisée
… 085 - Attestation de Formation Spécialisée approfondie
… 086 - DIS médecine
… 087 - Dip Etude Spé. Compl. Médecine
… 500 - Diplôme d’établissement étranger supérieur
… 501 - Diplôme d’établissement étranger secondaire
… 510 - DELF
… 511 - DALF
… 519 - Autre diplôme supérieur
… 900 - Aucun diplôme supérieur
Année : |__|__|__|__| (2014 pour 2014/2015)
Etablissement (indiquer le nom et la localité) : ------------------------------------------------------------- Département ou pays : |
|
|
|
Autre établissement fréquenté en 2015 - 2016
… 16 - Université
… 01 - BTS (lycée)
… 02 - CPGE (lycée ou autre) (classes préparatoires aux grandes écoles)
… 03 - Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors CPGE)
… 04 - Ecole ingénieur
… 05 - Etablissement privé supérieur (inst. Catholiques ….)
… 06 - Etablissement supérieur art et culture
… 10 - Etablissement supérieur étranger*
… 11 - ENS (Ecole Normale Supérieure)
… 13 - Ecoles architecture
… 14 - IUFM
… 15 - Autres écoles ou cursus (hors CNAM, CNED)
… 17 - Enseignement par correspondance (CNED uniquement)
… 18 – Etablissement formations paramédicales ou sociales
Etablissement (indiquer le nom et la localité) : ------------------------------------------------------------------------------------ Département : |__|__|__|
* Si vous partez à l’étranger dans le cadre d’un programme d’échange international ou d’accords bilatéraux – ne cochez pas la case 10
Adresses de l’étudiant
Adresse permanente
(pour toute correspondance)
Adresse pour l’année en cours
(si différente)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Code postal : ----------------- Commune : ------------------------
Code postal : ----------------- Commune : -----------------------
Pays : --------------------------------- Tél. : ------------------------
Pays : --------------------------------- Tél. : -----------------------
Tél. portable de l’étudiant : --------------------------------------------E- mail (adresse personnelle) : --------------------------------------@---------------------------
Type d’hébergement pour la nouvelle année
… 1 - Résidence Univ. (CROUS)
… 2 - Foyer agréé
… 6 - Chambre d’étudiant chez un particulier
… 4 - Domicile parental
… 5 - Logement personnel
(hors chambre d’étudiant)
… 7 - Autre mode d’hébergement
… 8 - Logement en colocation
Responsabilité civile
Je reconnais avoir été informé(e) par l’Université de l’obligation qui m’est faite de détenir une responsabilité civile
pour les activités universitaires (y compris stage en milieu professionnel) et extra-universitaires et j’atteste en
posséder une valable pour toute la durée de l’année universitaire 2015/2016 (valable de la date d’inscription au
30/09/16)
Signature
Le : …………………………………………….
Cadre réservé à l’administration
Motif dossier incomplet --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date d’inscription ----------------------------------------------Montant des droits ----------------------------------------------Mode de paiement -----------------------------------------------N° de quittance ---------------------------------------------------
Je soussigné (e), certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements fournis ci-dessus et déclare avoir pris
connaissance des instructions jointes au dossier.
A ________________________ le __________________
Signature
CATÉGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES
1. AGRICULTURE
5. EMPLOYES
10
52
Employé civil, agent de service de la fonction
publique, aide éducateur
53
Policier, militaire
2. ARTISANS, COMMERÇANTS ET CHEFS D’ENTREPRISE
54
Employé administratif d’entreprise
21
Artisan
55
Employé de commerce
22
Commerçant
56
Personnel des services directs aux particuliers
23
Chef d’entreprise de 10 salariés ou plus
Agriculteur exploitant
3. CADRES, PROFESSIONS INTELLECTUELLES
SUPERIEURES
6. OUVRIERS
31
Profession libérale
61
Ouvrier qualifié
33
Cadre de la fonction publique, officier et élève officier
des armées
66
Ouvrier non qualifié
34
Professeur et profession scientifique
Médecins hospitaliers et interne des hôpitaux
69
Ouvrier agricole
35
Profession de l’information, des arts et du spectacle
37
Cadre administratif et commercial d’entreprise
7. RETRAITES
38
Ingénieur et cadre technique d’entreprise
71
Ancien agriculteur exploitant
72
Ancien artisan, commerçant ou chef d’entreprise
4. PROFESSIONS INTERMEDIAIRES
73
Ancien cadre et professions intermédiaires
42
Instituteur et assimilé, conseiller d’éducation, maître
auxiliaire, maître d’internat, surveillant d’externat
76
Ancien employé et ouvrier
43
Professions intermédiaires de la santé et du travail
social
44
Clergé, religieux
8. AUTRES INACTIFS
45
Professions intermédiaires administratives de la
fonction publique
81
Chômeur n’ayant jamais travaillé
46
Professions intermédiaires administratives et
commerciales d’entreprise
82
Autre personne sans activité professionnelle
47
Technicien
48
Contremaître, agent de maîtrise
9. AUTRES
99
REMARQUE : les chômeurs sont codés dans leur ancienne profession.
Non renseigné – inconnu ou sans objet