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La rédaction des notes d`évolution au dossier
LA RÉDACTION DES NOTES D’ÉVOLUTION AU DOSSIER Colloque de l’AEESICQ Cégep de St-Hyacinthe Juin 2006 Yvon Brassard SI ON COMMENÇAIT PAR LE DÉBUT POURQUOI ÉCRIRE DES NOTES AU DOSSIER? DISTINCTION NOTES D’OBSERVATION VS NOTES D’ÉVOLUTION Transmission d’informations sur la condition clinique du client, sur les soins prodigués et leurs résultats Continuité des soins Reflet de la qualité et de l’efficacité des soins Obligation légale QU’ENSEIGNE-T-ON VRAIMENT? SE PROTÉGER QUE RETIENNENT-ELLES VRAIMENT? REPRODUIRE OBLIGATION LÉGALE Le dossier tenu par un centre hospitalier (53), un centre d’accueil (55), un CLSC (56) comprend notamment : Les notes d’évolution rédigées par les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les membres du personnel clinique. OBLIGATIONS DÉONTOLOGIQUES L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre ou autre document lié à la profession : Les falsifier, notamment en y altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature; Fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents; Y inscrire de fausses informations; Omettre d’y inscrire les informations nécessaires. (Code de déontologie des infirmières et infirmiers, article 14) FORMULAIRES D’ENREGISTREMENT SYSTÉMATIQUE Information accessible à tous les membres de l’équipe soignante Moins de temps passé à la rédaction d’une note narrative Information à jour Diminution des erreurs entraînées par le transfert de renseignements Les membres de l’équipe soignante peuvent rapidement percevoir les tendances (Tiré de POTTER & PERRY. Soins infirmiers. 2005) ALERTE ! Complément aux notes détaillées Même rigueur que pour une note narrative S’en tenir aux abréviations et symboles reconnus L’heure devrait apparaître pour chaque élément évalué Faire une note narrative dès qu’une déviation est détectée QUALITÉS DES NOTES D’ÉVOLUTION Véridiques Pertinentes Factuelles Complètes Précises Concises Chronologiques Lisibles Exemptes de fautes d’orthographe et de syntaxe MYTHES ET FAUSSES CROYANCES Il vaut mieux en écrire trop que pas assez On doit faire une note au début de chaque service Il faut écrire des notes régulièrement ÇA FAIT PEUR … INUTILEMENT! Le principe voulant que ce qui est écrit a été fait et ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait N’EST PAS ABSOLU VOUS AVEZ DIT « PROTECTION »? Saturométrie non faite car impossible d’avoir le saturomètre qui est sous clé VOUS AVEZ DIT « PERTINENT »? Pt assis au fauteuil à mon arrivée, lit le journal en prenant son café dans un verre en styrofoam VOUS AVEZ DIT « PRÉCIS »? Vomit tout son dîner sauf le dessert VOUS AVEZ DIT « CONCIS »? KT 500 VOUS AVEZ DIT « CLAIR »? Souffrant ++ Très anxieux Bonne miction Sécrétions abondantes VOUS AVEZ DIT « PAS DE FAUTES »? Diète sans selle Départ pour esso Levé sur chaise des anges Soluté un corps salin en cours Mis en chambre des allemands Pt dent son lit MES ALLERGIES Visiteurs au chevet Cloche d’appel à sa portée … à mon arrivée / … à mon départ Aucune plainte formulée En service Prise en charge du patient Voir feuille spéciale UNE NOTE D’ÉVOLUTION, CE N’EST PAS … Un jugement de valeur Un diagnostic médical Une remarque défensive, accusatrice ou incriminant un autre professionnel Une copie des prescriptions médicales Un problème administratif Une supposition non vérifiée PRINCIPES DE RÉDACTION Ne pas écrire n’importe quoi, n’importe comment UN GRAND PRINCIPE Les notes d’évolution doivent être écrites de façon à ce que la personne qui les lit, étant extérieure à la situation, en ait une perception claire et objective sans en avoir été le témoin direct Un principe bien reconnu en matière de preuve civile veut que celui qui signe un document est lié par son contenu. Le fait de signer un écrit exprime que l’auteur de la signature a consenti aux affirmations qui y sont énoncées (Lettre de Me Hélène d’Anjou, avocate aux services juridiques de l’OIIQ, décembre 1992) POUR DONNER PLUS DE CRÉDIBILITÉ AUX NOTES D’ÉVOLUTION Identifier clairement le moment où l’observation est faite (AAAA-MM-JJ et hh:mm) Écrire au présent ou au passé mais jamais au futur Ne pas employer de formulations toutes faites et vides de sens Éviter la répétition des inscriptions Éviter tout ce qui prête à de l’interprétation Ne jamais faire disparaître d’informations sous quelque forme que ce soit Rédiger les notes au fur et à mesure Corriger les erreurs correctement : « fausse note », « erreur de dossier » Ne pas écrire de notes à la place des autres professionnels impliqués dans la situation du client Ne pas laisser d’espaces libres et ne rien écrire en-dehors du cadre de la feuille Utiliser judicieusement la « note tardive » Signer correctement et lisiblement: S. Turgeon ét. soins inf. IMPACTS DE LA LOI 90 DANS LE CADRE DE L’EXERCICE INFIRMIER, LES ACTIVITÉS SUIVANTES SONT RÉSERVÉES À L’INFIRMIÈRE ET À L’INFIRMIER : Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes Décider de l’utilisation des mesures de contentions POUR ALIMENTER LA RÉFLEXION Le dossier du client n’est pas un lieu de débat (Locher, 1993) Il est facile de penser que la personne qui ne rédige pas ses notes de façon professionnelle démontre le même manque de professionnalisme dans les soins qu’elle prodigue (Watson, 2003) La documentation au dossier devrait démontrer l’évaluation clinique faite et les soins prodigués, de même que l’évolution du client. Cela peut se révéler un moyen indispensable pour se souvenir de ce qui s’est passé en cas de litige (Wood, 2003) C’est la grande qualité clinique des notes d’observation de l’infirmière qui leur confère leur crédibilité et, conséquemment, toute leur valeur juridique (Desrosiers, 1994)
