Cas Pratiques et Exonérations

Cahier Technique
Cas Pratiques et Exonérations
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Sommaire
Introduction ............................................................................................................................................ 3
L’Affection Longue Durée..................................................................................................................... 3
Dossier patient ................................................................................................................................. 3
Feuille de Soin Electronique ............................................................................................................ 4
La Couverture Maladie Universelle ...................................................................................................... 4
Dossier Patient ................................................................................................................................. 4
Feuille de Soin Electronique ............................................................................................................ 6
L’Aide médicale d’Etat .......................................................................................................................... 6
Paramétrage ..................................................................................................................................... 6
Dossier Patient ................................................................................................................................. 7
Feuille de Soin Electronique ............................................................................................................ 8
L’Accident de Travail ............................................................................................................................ 8
Dossier Patient ................................................................................................................................. 8
Feuille de Soin Electronique ............................................................................................................ 9
La Maternité ........................................................................................................................................... 9
Dossier Patient ................................................................................................................................. 9
Feuille de Soin Electronique .......................................................................................................... 10
Autres Exonérations ........................................................................................................................... 10
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Introduction
Dans ce cahier technique nous allons aborder plusieurs cas pratiques et leur application dans les
logiciels Apisanté. La notion d’exonération est différente de celle de Tiers Payant, ce sont deux
paramètres distincts. Toutefois, certaines exonérations impliquent un Tiers Payant comme nous allons
le voir ensuite.
Pré-requis :
Savoir créer et compléter un Dossier Patient.
Savoir réaliser une FSE en mode sécurisée, dégradée et visite.
Pour les cas suivants nous allons voir dans un premier temps la saisie d’un dossier puis les
informations à vérifier en réalisation de FSE sécurisée.
Pour la réalisation de FSE dégradée ou visite, nous vous invitons à prendre connaissance du cahier
technique La Feuille de Soins Electronique en mode Dégradé.
L’Affection Longue Durée
L’Affection Longue Durée ou ALD est une exonération qui figure généralement sur les cartes vitales
des patients.
Dossier patient
Après lecture de la carte vitale et à la création du dossier, si l’information est sur la carte vitale, le
logiciel vous demande si les soins sont bien relatifs à l’ALD :
Dans le dossier vérifiez les points suivants :
1 -Exonération de l’acte : Motif ALD (4)
2 - Tiers Payant : Type de TP : 2 - Tiers Payant sur la Part AMO
3 - Nature d’assurance : Maladie
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Feuille de Soin Electronique
Lors de la réalisation de la FSE :
- Un mes vous demande si les soins sont bien relatifs à L’ALD :
Si ce mes n’apparait pas, vérifiez les informations du dossier et assurez-vous que la
carte vitale de votre patient est bien à jour.
- A la validation, la répartition des montants de la FSE doit se faire à 100% sur la part AMO (part
caisse) comme le montre l’exemple si dessous :
La Couverture Maladie Universelle
La Couverture Maladie Universelle ou CMU est une exonération qui figure généralement sur les
cartes vitales des patients. Elle peut aussi être justifiée par une Attestation papier.
Après lecture de la carte vitale et à la création du dossier, si l’information est sur la carte vitale, le
logiciel vous affiche les informations de CMU au niveau de la rubrique Complémentaire.
Dossier Patient
Dans le dossier vérifiez les points suivants :
1 - Exonération de l’acte : Motif Aucun
2 - Tiers Payant : Type de TP : 3 - Tiers Payant sur la Part AMO + AMC
3 - Nature d’assurance : Maladie
4-Gestion Unique : Nom : CMU ; N° Organisme : 99999997 ou 88888888
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Attention, pour un dossier créé avec une carte sur laquelle ne figure pas la notion de
CMU, mais que votre patient dispose d’une attestation papier, il faudra alors compléter
la saisie par les manipulations suivantes :
Sur la rubrique Complémentaire:
-
Cochez la case Présentation d’une attestation.
Cochez la case Honoraire.
-
Sélectionner la CMU dans la liste de Mutuelle qui est maintenant accessible.
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Feuille de Soin Electronique
Lors de la réalisation de la FSE :
- Vérifier que le bouton
est bien présent. Si non, vérifiez les informations du dossier et
assurez-vous que la carte vitale de votre patient est bien à jour.
- A la validation, la répartition des montants de la FSE doit se faire à 60% sur la part AMO (part
caisse), à 40% sur la part AMC (part complémentaire) et la part assurée doit être nulle, comme le
montre l’exemple si dessous :
L’Aide médicale d’Etat
L'aide médicale d'Etat (AME) est une couverture de santé qui permet la prise en charge des dépenses
de soins, de consultations médicales à l'hôpital ou en médecine de ville, de prescriptions médicales et
de forfait hospitalier, par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de
l'assurance maladie.
Le bénéficiaire de l'AME est dispensé de faire l'avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville.
Pour plus d’infos : http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/vousavez-des-difficultes-financieres/l-8217-aide-medicale-de-l-8217-etat/a-qui-s-adresse-l-a.m.e..php
Paramétrage
Pour paramétrer une AME, il faut la créer au préalable dans la liste des organismes. Pour cela depuis
l’écran des Dossiers en Cours, rendez-vous sur le bouton [Annexes…], puis [Liste des Organismes].
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Cliquez sur le bouton [Nouvelle]
Choisissez [Mutuelle] dans le champ Type
Dans le champ Nom saisissez AME
Dans le champ n°Organisme, saisissez 75500017
Cliquez sur le bouton [Valider]
Dossier Patient
Paramétrage à effectuer dans le dossier, rubrique Complémentaire :
Cochez la casePrésentation d’une attestation.
Dans le champ Type, sélectionnez Gestion Unique.
Vérifiez que la Période renseignée au-dessus comprenne bien la date du jour.
Dans la partie Gestion Unique, sélectionnez ensuite dans la liste des Mutuelles, l’AME créée
au préalable.
Cliquez sur le bouton [Valider].
Note : si ce paramétrage est correct, le choix du Tiers Payant dans le dossier n’est pas
important pour la suite.
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Feuille de Soin Electronique
En arrivant sur la fenêtre de création de la FSE, doit apparaitre [TP : AME] au niveau du bouton Tiers
Payant.
Il n’y a rien à faire de plus, vous pouvez cliquer sur le bouton [Valider].
Si l’information TP : AME n’apparait pas sur la fenêtre de création de la FSE, et qu’un
autre type de Tiers Payant est affiché, il faudra alors cliquer sur ce bouton, et choisir un
mode de TP 3 ou 4. Ensuite, sur la fenêtre ‘’Identification et tarification de l’organisme
complémentaire’’, cocher la case A.M.E de base et valider.
L’Accident de Travail
Dossier Patient
Dans le dossier vérifiez les points suivants :
1 - Tiers Payant : Type de TP : 2 - Tiers Payant sur la Part AMO
2 -Exonération de l’acte : Motif Aucun
3 - Nature d’assurance : Accident de Travail
4-Date Accident : A saisir (Obligatoire)
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Lors de la réalisation de la FSE :
- Une fenêtre avec les informations de l’Accident de Travail apparait :
Si ce mes n’apparait pas, vérifiez les informations du dossier et assurez-vous que la
carte vitale de votre patient est bien à jour.
- A la validation, la répartition des montants de la FSE doit se faire à 100% sur la part AMO (part
caisse) comme le montre l’exemple si dessous :
La Maternité
Dossier Patient
Dans le dossier vérifiez les points suivants :
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1 - Tiers Payant : Type de TP : 2 - Tiers Payant sur la Part AMO
2 - Exonération de l’acte : Motif Aucun
3 - Nature d’assurance : Maternité
4 - Date Accident : A saisir (Obligatoire)Cette date réfère à la date de début de grossesse,
d’accouchement ou d’adoption.
Feuille de Soin Electronique
Lors de la réalisation de la FSE :
- Une fenêtre avec les informations de l’Accident de Travail apparait :
Si ce mes n’apparait pas, vérifiez les informations du dossier et assurez-vous que la
carte vitale de votre patient est bien à jour.
- A la validation, la répartition des montants de la FSE doit se faire à 100% sur la part AMO (part
caisse) comme le montre l’exemple si dessous :
Autres Exonérations
Pour les exonérations de type 3 (Soins EXO) et 7 (Prévention), les informations ne sont pas forcément
enregistrées sur la carte vitale, le praticien peut donc paramétrer ces exonérations manuellement pour
un dossier créé avec une carte vitale.
Les exonérations de type 6 (Exo régimes spéciaux) et 9 (FNS) sont relatives à des régimes
spécifiques et dépendent des informations de la carte vitale du patient. Si le dossier est créé sans
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carte vitale, les informations sont alors à paramétrer manuellement, lors de l’étape de création du
dossier.