examens échographiques en cours de grossesse

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Recommandations pour les
examens échographiques
en cours de grossesse
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Recommandations pour les
examens échographiques
en cours de grossesse
Commission de la Société Suisse d’Ultrasonographie en Médecine (SSUM)
pour les standards en échographie obstétricale
Ce document a été approuvé par le Comité élargi
de la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (SSGO)
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Dépistage échographique en cours
de grossesse
Texte adopté par la Commission des standards
pour l'échographie obstétricale.
Berne, 11 juin 1997.
Membres de la Commission:
PD
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
PD
PD
Dr K. Biedermann, Coire
L. Bronz, Bellinzone
P. Dürig, Berne
Ph. Extermann, Genève
P. Kuhn, Berne
H. Henner, Zoug
G. Savoldelli, Zürich
S. Tercanli, Bâle
Y. Vial, Lausanne
Dr J. Wisser, Zürich
Dr R. Zimmermann, Zürich
Manuscrit: PD Dr. R. Zimmermann, Zürich
Illustrations: Dr. P. Dürig, Berne
Version française: Dr Ph. Extermann, Genève
3
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Table des matières:
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
Introduction et généralités
Cadre légal
Buts de l'échographie prénatale
Bénéfices potentiels
Risques possibles
Qualité de l'examen échographique
Information préalable de la mère
Organisation de la place de travail
Déroulement de l'examen
Documentation
5
5
6
6
7
8
9
10
11
11
2.
2.1.
2.2.
2.3.
Description détaillée des examens
L’examen de 10–12 semaines
L’examen de 20–23 semaines
Examens échographiques sur indication
12
12
17
32
3.
Références
34
4.
Annexes
36
4
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1.
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Introduction et généralités
1.1. Cadre légal
LAMal – Ordonnance sur les prestations (OPAS) Art. 13b
Selon l'ordonnance sur les prestations, dans sa nouvelle teneur du 26 avril
1996, 2 examens échographiques sont remboursés par les caisses pour
toute grossesse d'évolution normale. Après une information préalable
détaillée, qui doit être documentée, la première échographie doit être réalisée entre 10 et 12 semaines, la 2ème entre 20 et 23 semaines. En présence de facteurs de risque, des examens supplémentaires peuvent être
réalisés, selon le jugement du médecin traitant. Ces examens échographiques ne peuvent réalisés que par des médecins ayant suivi une formation
complémentaire et disposant de l'expérience nécessaire.
Cette réglementation est en vigueur jusqu'au 31 décembre 2001. D'ici là,
l'utilité de l'échographie lors de la grossesse normale aura dû être évaluée
sur le plan suisse. Il est donc important que les objectifs de ces examens
de routine soient effectivement atteints, sur une large échelle, par la majorité des médecins qui les pratiquent. Si la preuve de l'utilité de ces examens ne peut pas être apportée dans les délais impartis, leur pratique en
routine risquerait d'être réservée à un petit nombre de spécialistes, voire
même d'être supprimée.
Le contenu de la formation complémentaire en échographie obstétricale
est fixé par la FMH. Dans le même temps, il convient de proposer des
standards concernant les examens échographiques obstétricaux. Ces standards sont des recommandations générales ayant pour but d'atteindre la
qualité de prestation souhaitée.
Ce document est le fruit du travail d'une commission ad-hoc, réunie sous
l'égide de la SSUM et de la SSGO.
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1.2. Buts de l’échographie prénatale
Les examens échographiques effectués au cours de la grossesse normale
ont les buts suivants:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Localisation de la grossesse
Appréciation de la vitalité
Diagnostic des grossesses multiples
Détermination de l'âge gestationnel
Appréciation de la croissance foetale à l'aide de courbes de référence
Détermination de la présentation foetale
Appréciation de la morphologie foetale
Localisation et morphologie placentaires
Appréciation de la quantité de liquide amniotique
Constatation de particularités en dehors de la cavité utérine
(myome, kyste ovarien, etc.).
1.3. Bénéfices potentiels
Si l'on se réfère aux études randomisées existantes, on peut attendre,
entre autres, du dépistage échographique en cours de grossesse les avantages suivants:1
• Elimination d'un certain nombre de contrôles et d'hospitalisations
inutiles
• Suppression d'un certain nombre de provocations de l'accouchement
• Diminution du taux de complications dans les grossesses multiples
• Diagnostic précoce des foetus porteurs d'anomalies chromosomiques
et de malformations ou présentant des troubles de la croissance
• Diminution de la morbidité et de la mortalité maternelle en cas de
placenta praevia
• Réduction des craintes et des incertitudes des parents
• Réduction des coûts
Si l'on considère que l'échographie n'est qu'une mesure diagnostique, on
ne peut en attendre d'effets que si l'on en tire effectivement les conséquences appropriées. Ceci pourrait expliquer pourquoi certaines études
n'ont pas pu démontrer d'amélioration significative des résultats périnataux par le dépistage échographique.2
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1.4. Risques possibles
1.4.1. Sécurité
Si la puissance d'émission de la sonde est limitée à un maximum de 100
mW/cm2, on ne doit pas craindre d'effets nocifs à long terme, ni pour la
mère ni pour l'enfant. D'une manière générale, il convient de respecter,
pour tout examen échographique, le principe «ALARA» (As low as reasonably achievable)3. En particulier, le contact entre la sonde et la patiente doit être interrompu lorsque l'image est gelée, car la sonde continue
alors d'émettre normalement.
1.4.2. Risques cliniques et psychologiques
• Angoisse induite par la découverte d'un problème foetal réel
• Angoisse induite par un problème foetal suspecté. A l'extrême,
il pourrait même arriver qu'une grossesse soit interrompue en raison
d'une anomalie suspectée
• Ressentiment et déception lorsqu'une anomalie foetale n'a pas été
diagnostiquée
Il est possible de limiter ces effets négatifs en prenant les précautions qui
s'imposent. La mère doit être informée que toutes les malformations foetales ne peuvent pas être diagnostiquées avant la naissance. L'établissement d'une bonne communication avec les parents est de la plus grande
importance. Le déroulement de l'examen et ses résultats doivent être
expliqués en détail. C'est le seul moyen d'éviter de la part des parents les
attentes exagérées, les fausses interprétations et les doutes. Il convient
également d'éviter des remarques comme «La tête est un peu petite
aujourd'hui» ou «Je n'arrive pas à voir la jambe gauche». Lorsqu'il existe
une forte suspicion d'anomalie foetale, la mère doit en être informée tout
en insistant sur le fait qu'il ne s'agit encore que d'une suspicion. Dans tous
les cas, la situation doit être soumise dans les plus brefs délais à un spécialiste disposant d'une expérience suffisante de l'échographie prénatale.
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1.5. Qualité de l'examen échographique
La qualité de l'examen échographique dépend avant tout des facteurs
suivants:
a)
b)
c)
d)
e)
De l'examinateur
Du foetus
De la quantité du liquide amniotique
De la mère
De l'appareillage
a) Expérience de l'examinateur
La pratique de l'échographie obstétricale devrait être réservée à des médecins pratiquant au minimum 50 examens par an. La fréquentation régulière de cours de formation postgraduée en échographie obstétricale va de
soi.
b) Facteurs foetaux
La position du foetus et ses mouvements influencent la qualité de l'examen échographique. Lorsque le foetus est dans une position défavorable,
celle-ci peut être modifiée par un changement de position de la mère ou
par des manoeuvres externes. Il faut répéter l'examen lorsque la position
foetale empêche une appréciation correcte.
c) Quantité de liquide amniotique
Une diminution de la quantité de liquide amniotique influence négativement l'appréciation de l'anatomie foetale et la précision de la biométrie.
La mère doit être avertie de ces limitations et la diminution de la qualité
des images doit être notée dans le dossier.
d) Paroi abdominale maternelle
La qualité des images échographiques obtenues est nettement diminuée
lorsque la mère est obèse ou porteuse de cicatrices opératoires. La mère
doit être avertie de ces limitations, et la diminution de la qualité des images doit être notée dans le dossier.
8
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e) Caractéristiques de l'appareillage
Les appareils utilisés en obstétrique doivent satisfaire à la norme IEC
1157. La vitesse de propagation des ultrasons doit être de 1540 m/s.
L'erreur d'estimation des distances (en mode B) ou du temps (en mode M)
ne doit pas excéder 3%. Pour des distances inférieures à 17 mm, une
erreur de mesure absolue d'un mm est tolérée. L'appareil doit être équipé
d'une échelle de gris comportant au moins 16 degrés distincts. Chaque
appareil doit disposer d'un système de documentation des images permettant de satisfaire à l'obligation légale de conservation des images pour
une durée de 10 ans. Lors de l'achat d'un appareil, nous vous recommandons de demander aux fabricants d'attester par écrit le respect de ces
normes.
Les sondes utilisées pendant le 1er et le 2ème trimestre doivent avoir une
fréquence nominale d'au moins 3 MHz pour les examens transabdominaux et d'au moins 5 MHz pour les examens réalisés par voie vaginale. Les
sondes utilisées durant le 3ème trimestre, en plus d'une fréquence nominale d'au moins 3 MHz, doivent avoir une largeur d'exploration d'au
moins 9,5 cm à une profondeur de 6 cm.
1.6. Information préalable de la mère
Selon l'article 13 de l'ordonnance sur les prestations, un examen échographique ne peut être réalisé qu'après une information préalable détaillée,
qui doit être documentée. Cette information doit couvrir les points suivants:
•
•
•
•
•
•
Sécurité
Buts de l'examen
Déroulement de l'examen
Avantages potentiels
Désavantages possibles
Limites de la méthode.
Il est important qu'à la suite de cet entretien explicatif, le 95% des mères
pour lesquelles l'examen sera prévisiblement normal ne soient pas
exagérément inquiétées, et que le 5% de celles chez lesquelles l'examen
s'avérera pathologique ne soient pas non plus totalement désemparées.
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Le texte d'information suivant pourrait être utilisé à cet effet:
L'échographie est la seule méthode qui permette d'observer directement le foetus dans l'utérus avant sa naissance. Cette méthode est
utilisée pendant la grossesse depuis bientôt 40 ans et aucune influence négative sur la mère ou sur l'enfant n'a pu être démontrée à
ce jour.
L'échographie nous permet de savoir:
• Si l'enfant est vivant
• Quel est le terme présumé de la grossesse
• Si la grossesse est unique
• Si l'enfant se développe normalement et quel est son poids
• Si l'enfant est porteur de malformations sévères
• Quelle est la position de l'enfant dans l'utérus
• Si la quantité de liquide amniotique est suffisante
• Où se situe le placenta
Un examen normal influence la suite de la surveillance de la grossesse et
peut également vous rassurer. Si des problèmes sont mis en évidence,
l'échographie peut vous fournir des éléments de décision importants. Cet
examen peut cependant vous confronter à des décisions éthiquement difficiles si une anomalie sévère est découverte. C'est pourquoi il est important que vous préveniez votre médecin si, pour des raisons personnelles,
vous ne voudriez pas vous soumettre à un tel examen. Il est également
important que vous sachiez que, quelle que soit l'expérience de l'examinateur, l'échographie n'est pas à même de diagnostiquer tous les problèmes qui peuvent affecter votre enfant. Votre médecin répondra volontiers
aux questions que vous pourriez avoir au sujet de cet examen.
1.7. Organisation de la place de travail
Plusieurs travaux ont montré qu'il est très important pour la mère de pouvoir suivre le déroulement de l'examen dans les meilleures conditions 4.
Idéalement, un deuxième moniteur devrait être installé dans ce but, dans
le champ de vision direct de la mère. En alternative, on peut orienter le
moniteur principal de telle manière que la mère puisse suivre l'examen en
cours.
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1.8. Déroulement de l'examen
Les examens échographiques doivent se dérouler selon un schéma préétabli. Cet examen représente un compromis entre la démonstration
générale de la normalité et l'exclusion dirigée des anomalies les plus fréquentes. Les structures qui doivent être examinées et mesurées pour ellesmêmes sont détaillées plus loin. Il convient de rappeler tout d'abord une
nouvelle fois à la mère le but de l'examen et de mentionner ses missions
générales afin d'éviter d'éveiller de fausses attentes. Il est important qu'on
prenne le temps, au cours de l'examen, de montrer et de commenter à la
mère les différentes structures foetales, le placenta et le liquide amniotique. Des constatations anormales éventuelles doivent être documentées
avant d'être discutées avec la mère après l'examen; ce qui permet de
mieux se concentrer sur le dialogue et d'éviter ainsi de trop inquiéter la
mère.
1.9. Documentation
Les données biométriques (diamètre du sac gestationnel, longueur céphalo-caudale, circonférences céphalique et abdominale, longueur fémorale) ainsi que les points principaux de l'examen doivent être documentés.
De même, toutes les constatations s'écartant de la norme doivent être
documentées par des images.
La meilleure solution est de recourir à un programme informatique, qui
présente l'avantage de fournir également des estimations pondérales
acceptables sur la base des données biométriques. On peut également
utiliser un support papier, mais cette solution est moins recommandable.
Le contenu minimal de la documentation figure sur le compte-rendu
d'examen recommandé par la SSUM (voir annexe). Toutes les données
biométriques doivent être reportées sur les courbes de croissance (voir
annexe). Certaines données particulières, comme par exemple les positions foetales dans une grossesse gémellaire, doivent faire l'objet d'un
croquis. De même, il convient de noter les conditions d'examen difficiles
(par exemple, obésité, oligamnios, position foetale défavorable, etc.).
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2.
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Description détaillée des examens
2.1. L'examen de 10 –12 semaines
Cet examen doit débuter par un temps abdominal, avec vessie moyennement remplie, afin d'obtenir une vue d'ensemble. On risque moins, ainsi,
de méconnaître une grossesse multiple et il est également plus facile d'obtenir une vue de l'embryon dans toute sa longueur. En cas d'obésité
maternelle, lorsque l'utérus est rétroversé ou que les conditions d'imagerie
sont mauvaises, on doit préférer l'abord transvaginal. Dans ce cas, la vessie doit être vide. L'utilisation de fréquences ultrasonores plus élevées,
rendues possibles par la plus grande proximité des structures à étudier,
permet d'améliorer notablement la résolution. En revanche, en raison de
la mobilité plus limitée de la sonde, il peut être difficile d'obtenir les plans
de coupes nécessaires à une analyse correcte de l'embryon. La sonde vaginale doit être protégée par un pessaire adapté ou, plus simplement, par un
gant d'examen, qui doit contenir du gel de contact sur ses 2 faces. En cas
d'allergie au latex, on peut utiliser un gant d'examen en silicone.
L'examen doit répondre aux questions suivantes:
a) Exclusion de tumeurs génitales ou extra-génitales
(myome, kyste, etc.)
b) Localisation de la grossesse
c) Nombre de foetus
d) Vitalité
e) Contrôle de l'âge gestationnel par la mesure de la longueur
céphalo-caudale
f) Mesure de la clarté nuchale (à partir d'une longueur céphalo-caudale
de ≥ 38 mm)
g) Contrôle des contours foetaux (tête, tronc, extrémités).
a) Exclusion de tumeur génitale ou extra-génitale:
Au début de l'examen, prêter attention à la forme de l'utérus (utérus
bicorne par exemple) ainsi qu' à la présence éventuelle de myomes ou de
masses annexielles (kystiques ou non).
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b) Localisation de la grossesse:
Pour déterminer la localisation de la
grossesse, il faut observer les rapports entre l'utérus et le chorion, le
coelome extra-embryonnaire, l'amnion et le ou les foetus. Il est normal
que le chorion et l'amnion ne soient
pas encore totalement accolés jusqu'à 14 semaines. La vésicule vitelline est située en dehors de la cavité
amniotique, dans le coelome extraembryonnaire (Ill.1).
1 1er trimestre; chorion, amnion, vésicule
vitelline, embryon
c) Nombre de foetus:
C'est à ce stade de la grossesse que le diagnostic des grossesses multiples
est le plus simple, car il est encore possible d'obtenir une image complète,
dans toute leur longueur, de tous les embryons. En cas de grossesse multiple, il est important de déterminer la chorionicité et l'amnionicité5. Cette
détermination n'est en effet plus possible avec une précision suffisante
plus tard dans la grossesse. Il s'agit de jumeaux bi-amniotiques si l'on peut
voir deux cavités amniotiques distinctes (Ill. 2 et 3). S'il n'est pas possible
de mettre en évidence de séparation, il s'agit très vraisemblablement de
jumeaux mono-amniotiques. Lorsque le chorion se prolonge entre les
membranes amniotiques, il s'agit d'une grossesse gémellaire bi-choriale.
Ce phénomène est connu sous le nom de «signe du lambda»6 ou «signe
du twin peak»7(Ill.2). Lorsque le chorion ne se prolonge pas entre les
2 Jumeaux bichoriaux (signe du lambda)
3 Jumeaux monochoriaux bi-amniotiques
(signe de T)
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membranes amniotiques, il s'agit d'une grossesse mono-choriale (Ill.3).
Cette distinction est importante en raison de la plus grande fréquence de
complications rencontrée dans les grossesses mono-choriales et monoamniotiques (augmentation des taux de malformations et de mortalité).
Dans une grossesse mono-amniotique, il faut enfin exclure la présence de
siamois.
Un syndrome transfuseur-transfusé ne survient qu'entre jumeaux monochoriaux. En cas de grossesse gémellaire mono-choriale, la confirmation
du diagnostic, ainsi que les recommandations quant au type de suivi,
devraient être confiées à un centre spécialisé.
d) Vitalité:
La vitalité embryonnaire est démontrée par la présence d'une activité cardiaque. L'absence éventuelle de cette activité doit être documentée à l'aide du M-Mode et confirmée lors d'un 2ème examen (ou, mieux, si cela est
possible, par un 2ème examinateur).
e) Contrôle de l'âge gestationnel:
La détermination précise de l'âge
gestationnel, sur laquelle repose l'estimation du terme, est de la plus
grande importance pour guider les
mesures diagnostiques et thérapeutiques en cours de grossesse et d'accouchement. Pour cette détermination, on préfèrera la longueur cépha- 4 Longeur céphalo-caudale (LCC)
lo-caudale (LCC), dont la dispersion
est moindre, au diamètre bipariétal (DBP). La LCC est mesurée entre les
extrémités céphalique et caudale de l'embryon (en position étendue).
Sur la base de cette mesure, l'âge gestationnel peut être lu sur une table
(annexe: données de Rempen) ou comparé graphiquement, à l'aide d'un
computer, à l'âge menstruel. L'intervalle de confiance à 95% de la détermination échographique de l'âge gestationnel entre la 10ème et la 12ème
semaine est de ± 5 jours pour la LCC et de ± 7 jours pour le DBP 8, 9. Si l'âge
calculé sur la base des dernières règles reste à l'intérieur de ces limites de
confiance, on ne doit pas corriger le terme; lorsque l'âge menstruel sort de
ces limites, le terme présumé doit être corrigé en utilisant comme référence
l'âge gestationnel estimé à l'aide de la LCC.
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Il n'y a plus lieu de modifier par la suite un terme ainsi établi. Le terme
présumé devrait avoir été définitivement établi au plus tard à la fin du 1er
trimestre.
f)Mesure de la clarté nuchale:
On entend par «clarté nuchale» une accumulation liquidienne au-dessous
du revêtement cutané de la région nuchale embryonnaire. Cet oedème
atteint sa plus grande extension à la 12ème–13ème semaine et régresse
par la suite. L'augmentation de cet oedème nuchal est un signe d'appel
important d'une anomalie chromosomique ou d'une autre malformation
foetale10 -12. La mesure de la clarté nuchale se fait sur une coupe longitudinale médiane (par voie transabdominale ou transvaginale, voir plus
haut), en prenant la précaution d'ajuster l'échelle de telle manière que
l'image embryonnaire occupe l'ensemble du champ d'observation. Le cas
échéant, il est possible de déplacer l'embryon, à l'aide d'une légère pression exercée par la sonde, de telle manière que les contours cutanés de la
nuque puissent être distingués avec certitude de la membrane amniotique.
La mesure de la clarté nuchale (zone sous-cutanée vide d'écho) se fait sur
une image gelée, dans sa plus grande dimension, perpendiculairement au
plan cutané (Ill.5). En combinant l'âge maternel et la largeur de la clarté
nuchale (exprimée en 10ème de mm), on peut calculer, à l'aide du nomogramme figurant en annexe, le risque que l'embryon soit porteur d'une
trisomie 21. Lorsque ce risque excède 1/380, la détermination éventuelle
du caryotype est prise en charge par l'assurance.
Lorsque le caryotype est normal, la suite de la prise en charge est discutée
au point 6.3 (échocardiographie spécialisée).
5 Mesure de la clarté nuchale
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6 Anencéphalie
7 Hygrome kystique
g) Contrôle des contours foetaux:
La fin du 1er trimestre est le moment de la grossesse où les contours
embryonnaires peuvent être le mieux observés. L'anencéphalie est une
anomalie léthale, caractérisée par l'absence de la calotte crânienne. Durant
le 1er trimestre, on observe encore
fréquemment du tissu cérébral résiduel, qui flotte dans le liquide amniotique (Ill.6). L'hygrome kystique est
un lymphoedème siégeant au
niveau du cou et du dos de l'embryon. Au contraire de la clarté
nuchale, l'hygrome kystique comporte des septa. Cette anomalie est
associée dans environ 30% des cas
intestinale physiologique
à des anomalies chromosomiques 8 L’hernie
(11e semaine)
ou à des malformations embryonnaires13 (Ill.7). Les défauts de la paroi abdominale (omphalocèle et laparoschisis) peuvent être très bien mis en évidence à ce stade de la grossesse. Le diagnostic d'omphalocèle ne doit cependant pas être posé avant 12
semaines, car l'hernie intestinale physiologique occupe encore fréquemment la base du cordon ombilical jusqu'à ce terme14, 15 (Ill.8).
Enfin, la présence des 4 membres et de leurs différents segments doit être
contrôlée.
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2.2. L'examen de 20–23 semaines
Les examens des 2ème et 3ème trimestres sont, dans la règle, réalisés par
voie transabdominale. Dans des situations particulières (par exemple, en
cas de suspicion de placenta praevia ou lorsque la partie foetale d'intérêt
est proche de l'orifice interne du col), un abord transvaginal peut également être utilisé.
L'examen de 20–23 semaines doit répondre aux questions suivantes:
a)
b)
c)
d)
Position(s) foetale(s)
Vitalité
Quantité de liquide amniotique
Localisation (particulièrement par rapport à l'orifice interne du col)
et morphologie placentaires
e) Mesure des dimensions foetales par rapport aux courbes normales et
estimation de la croissance foetale
f) Examen de la morphologie foetale.
Le but principal de cet examen est l'appréciation de l'anatomie foetale. Les
anomalies foetales peuvent être soit mises en évidence directement, soit
suspectées, indirectement, sur la base de signes d'appels. La biométrie foetale, l'estimation de la quantité de liquide amniotique et le contrôle de la
localisation et de la morphologie placentaires sont réalisés dans le même
temps.
L'examen commence par un contrôle de la vitalité et de la position foetale, puis de la quantité de liquide amniotique et du placenta. On réalise
ensuite la biométrie et l'étude de l'anatomie foetale. Dans la pratique,
biométrie et morphologie foetales sont le plus souvent réalisées en même
temps. Ces 2 points seront cependant abordés séparément, pour des raisons didactiques.
a) Position foetale:
A ce stade de la grossesse, la position foetale est encore instable. Sa détermination a pour seul intérêt de faciliter l'exploration des structures foetales.
b) Vitalité:
L'appréciation de la vitalité doit comprendre aussi bien la fréquence
cardiaque que les mouvements foetaux. Ces mouvements varient nor-
17
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malement dans le temps et sont harmonieux. L'absence de mouvements
foetaux durant une longue période, ou l'observation de mouvements stéréotypés ou brusques doivent faire évoquer des problèmes neurologiques.
c) Quantité de liquide amniotique:
La quantité de liquide amniotique peut être décrite, subjectivement,
comme normale, si le liquide occupe, sur une coupe transverse, une surface équivalente à celle du foetus. On parle d'hydramnios lorsque la surface occupée par le liquide amniotique dépasse de manière évidente celle
occupée par le foetus; c'est-à-dire lorsqu'un enfant supplémentaire trouverait place sans difficulté dans la cavité utérine. Il y a oligamnios lorsque
la surface occupée par le liquide est nettement plus petite que celle occupée
par le foetus et que le foetus dispose ainsi d'une mobilité réduite. Il y a
anhydramnios lorsque l'on n'observe plus de liquide amniotique entre le
foetus et la paroi utérine ou le placenta. Lorsque la quantité de liquide
amniotique est réduite, il faut prendre garde à ne pas prendre les anses du
cordon pour des plages de liquide; cette erreur peut être évitée en agrandissant fortement l'image.
La quantité de liquide amniotique peut être estimée de manière semiquantitative, en utilisant l'index des 4 quadrants proposés par Phelan16.
L'utérus est divisé en 4 quadrants de taille égale et on mesure, en cm,
dans chaque quadrant, verticalement, perpendiculairement au plan du lit
d'examen, la plus grande poche de liquide. La somme de ces 4 mesures
donne «l'index de liquide amniotique». Les valeurs normales se situent
entre 10 et 20 cm.
9 Quantité de liquide amniotique
18
Une méthode plus ancienne et plus
simple consiste à mesurer la plus
grande poche de liquide amniotique
visible17, perpendiculairement à la
paroi utérine (Ill.9). Si cette mesure
est inférieure à 1 cm, il y a oligamnios; entre 1 et 2 cm, il s'agit de
valeurs limites; les valeurs normales
se situent entre 2 et 8 cm; au-delà
de 8 cm, il s'agit d'un hydramnios.
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Les anomalies du liquide amniotique, par défaut ou par excès, sont
souvent associées à des malformations foetales ou des anomalies
chromosomiques.
d) Localisation et morphologie placentaires:
La localisation placentaire (antérieure, postérieure, fundique, bas-insérée,
praevia) doit être décrite. Il faut distinguer les insertions centrales et unilatérales. L'insertion est dite centrale lorsque le placenta s'étend des deux
côtés jusqu'aux parois latérales de l’utérus. L'insertion est dite unilatérale,
lorsque le placenta ne recouvre la paroi latérale de l’utérus que d’un seul
côté. Lorsque le placenta est en situation unilatérale, on observe une incidence 2.8 fois plus élevée de pré-éclampsie18.
Un placenta praevia peut être exclu lorsque le placenta occupe le fond
utérin. Le placenta recouvre l'orifice interne du col dans 5,3% des grossesses au 2ème trimestre, alors que ce risque chute à environ 0,5% au
3ème trimestre19. Lorsque le placenta recouvre encore l'orifice interne du
col lors de l'examen de 20–23 semaines, l'insertion placentaire doit être
recontrôlée entre 26 et 30 semaines, même en l'absence de saignement,
afin de pouvoir exclure ou confirmer la présence d'un placenta praevia.
Le placenta a une épaisseur comprise normalement entre 2 et 4 cm et présente un aspect échographique homogène. Les zones peu échogènes, au
sein desquelles un flux sanguin peut être observé à fort grossissement,
sont sans signification pathologique (lacunes). Toutes les autres images
placentaires inhabituelles nécessitent une investigation plus approfondie.
e) Biométrie et croissance foetales:
En routine, la biométrie foetale comprend la mesure des diamètres céphaliques et abdominaux ainsi que de la longueur fémorale.
La tête foetale est mesurée sur une coupe axiale. La sonde doit être
déplacée jusqu'à l'obtention du plan de référence pour la mesure du
diamètre bipariétal et du diamètre fronto-occipital. Les contours osseux
doivent montrer une forme ovale symétrique. L'écho médian doit être
interrompu, dans son tiers antérieur, par le cavum du septum pellucidum.
Les noyaux thalamiques forment des structures peu échogènes de part et
d'autre de l'écho médian (Ill.10). Ni les orbites (plan de coupe trop frontal) ni cervelet (plan de coupe trop occipital) ne doivent être visibles sur
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10 Biométrie céphalique
11 Erreur fréquente: orbites visibles
12 Erreur fréquente: cervelet visible
13 Biométrie abdominale; estomac et vaisseaux ombilicaux
cette coupe (Ill.11 et 12). Le diamètre bipariétal (DBP) est mesuré perpendiculairement à l'écho médian. La courbe de référence figurant en
annexe correspond à des mesures prises entre la surface externe des deux
revêtements cutanés. Le diamètre fronto-occipital (DFO) est mesuré, de la
même manière, entre les limites externes, frontale et occipitale, du crâne.
La circonférence céphalique (CC) est ensuite calculée à l'aide de la formule de la circonférence de l'ellipse (ou automatiquement si l'on dispose d'un
programme informatique).
En cas d'oligamnios, la tête foetale a fréquemment un aspect «dolichocéphale», avec un raccourcissement du diamètre bipariétal et un allongement du diamètre fronto-occipital. Cette modification de forme n'a cependant que peu d'influence sur la circonférence céphalique. C'est pourquoi
l'appréciation de la taille du crâne doit se faire exclusivement sur la base
de la circonférence céphalique.
Les dimensions de l'abdomen sont mesurées sur une coupe transverse. Le
plan de coupe se situe plus caudalement que le plan de coupe des quatre
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cavités cardiaques, au niveau de l'estomac et du trajet intra-hépathique de
la veine ombilicale. Le plan de coupe correct est atteint lorsqu'il permet de
visualiser, sur le segment le plus court possible dirigé vers la colonne vertébrale, le confluent de la veine ombilicale dans le sinus des veines porte
(Ill.13). Le plan choisi doit obtenir une coupe bien ronde sur laquelle on
peut suivre une portion de plusieurs côtes. Les diamètres abdominaux
transverse (DAT) et antéro-postérieur (DAP) sont mesurés entre les
limites externes du revêtement cutané. Pour la mesure de la circonférence
abdominale (CA), on utilisera la formule de circonférence de l'ellipse. Il est
particulièrement important d'utiliser exclusivement la circonférence abdominale pour l'appréciation du poids foetal, car il n'est pas toujours
possible d'obtenir une coupe vraiment ronde de l'abdomen, suivant la
position foetale ou la répartition du liquide amniotique. L'utilisation d'un
seul des deux diamètres aurait donc pour conséquence, dans cette situation, de donner une estimation trop éloignée de la valeur réelle.
Les erreurs fréquentes suivantes doivent être évitées:
• Coupe oblique: elle est caractérisée par une forme d'ellipse et par
la visualisation d'une longue portion de la veine ombilicale et
d'une seule côte (Ill. 14).
• Compression de l'abdomen foetal par une pression excessive
exercée par la sonde d'ultrasons, entraînant une modification
importante des diamètres mesurés (Ill. 15).
14 Erreur fréquente: coupe oblique
15 Erreur fréquente: compression de l’abdomen
La diaphyse fémorale doit être représentée dans toute sa longueur. Le
noyau d'ossification de la tête fémorale doit être visible. La mesure doit
être faite, autant que possible, dans un plan perpendiculaire à l'axe du
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faisceau d'ultrasons (Ill. 16). Lorsque la mesure est faite dans l'axe du
faisceau, on obtiendra en effet des
valeurs faussement réduites, en raison de la plus grande vitesse de propagation des ultrasons dans le tissu
osseux. On obtient des valeurs faussement élevées si le col ou la tête du
fémur sont compris dans la mesure.
Les mensurations foetales sont
finalement reportées sur des courbes
de croissance en percentiles.
16 Biométrie fémorale
Lorsque le terme a été correctement estimé lors du premier examen échographique, ces valeurs doivent se situer entre le 5ème et le 95ème percentile. Si ces valeurs se situent en dehors de cet intervalle normal, il faut,
en premier lieu, exclure une erreur de terme. On sait, par expérience, que
le foetus grandit normalement le long d'un percentile donné. Par exemple, on ne doit pas s'attendre à retrouver, à 30 semaines, au 85ème percentile, un foetus dont les dimensions se situaient, à 20 semaines, au
15ème percentile. Le fait que les dimensions foetales changent significativement de percentiles au cours de contrôles successifs, soit vers le haut,
soit vers le bas, doit faire suspecter une anomalie de croissance et indique
des investigations complémentaires.
Du fait que les recommandations actuelles ne prévoient pas d'échographie
au 3ème trimestre pour une grossesse d'évolution normale, il est important que la suspicion d'une anomalie de la croissance foetale puisse être
établie à temps, sur la base de critères cliniques, et qu'un examen échographique supplémentaire puisse être alors réalisé. Le meilleur paramètre
clinique pour le dépistage des anomalies de la croissance foetale est la
mesure de la hauteur utérine20. Cette mesure correspond approximativement à la longueur céphalo-caudale du foetus (courbe de référence en
annexe). La hauteur utérine doit être mesurée au moment de l'examen de
20-23 semaines, reportée sur la courbe de référence et mesurée ensuite à
chaque contrôle de grossesse. Une échographie supplémentaire au 3ème
trimestre, pour contrôle de la croissance foetale, est indiquée lorsque les
valeurs de la hauteur utérine s'écartent significativement du percentile de
départ.
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Le tableau suivant doit permettre de faciliter le diagnostic différentiel:
CC
CA
Longueur
fémorale
Plus fréquent en cas de
q
normale
normale
Hydrocéphalie
Q
normale
normale
CMV, toxoplasmose, anomalie chromosomique, spina bifida avec Arnold-Chiari
normale
q
normale
Diabète
normale/Q Q
normale/Q
Retard de croissance,
insuffisance placentaire
normale
Q
Dysplasie squelettique
normale
En l'absence d'un contrôle échographique au premier trimestre, la mesure
du diamètre bipariétal entre 20 et 23 semaines permet la meilleure estimation de l'âge gestationnel. Cette estimation est cependant beaucoup moins
précise à ce stade de la grossesse qu'au premier trimestre puisqu'elle comporte une marge d'erreur de ±10 à 14 jours, beaucoup plus grande que celle
de ± 5 jours obtenue avec la mesure de la LCC entre 10 et 12 semaines.
f) Morphologie foetale
En plus de la biométrie, l'examen de 20–23 semaines doit comporter un
examen détaillé de la morphologie foetale. Il s'agit d'examiner les différents segments foetaux (tête, tronc et extrémités) de manière systématique à l'aide de plans de coupe standardisés.
Tête:
Sur le plan de mesure de la circonférence céphalique, on peut également
étudier la forme du crâne. Le crâne foetal forme normalement un ovale
symétrique. Sa déformation «en citron» («lemon sign») est un signe d'appel important de la présence d'une spina bifida 21 (Ill. 17). Une visualisation trop parfaite des structures cérébrales doit faire évoquer un défaut
d'ossification de la calotte crânienne (par exemple en cas d'ostéogenèse
imparfaite, d'achondrogenèse ou d'hypophosphatasie). L'écho médian doit
diviser le cerveau en deux parties symétriques et être visible aussi bien
dans sa portion frontale qu'occipitale. L'absence d'écho médian doit faire
suspecter une anomalie cérébrale sévère (par exemple une holoprosencéphalie).
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Sur une coupe axiale, un peu plus bas située que la coupe du bipariétal,
apparaissent les cornes postérieures des ventricules latéraux et les plexus
choroïdes. C'est au niveau des cornes postérieures que l'élargissement des
ventricules latéraux qui accompagne une hydrocéphalie est le plus
évident. La largeur des ventricules
latéraux est mesurée au niveau de
l'atrium. Entre 14 et 40 semaines,
elle doit toujours être inférieure à
10 mm, indépendamment de l'âge
gestationnel 22. Un élargissement
modéré, entre 10 à 15 mm, est un
des signes d'appel associé à la triso- 17 «Lemon sign»
mie 2123. Un élargissement au-delà
de 15 mm est le signe d'une anomalie grossière du système nerveux central24. Un autre signe précoce d'hydrocéphalie est le déplacement des plexus choroïdes en direction de la paroi latérale des ventricules: une
distance de plus de 4 mm entre la paroi interne des ventricules et les
plexus choroïde est pathologique25 (Ill.18).
La présence de kystes des plexus choroïdes, qu'ils soit uni- ou bilatéraux,
est constatée chez 1% des foetus. Leur présence est un peu plus fréquente
chez les foetus porteurs d'une trisomie 18 26.
La présence de ces kystes justifie donc de procéder à un examen morphologiquparticulièrement attentif. Des kystes des plexus choroïdes isolés
n'ont pas de signification pathologique en l'absence d'autres anomalies
associées; ils disparaissent spontanément, dans la règle, en cours de grossesse27.
Le cervelet est examiné sur une courbe axiale occipitale. La forme du cervelet est caractérisée par ses deux hémisphères, qui donnent à l'organe
une forme de 8. Les pédicules cérébraux se situent en avant des hémisphères cérébelleux (Ill. 19). A 20–23 semaines, le diamètre transverse
du cervelet, en mm, correspond grossièrement à l'âge gestationnel, en semaines. La déformation «en banane» du cervelet («banana sign») est,
avec le «lemon sign», un signe d'appel de la présence d'un défaut de
fermeture du tube neural 21 (Ill. 20).
En arrière du cervelet se trouve la grande citerne cérébro-médullaire, dont
la largeur normale est de 4 à 9 mm28 (Ill.19). Un élargissement de cette
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citerne est observé en cas de trisomie 18 et de syndrome de DandyWalker 29. Une oblitération de la grande citerne est également associée à la
spina bifida (Ill. 20).
Le visage du foetus est examiné de face et de profil (Ill. 21 et 22). Un
rétrognathisme appartient à différents syndromes malformatifs. Ces différentes vues du massif facial permettent d'exclure une fente labio-palatine (Ill. 23 et 24).
18 Elargissement des ventricules latéraux,
déplacement du plexus choroide
19 Cervelet, grande citerne
20 «Banana sign», oblitération de la
grande citerne
21 Visage de face
22 Visage de profil
23 Maxilla, lèvre supérieur (horizontal)
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Colonne vertébrale:
Les signes d'appel les plus importants de la présence d'une anomalie
au niveau de la colonne vertébrale
sont le «lemon sign» et le «banana
sign». En leur présence, l'examen
doit être particulièrement vigilant.
La colonne vertébrale est examinée
dans trois plans perpendiculaires les 24 Fente labio-palatine (horizontal)
uns aux autres. La coupe sagittale
permet d'étudier les corps et les arcs vertébraux; le plan musculo-cutané
doit recouvrir les structures osseuses sans interruption (Ill. 25). Sur la
coupe transverse, les corps vertébraux sont en position ventrale et les arcs
en position dorsale (Ill. 26). La coupe frontale permet de visualiser les
corps et les arcs vertébraux sur deux plans différents (Ill. 27 et 28). Les
segments de la colonne lombaire se situent au-delà de la 12ème côte. Audelà du segment lombaire, le double contour vertébral s'amincit comme la
pointe d'un crayon (Ill. 28).
25 Colonne vertébrale (coupe sagittale)
26 Colonne vertébrale (coupe horizontale)
27 Colonne vertébrale (coupe frontale),
corps vertébraux
28 Colonne vertébrale (coupe frontale)arcs
vertébraux
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Organes thoraciques:
Les organes thoraciques sont étudiés à l'aide de coupes transverses et
obliques. Le coeur est examiné selon la coupe dite «des quatre cavités»
(Ill. 29). Cette coupe transverse est légèrement oblique vers le haut. La
manière la plus simple d'obtenir ce plan est, en partant de la coupe utilisée
pour la mesure de la circonférence abdominale, de déplacer la sonde en
direction crâniale et de l'incliner légèrement vers le haut jusqu'à l'apparition de l'image des quatre cavités. Le repérage de la gauche et de la droite du foetus est un préalable indispensable à l'analyse de l'anatomie cardiaque. Le coeur occupe au maximum un tiers de la surface thoracique. La
fréquence cardiaque doit se situer entre 110 et 160 battements par minute et être régulière. L'axe cardiaque (axe du septum interventriculaire), sur
une coupe des quatre cavités, fait un angle d'environ 45° avec une droite
passant par la colonne vertébrale et séparant le thorax en deux parties
égales (Ill. 30). La moitié jusqu'aux deux tiers du coeur se situent dans
l'hémithorax gauche.
29 Coeur: coupe des quatre cavités
30 Coeur: axe cardiaque
Le coeur gauche et le coeur droit doivent être symétriques; aussi bien les
oreillettes que les ventricules gauches et droits sont de taille égale, les
oreillettes étant toujours plus petites que les ventricules. Dans la mesure
du possible, le septum ventriculaire doit être observé dans un plan perpendiculaire au faisceau d'ultrasons, et suivi sur toute sa hauteur, pour en
vérifier la continuité. La vue des quatre cavités doit être complétée par le
contrôle de l'origine et du trajet des gros vaisseaux, qui nécessite des coupes supplémentaires, obtenues par l'inclinaison et/ou la rotation de la
sonde. Aorte et artère pulmonaire doivent être perpendiculaires l'une à
l'autre à leur origine (Ill. 31 et 32).
27
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31 Coeur: origine de l’aorte
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32 Coeur: origine du tronc pulmonaire
Le reste du thorax est occupé par les poumons, qui présentent, à ce stade
de la grossesse, une échogénicité plus important que le foie. Aorte et veine
cave sont vues, en coupe transverse, juste en avant de la colonne vertébrale.
Les constatations suivantes doivent être considérées comme pathologiques:
• collection liquidienne autour des poumons ou du coeur
(épanchement pleural ou péricardique)
• position anormale du coeur
(par exemple en cas d'hernie diaphragmatique)
• surface cardiaque excessive ou trop réduite
(par exemple en cas d'insuffisance cardiaque ou de cardiopathie)
• asymétrie entre oreillettes ou entre ventricules
(par exemple en cas de cardiopathie)
• disproportion entre oreillette et ventricule
(par exemple en cas de cardiopathie)
• anomalie du rythme cardiaque (tachycardie, bradycardie, arythmie)
• images additionnelles (anéchogènes ou echogènes)
au niveau pulmonaire (par exemple hernie: diaphragmatique).
Les poumons ont normalement une échogénicité homogène. La présence
de zones anéchogènes doit faire suspecter une hernie diaphragmatique ou
une maladie adénomatoïde pulmonaire. En cas d'hernie diaphragmatique,
qui siège dans près de 90% des cas du côté gauche, coeur et médiastin
sont déplacés vers la droite. Dans l'hémithorax gauche, les structures pulmonaires normales sont remplacées par des anses intestinales dont on
peut observer les mouvements péristaltiques.
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Des investigations supplémentaires au niveau cardiaque nécessitent des
connaissances spécialisées. Les indications à un tel examen échocardiographique spécialisé en cours de grossesse sont les suivantes:
• clarté nuchale au premier trimestre en présence d'un caryotype normal
• anamnèse familiale de cardiopathie
(particulièrement chez la mère ou un enfant précédent)
• mère porteuse d'un diabète de type I, d'une collagénose ou d'une
phénylcétonurie
• exposition à des tératogènes en début de grossesse
• présence d'une autre anomalie foetale
• présence d'une anomalie chromosomique foetale
• image cardiaque anormale ou anomalie du rythme cardiaque lors de
l'examen morphologique de dépistage
Organes abdominaux
L'estomac est visualisé sous la forme d'une image anéchogène unique sur
la coupe utilisée pour la mesure de la circonférence abdominale (Ill. 14).
Si l'estomac ne peut pas être visualisé lors d'examens répétés, on doit
suspecter une atrésie oesophagienne. Si l'image gastrique est très volumineuse ou s'il existe, à côté de l'image gastrique, une deuxième image
anéchogène («double bubble»), une atrésie duodénale doit être évoquée.
La sténose duodénale ne se manifeste cependant, le plus souvent, que
tard dans la grossesse. Dans la règle, les sténoses de l'oesophage ou de
l'intestin grêle s'accompagnent d'un hydramnios. Les atrésies duodénales
sont fréquemment associées à des aberrations chromosomiques. Une
hyperéchogénicité des anses intestinales (échogénicité comparable à celle
des os) est plus fréquemment rencontrée en cas de mucoviscidose, d'infection (CMV), d'anomalies chromosomiques ou d'oligamnios de longue
durée.
L'insertion du cordon doit être visualisée au niveau de l'ombilic (Ill. 33).
Les défauts les plus fréquents de la paroi abdominale, omphalocèle et
gastroschisis (laparoschisis), peuvent être diagnostiqués à ce niveau. En
cas d'omphalocèle, foie et/ou estomac ainsi qu'une partie des anses
intestinales sont herniés en dehors de la cavité abdominale. Les organes
herniés sont entourés d'un sac péritonéal sur lequel s'insère le cordon
ombilical (Ill. 34). L'omphalocèle, même lorsqu'elle paraît isolée, est fréquemment associée à d'autres malformations, organiques, syndromiques
29
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33 Paroi abdominale, insertion funiculaire
34 Omphalocèle
35 Gastroschisis
36 Vessie foetale
ou chromosomiques. Le gastroschisis est un défaut de la paroi abdominale
qui siège le plus souvent à droite de l'insertion funiculaire et qui provoque
l'éventration d'anses intestinales dépourvues de la protection d'un sac
péritonéal (Ill.35). Au contraire de l'omphalocèle, le gastroschisis ne s'accompagne pas d'un risque augmenté d'anomalies chromosomiques. Le
symptôme principal de la présence de cette anomalie, qui doit alerter
l'observateur peu expérimenté, est la constatation d'une mesure de la circonférence abdominale à la limite inférieure ou en-dessous de la norme.
La vessie foetale est visible au niveau pelvien (Ill.36). Les variations de
sa taille, par remplissage et vidange, selon des cycles de 20 à 30 minutes,
permettent de la distinguer d'autres structures anéchogènes pelviennes.
Lorsque la vessie est visible et que la quantité de liquide amniotique est
normale, on peut admettre qu'au moins un rein fonctionnel est présent.
La constatation d'une vessie de très grande taille et de volume constant
ou, à l'inverse, l'absence de l'image vésicale doivent entraîner des investigations plus détaillées.
Les reins sont visualisés sur une coupe longitudinale paravertébrale. Il
faut prêter une attention particulière à l'échogénécité du parenchyme rénal
30
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par rapport aux structures de voisinage (Ill.37). Les bassinets doivent être
mesurés sur une coupe transverse (Ill.38). A 20–23 semaines, des
dimensions du bassinet comprises entre 4 et 8 mm correspondent à un
élargissement modéré; il s'agit d'un signe d'appel associé à un risque
légèrement augmenté de trisomie 21. Un élargissement des bassinets de
plus de 8 mm indique des investigations complémentaires.
Extrémités:
En complément de l'examen réalisé au 1er trimestre, la présence des 4 extrémités et de leurs 3 segments doit être vérifiée. Avec un peu de patience,
on peut s'assurer du nombre de la position des doigts. La longueur des
pieds correspond environ à celle des fémurs. Lorsque la plante des pieds
peut être vue sur le même plan de coupe que la jambe, il s'agit d'un pied
bot (varus équin) (Ill.39). Toute anomalie de forme, de position ou de
nombre des extrémités justifie des examens complémentaires.
CAVE
Toutes les anomalies foetales sont
caractérisées par un développement dynamique. Certaines d’entre-elles ne se manifestent qu’audelà de 24 semaines et sont donc
susceptibles d’échapper à l’examen
morphologique réalisé à 20 –23
semaines (par exemple: atrésies
digestives, uropathies obstructives,
hydrocéphalie, hernie diaphragmatique, etc.).
38
Reins (coupe transverse); mesure du
bassinet
37 Reins (coupe longitudinale)
39 Pied bot
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2.3. Examens échographiques sur indication
En cas de grossesse à risque ou en présence d'images suspectes, des
examens supplémentaires sont indiqués.
a) Indications typiques au 1er trimestre:
• hémorragie vaginale
• douleurs pelviennes, en particulier suspicion de grossesse extra-utérine
• antécédents de grossesse extra-utérine
• aménorrhée d'étiologie indéterminée
• oligoménorrhée
• discrépance entre taille utérine à l'examen clinique et durée de
l'aménorrhée
• grossesse survenant lors d'un traitement de stérilité ou immédiatement
après l'arrêt d'une contraception hormonale
b) Indications typiques aux 2ème et 3ème trimestres:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
32
hémorragie vaginale
douleurs abdominales
menace d'accouchement prématuré
croissance anormale de la hauteur utérine et/ou suspicion clinique de
retard de croissance ou de macrosomie
diminution des mouvements foetaux
placenta bas-inséré ou praevia à l'examen de 20-23 semaines
contrôle d'évolution en cas d'anomalies foetales ou utérines connues.
contrôle de croissance dans les grossesses multiples
pré-éclampsie
appréciation du poids foetal en cas de présentation podalique ou de
status après césarienne (la formule donnant les meilleurs résultats est
celle proposée par Hadlock)
antécédents d'anomalie foetale
exposition à des tératogènes en début de grossesse
exposition à certains agents infectieux
épilepsie maternelle
diabète maternel de type I
suspicion d'anomalies foetales ou utérines
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En cas de suspicion de placenta praevia, l'examen par voie vaginale est
plus précis que l'examen transabdominal et doit donc être préféré, dans
toute la mesure du possible. Cet examen doit cependant être réservé à des
examinateurs expérimentés et implique un maniement prudent de la
sonde, pour éviter de provoquer une hémorragie.
c) Indications typiques durant l'accouchement:
• doute quant à la présentation foetale
• hémorragie vaginale
• absence d'activité cardiaque foetale puerpéral prolongé
d) Indications typiques dans le post-partum:
• hémorragie de la délivrance
• suspicion de délivrance incomplète
• suspicion de thrombose de la veine ovarienne en cas d'état fébrile.
Dans certaines situations cliniques, l'utilisation du Doppler fournit des
informations complémentaires importantes sur l'état foetal. Cet équipement ne faisant pas partie, dans la règle, des moyens d'investigation à disposition du praticien installé, ces situations sont une indication à adresser
les mères concernées à un centre.
Les indications obstétricales fréquentes à un examen Doppler sont:
•
•
•
•
•
•
•
Suspicion de retard de croissance
Hypertension liée à la grossesse, pré-éclampsie
Antécédents de retard de croissance ou de mort in utero
Antécédents de pré-éclampsie ou d'éclampsie
Troubles du rythme cardiaque foetal
Suspicion de malformations ou d'autres affections foetales
Grossesses multiples avec croissances foetales ou quantités de liquide
amniotique divergentes
• Exploration en cas de suspicion de malformation cardiaque
• Maladies maternelles pré-existantes pouvant avoir un retentissement
vasculaire (hypertension, néphropathie, diabète I et II, maladies autoimmunes, troubles de la coagulation)
Des standards concernant l'utlisation du Doppler en obstétrique ont été
préparés par une commission ad-hoc helvético-allemande et sont repris
sous cette forme sur le plan suisse 30.
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3. Références
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S. 36/f
19.6.1998 8:53 Uhr
Seite 1
(Schwarz Bogen)
4. Annexes
Anomalies chromosomiques chez le nouveau-né:
Translocation balancée
Translocation non balancée
Inversion péricentrique
Trisomie 21
Trisomie 18
Trisomie 13
47, XXY (Klinefelter)
47, XYY
47, XXX
45, X
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
500
2000
100
700
3000
5000
1000
1000
1000
5000
garçons
garçons
filles
filles
Risque de trisomie 21 à 9 -14 semaines
A terme
Age
9.–14.
Sem.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
36
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1529
1508
1482
1448
1405
1352
1287
1209
1129
1019
910
797
648
575
475
385
308
243
190
147
113
86
66
50
38
29
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
696
687
675
659
640
616
586
551
510
464
415
363
311
262
216
175
140
111
86
67
51
39
30
23
17
13
Epaisseur de la clarté nuchale en mm
< 2.5
1 : 3480
1 : 3435
1 : 3375
1 : 3295
1 : 3200
1 : 3080
1 : 2930
1 : 2755
1 : 2550
1 : 2320
1 : 2075
1 : 1815
1 : 1555
1 : 1310
1 : 1080
1 : 875
1 : 700
1 : 555
1 : 430
1 : 335
1 : 255
1 : 195
1 : 150
1 : 115
1 : 85
1 : 65
2.5 – 3.4
1 : 183
1 : 181
1 : 178
1 : 173
1 : 168
1 : 162
1 : 154
1 : 145
1 : 134
1 : 122
1 : 109
1 : 96
1 : 82
1 : 69
1 : 57
1 : 46
1 : 37
1 : 29
1 : 23
1 : 18
1 : 13
1 : 10
1:8
1:6
1:4
1:3
3.5 – 4.4
1 : 34
1 : 33
1 : 33
1 : 32
1 : 31
1 : 30
1 : 28
1 : 27
1 : 25
1 : 23
1 : 20
1 : 18
1 : 15
1 : 13
1 : 10
1:8
1:7
1:5
1:4
1:3
1:2
1:2
1:1
1:1
0.1 : 8
0.1 : 6
4.5 – 5.4
1 : 26
1 : 26
1 : 26
1 : 25
1 : 24
1 : 23
1 : 22
1 : 21
1 : 19
1 : 18
1 : 16
1 : 14
1 : 12
1 : 10
1:8
1:7
1:5
1:4
1:3
1:3
1:2
1:1
1:1
1 : 0.9
1 : 0.6
1 : 0.5
M 5.5
1 : 17
1 : 17
1 : 17
1 : 16
1 : 16
1 : 15
1 : 14
1 : 13
1 : 12
1 : 11
1 : 10
1:9
1:8
1:6
1:5
1:4
1:3
1:3
1:2
1:2
1:1
1:1
1 : 0.7
1 : 0.6
1 : 0.4
1 : 0.3
Sem
Date
Forme du crâne
w
Ventricules lat. w
Echo médian
w
Cervelet
w
Colonne vertébr. w
Sem
Sem
LCC
cm
w
w
w
DBP
cm
Paroi abdomin.
Face
Profil
Tête / colonne vertébrale Visage
Check-list pour le 2e et le 3e trimestre
Separation (+/–)
Gr. multiple (n)
Clarté nuchale
Tête (+/–)
mm
L. F.
cm
Vessie
Reins D/G
w
w
w
ww
w
✔
Liquide
amniot.
Diaphragme
Estomac
Coeur
(4 Cavités)
Sem
Tronc
D.A.T.
cm
Sem
mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
mm
6+4
6+6
7+1
7+3
7+5
8+0
8+2
8+4
8+6
9+1
9+3
9+5
10+1
10+3
10+5
11+0
11+2
11+4
DBP
8+3
8+6
9+0
9+1
9+2
9+3
9+4
9+4
9+5
9+6
10+0
10+1
10+1
10+2
10+3
10+4
10+4
10+5
10+6
10+6
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Mvts resp.
Tonus
infér. D/G
supér. D/G
w
w
ww
ww
Présen- Localisation
tation
placentaire
Sem
Extrémités
sexe
Morph. plac.
Insertion
Vaisseaux
w
w
w
w
Activité
Mouvements
card. +/– oui/non
Sem
11+0
10+0
11+1
11+2
11+2
11+3
11+3
11+4
11+5
11+5
11+6
11+6
11+7
12+0
12+1
12+1
12+1
12+2
12+2
12+3
17+3
17+5
18+0
18+2
18+4
18+6
19+1
19+3
19+5
20+0
20+3
20+5
21+0
21+2
21+4
21+6
22+1
22+4
22+6
23+1
DBP
Sig.
Sem
non vu / non examiné
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
mm LCC
Cordon / Placenta
11+6
12+1
12+3
12+5
13+0
13+2
13+4
13+6
14+1
14+3
14+5
14+6
15+1
15+3
15+5
16+0
16+2
16+4
16+6
17+1
DBP
normal
LCC
mm
sans particularité ❍
5+3
5+5
5+6
6+1
6+2
6+4
6+5
6+6
7+1
7+2
7+3
7+4
7+5
7+6
8+0
8+1
8+2
8+3
8+4
LCC
Table pour la détermination de l’âge gestationnel
19.6.1998 7:38 Uhr
Activ. card.(+/–)
Sac gestationnel
Check-list pour le Ier trimestre
Sem
T. P. corrigé:
Ovulation:
mm
T. P.:
D. R.:
Grossesse multiple:
Gestité:
Parité:
S. 37/f
Seite 1
Check-list pour l’ultrasonographie prénatale
37
S. 38/f
19.6.1998 7:39 Uhr
Seite 1
(Schwarz Bogen)
DBP (mm)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
16
20
24
28
32
36
40
Sem
32
36
40
Sem
32
36
40
Sem
DFO (mm)
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
16
20
24
28
CC (mm)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
12
38
16
20
24
28
S. 39/f
19.6.1998 7:40 Uhr
Seite 1
(Schwarz Bogen)
L. F. (mm)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
16
20
24
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
cm
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
28
32
36
40
Sem
32
36
40
Sem
D. A.T (mm)
16
20
24
28
Mesure de la hauteur utérine (5. P - 50. P - 95. P)
12 14
16 18 20 22 24
26 28 30 32
34
36 38 40 42
44 Sem
39
40
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Sem
50.P
17.0 21.0
20.8 24.9
24.5 28.7
28.2 32.5
31.8 36.2
35.3 39.9
38.8 43.5
42.2 47.0
45.6 50.4
48.8 53.8
52.0 57.1
55.1 60.3
58.1 63.4
61.1 66.5
63.9 69.4
66.6 72.2
69.2 74.9
71.7 77.6
74.1 80.1
76.4 82.5
78.6 84.7
80.6 86.9
82.5 88.9
84.3 90.8
86.0 92.6
87.5 94.2
88.9 95.7
90.1 97.0
91.2 98.2
92.1 99.2
92.9 100.1
5.P
25.0
29.0
32.9
36.8
40.6
44.4
48.1
51.7
55.3
58.8
62.2
65.5
68.7
71.9
74.9
77.8
80.7
83.4
86.0
88.5
90.9
93.1
95.3
97.3
99.1
100.9
102.5
103.9
105.2
106.3
107.3
95.P
DBP (mm)
20.2
24.9
29.6
34.3
38.8
43.2
47.6
51.8
55.9
59.9
63.7
67.5
71.1
74.5
77.8
80.9
83.9
86.7
89.3
91.8
94.1
96.1
98.0
99.7
101.1
102.4
103.4
104.2
104.7
105.1
105.1
5.P
24.6
29.6
34.5
39.3
44.1
48.7
53.2
57.7
62.0
66.2
70.2
74.1
77.9
81.6
85.1
88.4
91.6
94.6
97.4
100.1
102.5
104.8
106.9
108.8
110.4
111.9
113.1
114.1
114.8
115.3
115.6
50.P
95.P
29.1
34.3
39.4
44.4
49.4
54.2
58.9
63.5
68.1
72.4
76.7
80.8
84.8
88.7
92.4
95.9
99.3
102.5
105.5
108.4
111.0
113.5
115.8
117.8
119.7
121.3
122.8
124.0
124.9
125.6
126.1
DFO (mm)
59.7
73.3
86.7
99.9
112.9
125.6
138.1
150.2
162.1
173.6
184.9
195.7
206.2
216.4
226.1
235.5
244.4
252.9
260.9
268.4
275.5
282.1
288.1
293.6
298.6
303.0
306.8
310.0
312.6
314.6
315.9
5.P
72.1
86.1
99.9
113.5
126.8
139.9
152.7
165.2
177.5
189.4
201.0
212.2
223.1
233.6
243.7
253.4
262.7
271.6
280.0
287.9
295.3
302.2
308.7
314.5
319.9
324.6
328.8
332.4
335.4
337.7
339.4
50.P
CC (mm)
Biométrie céphalique (J.Kurmanavicius, USZ, 1997)
84.5
98.9
113.1
127.0
140.7
154.2
167.4
180.3
192.9
205.2
217.1
228.7
240.0
250.9
261.3
271.4
281.1
290.3
299.1
307.3
315.1
322.4
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335.5
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95.P
Biométrie abdominale et fémorale (J.Kurmanavicius,USZ,1997)
S. 40/f
19.6.1998 7:41 Uhr
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