questionnaire médical obligatoire

QUESTIONNAIRE MÉDICAL OBLIGATOIRE
Croisières d’exploration
Chers passagers :
La date de départ de votre voyage d'exploration approche et il est important que vous soyez informé qu'il n'y a pas d'infrastructures médicales dans cette région. Bien qu’il y ait à bord de notre navire la présence d’un médecin qualifié, d’une infirmière et d’une infirmerie équipée du matériel et des médicaments permettant les premiers soins, cette expédition s’adresse exclusivement aux personnes en bonne condition physique.
Un questionnaire médical doit être rempli pour tous les passagers participant à un voyage à destination de la Péninsule Antarctique, de la Géorgie du Sud, du Nord‐Est du Groenland et effectuant une Traversée Transatlantique (tous les voyages incluant une traversée de l’océan Atlantique), en raison de l’éloignement de ces destinations. Les personnes qui ne peuvent pas effectuer de longs voyages pour quelque raison que ce soit : invalidité, problèmes cardiaques/pulmonaires ou tout autre problème de santé, sont priés de vérifier avec leur médecin s’ils peuvent participer à cette expédition. Agir autrement entraînerait un risque déraisonnable pour votre santé et pour le déroulement du voyage de tous les passagers à bord. Si vous suivez un traitement médical, nous vous recommandons de prévoir en conséquence, en prévoyant quelques jours supplémentaires, car vos médicaments peuvent ne pas être disponibles à bord ou dans les pays visités. Il est impératif que vous souscriviez une assurance médicale assistance‐rapatriement qui vous couvre pendant votre voyage. En cas d’urgence, une évacuation médicale, si nécessaire et si disponible, est extrêmement coûteuse. C’est pourquoi, vous devez impérativement prendre une assurance médicale assistance‐rapatriement appropriée au moment de votre inscription qui couvrira dépenses médicales et rapatriement.
Veuillez remplir les formulaires ci-joint. Le questionnaire médical ci-après doit être rempli et
approuvé par votre médecin traitant au plus tard 8 semaines avant la date de départ. Le
questionnaire dûment complété doit être remis au médecin du navire au moment de
l’embarquement. L’embarquement sera refusé si la partie III du questionnaire médical n’a pas été
approuvée par votre médecin traitant. Cependant, même si les formulaires ont été remplis et validés
par ce dernier, le médecin et le capitaine du navire peuvent se réserver le droit de refuser
l’embarquement d’un passager ne semblant pas présenter un état de santé permettant de voyager.
Veuillez noter que toutes les informations contenues dans ce questionnaire médical sont destinées au médecin à bord qu’il conservera durant toute la durée du voyage. Nous vous remercions de votre collaboration.
INFORMATIONS GÉNÉRALES D’ASSURANCE
Croisières d’exploration
Tous les passagers doivent compléter chaque partie de ce formulaire.
Merci d’emporter ce formulaire avec vous à bord du navire. Une évacuation médicale, si disponible, est très coûteuse et nous vous recommandons fortement de prendre une assurance médicale appropriée qui vous remboursera les coûts de ce type. Si vous avez souscrit une assurance de voyage, veuillez préciser auprès de quelle compagnie. Nom de la compagnie :
Numéro d’urgence de la compagnie :
Numéro de police :
En refusant de souscrire une assurance de voyage, je ne tiendrai pas Hurtigruten pour responsable des dépenses supplémentaires, des pertes encourues résultant de mon annulation de ce voyage, d’un accident, d’une maladie, de l’évacuation médicale, de la perte ou détérioration de bagages et autres qui auraient été couverts par l’assurance souscrite. Date, Signature :
2
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
This part of the form must be completed in English or using international medical terms. Please do not
abbreviate the words.
Cette partie du formulaire doit impérativement être remplie en anglais ou en utilisant les termes médicaux
Internationaux compréhensibles dans toutes les langues. Nous vous remercions de ne pas utiliser d’abréviations.
PART I: TRAVELER’S HEALTH STATEMENT / PARTIE I: DÉCLARATION DE SANTÉ DU VOYAGEUR
I attest that I am in good general health, and capable of performing normal activities on this
expedition. I further attest that I am capable of caring for myself during the expedition, and that I will
not impede the progress of the expedition or the enjoyment of others aboard. I understand that this
expedition will take me far from the nearest medical facility and that all travelers must be selfsufficient. With that understanding, I certify that I have not been recently treated for, nor am I am aware of,
any physical or other condition or disability that would create a hazard to myself or other members of
the expedition.
J’atteste que je suis en bonne santé et capable d'effectuer des activités normales au cours de cette expédition. Je certifie
en outre que je suis capable de me prendre en charge tout au long de ce type de voyage et que je ne vais pas entraver le
déroulement de l'expédition ou le confort des autres à bord. J’ai compris que cette expédition m’emmènerait loin de tout
établissement médical proche, et que tous les participants à ce voyage doivent être autonomes. En toute conscience, je
certifie donc que je n’ai pas été récemment traité pour un problème de santé, un handicap ou pour tout autre pathologie
qui pourrait engendrer un danger pour moi-même ou pour les autres membres de l'expédition.
Name
(Nom)
Date
(Date)
Signature
(Signature)
Expedition
(Expédition (Nom du voyage)
Departure Date
(Date de départ)
PART II: TRAVELER’S MEDICAL INFORMATION / PARTIE II: INFORMATIONS MÉDICALES SUR LE
VOYAGEUR
Date of Birth:
Day
Month
Year
(Date de naissance)
(Jour)
(Mois)
(Année)
Blood type (If known):
Groupe sanguin (si connu)
Height:
(Taille)
3
Weight:
(Poids)
Evaluate your general health:
Poor ☐
Fair ☐
Good ☐
Excellent ☐
Évaluation générale de votre état de santé:
Fragile
Moyen
Bon
Excellent
Evaluate your physical condition/stamina:
Poor ☐
Fair ☐
Good ☐
Excellent ☐
Évaluation de votre condition physique/endurance
Fragile
Moyen
Bon
Excellent
Have you taken out medical insurance with unlimited medical reparation?
Yes ☐
No ☐
Avez-vous souscrit une assurance assistance-rapatriement illimitée ?
Oui
Non
Do you require oxygen therapy on a regular basis?
Yes ☐
No ☐
Avez-vous besoin d’oxygénothérapie de façon régulière ?
Oui
Non
If your answer is yes, please describe the condition:
Si oui, veuillez en décrire les conditions
Do you have, or have you had in the past 5 years, any of the conditions below?
Avez-vous, ou avez-vous eu durant les 5 dernières années, certains des problèmes de santé suivants?
Condition
Condition
High blood pressure
Hypertension
Cardiac/heart disease- Cardiac valvulopathy, Coronary acute syndrome, Cardiac tamponade or any other
Maladie cardiaque - Valvulopathie cardiaque, syndrome coronarien aïgu, tamponnade cardiaque ou autres
Heart surgery
Chirurgie cardiaque
Pulmonary conditions- Asthma/bronchitis, COPD-chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary hrombosis.
Maladies pulmonaires - Asthme/bronchite, Maladie pulmonaire obstructive chronique MPOC, thrombose pulmonaire.
Blood disorder- hemorrhage (excessive bleeding), clots, anemia or any other
Maladie du sang - Hémorragie (saignement excessif), caillots, anémie ou autres
Diabetes- Type 1 or Type 2
Diabète - Type 1 ou Type 2
Digestive disorder- stomachache, stomach ulcers, heartburn, bleeding, constipation, diarrhea, or any other
Troubles digestifs – maux de ventre, ulcères à l’estomac, brûlures d’estomac, ballonnements, constipation, diarrhée ou autres
Skin problem- sores, blisters, skin rash, burns, eruptions, itchiness or any other
Problèmes de peau – plaies, cloques, éruptions cutanées, brûlures, démangeaisons ou autres
Allergies- dust, latex or any other
Allergies – poussière, latex ou autres
Infectious/ contagious diseases
Maladies infectieuses/contagieuses
Severe headaches- migraine
Maux de tête sévères - Migraine
Ear/nose/throat problems- hearing loss, earache, sinusitis, nosebleeds, or any other
Problèmes oto-rhino laryngologiques – pertes auditives, maux d’oreilles, sinusites, saignements de nez ou autres
Restricted mobility/difficulty walking, use crutches, a walking stick or wheelchair
Mobilité réduite/difficultés à marcher, utilisation de béquilles, canne ou fauteuil roulant
Spinal column and back problems- muscle contracture, herniated disk, sciatic nerve compression, spinal stenosis, scoliosis or
any other
Problèmes de colonne vertébrale et de dos – contracture musculaire, hernie discale, compression du nerf sciatique, sténose
spinale, scoliose ou autres
Amputation
Amputation
Do you have a prosthesis or joint replacement?
Avez-vous une prothèse ou un remplacement articulaire ?
4
Yes
Oui
No
Non
Fractures/dislocations
Fractures/déplacements
Stroke
Accident vasculaire cérébral
Eye/vision problems- pain, dryness, redness, glaucoma, blurred vision, double vision or any other
Problèmes d’yeux/vision – douleur, sécheresse, rougeurs, glaucome, vision floue, vision double ou autres
Autoimmune disorders- such as Lupus, Psoriasis, Celiac Disease(sprue) or any other
Maladies auto-immunes - lupus, psoriasis, maladie cœliaque (sprue) ou autres
Are you currently pregnant?
Êtes-vous enceinte ?
Thyroid problems such as hypothyroidism /hyperthyroidism or any other
Problèmes de thyroïde comme l’hyperthyroïdie ou autres
Psychiatric disorders such as depression, anxiety or any other
Troubles psychiatriques comme la dépression, l’anxiété ou autres
Neurological disorders such as loss of consciousness, loss of memory/ balance problems (Alzheimer/Parkinson),
epilepsy/seizures, dizziness/fainting or any other
Troubles neurologiques comme la perte de conscience, la perte de mémoire / problèmes d’équilibre (Alzheimer/Parkinson),
épilepsie/convulsions, étourdissements/évanouissements ou autres
Musculoskeletal system- pain in joints, muscle pain, weakness, osteopenia/osteoporosis, swollen ankles/knees or any other
Troubles musculo-squelettiques – douleurs articulaires, douleurs musculaires, ostéopénie, ostéoporose, gonflement des
chevilles/genoux ou autres
Tumors benign/malign- breast, lungs, intestine or any other
Tumeurs bénignes/malignes – du sein, des poumons, de l’intestin ou autres
Urinary system- pain, infections, prostatic hyperplasia (in men), kidney stones, renal failure or any other
Appareil urinaire – douleurs, infections, hyperplasie prostatique (chez l’homme), calculs rénaux, insuffisance rénale ou autres
If you answered yes to any of the above, please describe below:
Si vous avez répondu OUI à l’une ou plusieurs des questions précédentes, veuillez préciser:
Do you have any other medical conditions not mentioned above, please describe:
Si vous avez un autre problème médical que ceux évoqués ci-dessus, veuillez préciser:
5
Do you have any medical illnesses, disabilities or infirmities that require the regular care of a doctor?
Souffrez-vous de maladies, handicaps ou invalidité nécessitant les soins réguliers d’un médecin ?
List all medications that you are taking at this time, the dosages and the condition that is being treated.
Veuillez préciser ci-dessous les médicaments que vous prenez en ce moment, leur dosage et la raison de leur prescription.
Medication
Médicament
Dosage
Dosage
What are you taking this medication for?
Quelle est la raison de sa prescription?
Have you been hospitalized or had surgery in the last five years? If so, when and for what?
Avez-vous été hospitalisé ou avez-vous subi une intervention chirurgicale durant ces 5 dernières années ? Si oui, veuillez
préciser la date et le motif.
Do you have any drug allergies? If so, what are they?
Êtes-vous allergique à des médicaments ? Si oui, lesquels.
6
Do you have any dietary restrictions or food allergies? If so, what are they?
Êtes-vous soumis à un régime alimentaire ou êtes-vous sujet aux allergies alimentaires ? Si oui, merci de le préciser.
Do you have any other physical or mental limitations, or handicaps not mentioned above?
Avez-vous d’autres limitations physiques ou mentales ou un handicap autres que ceux mentionnés ci-dessus ?
Do you have any mobility issues that would prevent you from climbing in and out of a
Rubber inflatable boat (RIB), i.e. “Zodiac” or a rigid hull landing craft i.e. Polar Circle
Boat?
Avez-vous des problèmes de mobilité qui vous empêchent de monter dans un bateau pneumatique,
de type “Zodiac” ou semi-rigide « Polar Circle Boat » et d’en sortir?
If you replied YES to the previous question, please check the following:
Si vous avez répondu par OUI à la question précédente, veuillez en préciser la raison :
Wheelchair ☐
Prosthetic Limb ☐
Cane ☐
Walker ☐
Fauteuil roulant
Prothèse
Canne
Déambulateur
Who should be contacted in case of emergency?
Quelles sont les personnes à contacter en cas d’urgence ?
Contact 1:
Contact 1
Name
Relationship
Nom
Lien de parenté
Phone Number (s)
Téléphone (s)
Contact 2:
Contact 2
Name
Relationship
Nom
Lien de parenté
Phone Number (s)
Téléphone (s)
7
Ja ☐
No ☐
Oui
Non
On studying the information, we reserve the right to contact your doctor on health issues that could affect
the journey.
À la lecture de ces informations, nous nous réservons le droit de prendre contact avec votre médecin sur les questions de
santé qui pourraient avoir une incidence sur le voyage.
☐ Please tick the box if you prefer to be contacted first before we turn to your doctor.
Veuillez cocher cette case si vous souhaitez être contacté avant que nous appelions votre médecin.
8
PART III: MEDICAL ADVISOR'S OPINION / PART III: AVIS MÉDICAL
Please give this form along with your itinerary to your personal physician.
Veuillez remettre l’itinéraire de votre voyage et ce formulaire à votre médecin traitant.
This part of the form must be completed in English or using international medical terms. Please do not
abbreviate the words.
Cette partie du formulaire doit impérativement être remplie en anglais ou en utilisant les termes médicaux
Internationaux compréhensibles dans toutes les langues. Nous vous remercions de ne pas utiliser d’abréviations.
Dear Doctor,
Our traveler is planning an expedition cruise to the Antarctic, where sophisticated medical facilities are
unavailable. Each vessel carries a physician and a small infirmary. While not strenuous, travelers who
participate on excursions must negotiate a steep gangway, get in and out of landing boats with assistance
and be capable of walking a short distance over uneven and slippery terrain ashore. The areas being
travelled in are very remote and where medevacs are possible can take up to 2 days and in some cases
(such as South Georgia) medevacs are impossible, as the area is out of the range of helicopters and/or
landing strips.
Cher docteur,
Notre client(e) envisage d’effectuer une croisière d’exploration où les infrastructures médicales modernes ne sont pas
disponibles. Notre navire est équipé d’une petite infirmerie et un médecin est présent à bord. Les passagers qui
participent aux excursions devront emprunter une passerelle très inclinée, monter et descendre de bateaux
pneumatiques polaires dans des conditions météorologiques et de vents très variées, et doivent être capables de
marcher durant une courte distance sur un terrain accidenté et glissant. Les régions dans lesquelles nous naviguons
étant très éloignées, les évacuations médicales peuvent prendre jusqu'à 2 jours et dans certains cas (comme en Géorgie
du Sud), ces évacuations sont impossibles, car la zone est inaccessible par hélicoptères et trop éloignée des pistes
d'atterrissage.
References to our Expedition Voyages: we ask you to take a quick look at the following links, just to give
you an idea what kind of journey this is:
Nous vous invitons à cliquer sur les liens ci-dessous pour avoir un aperçu de nos croisières d’exploration :
https://www.youtube.com/watch?v=PSJMTtp_6kQ
https://www.youtube.com/watch?v=ADwZDRriSHs
According to our regulations, passengers in “poor” health condition are in high risk of complications during
the trip and therefore they should not join the ship. Master and Doctor will deny passengers to come onboard
with a medical form incomplete and/or with an unstable physical health condition.
Conformément à notre réglementation, les passagers ayant une santé “fragile” risquent de développer des
complications durant ce voyage et ne devraient par conséquent ne pas y participer. Le capitaine et le docteur refuseront
l’embarquement des passagers qui arriveront à bord avec un questionnaire médical incomplet et/ou souffrant d’un étant
de santé physique instable.
We would like to be sure that each of our passengers is in adequate medical condition for the voyage and
that our shipboard physician is fully alerted to any potential health problems.
Nous voulons nous assurer que tous nos passagers disposent d’une condition physique adéquate pour effectuer ce type
de voyage et que notre médecin de bord soit pleinement alerté des problèmes de santé potentiels.
9
We would appreciate your evaluation of the travelers’ overall physical condition:
Nous vous remercions d’évaluer la condition physique générale du voyageur :
Poor ☐
Fair ☐
Good ☐
Excellent ☐
Fragile
Moyen
Bon
Excellent
The travelers’ ability to participate in this expedition and excursions:
Capacité des voyageurs à participer à cette croisière d’exploration et aux excursions :
Poor ☐
Fair ☐
Good ☐
Excellent ☐
Fragile
Moyen
Bon
Excellent
Please elaborate on any medical conditions that you feel our shipboard physician should be aware of.
Veuillez préciser les informations médicales que vous jugez utiles au médecin à bord.
Thank you for your help.
Merci de votre collaboration.
Doctor’s name: / Nom du docteur :
(Printed letters / lettres capitales)
Date:
Date
Doctor’s signature:
Signature du docteur
Code:
Registry number:
Code
N° d’identification
Telephone:
E-mail:
Téléphone
City, State, Country
Ville, Pays
Doctor’s Stamp (Cachet du docteur):
10