demande de communication du dossier medical modele de lettre de

I DAF 52 A
DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
INFORMATIONS PREALABLES :
Vous souhaitez demander une communication de votre dossier médical, ce que vous devez savoir :
1. Vous devez adresser une demande écrite à la Directrice/au Directeur du CH du Rouvray (encadré ci-après à renseigner).
2. Vous devez joindre à cette demande un justificatif de votre identité : copie de votre carte nationale d’identité, passeport,
permis de conduire, ou carte de séjour, de votre livret de famille attestant de votre filiation pour les représentants légaux, document
attestant de la qualité d’ayant droit ou copie de l’ordonnance du Juge des Tutelles pour les tuteurs légaux.
FACTURATION DES COPIES DE DOSSIERS MEDICAUX (en application du Décret du 6 juin 2001) :
Consultation sur place
Consultation sur place et demande de copies
Demande de copie à retirer sur place
Demande de copies et l’envoi
Gratuite
Frais de reproduction à la charge du demandeur au
tarif de 0,08 € la page de copie
Frais de reproduction à la charge du demandeur
Frais de reproduction + frais d’envoi (en
Recommandé avec Accusé de Réception) à la charge
du demandeur
DELAIS DE COMMUNICATION (en application de l’arrêté du 5 mars 2004) :
- séjour de moins de 5 ans : au plus tard dans les 8 jours suivant la demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48
heures aura été observé
- séjour de plus de 5 ans : au plus tard dans les 2 mois
Art R.1111-5 du Code de la santé Publique : « Lorsque, dans les circonstances prévues au 4è alinéa de l’article L.11117, le détenteur des informations recueillies dans le cadre d’une HO ou d’une HDT estime que la communication de ces
informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l’intermédiaire d’un médecin, il en informe l’intéressé. Si celui-ci
refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la CDHP, qui peut également être saisie par
l’intéressé conformément aux dispositions de l’article L.3223-1. L’avis de la commission, qui s’impose au demandeur et
au détenteur, leur est notifié. La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si
le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en
informe la commission. »
NB : Le délai pour vous communiquer votre dossier médical (8 jours ou 2 mois) ne débute qu’à partir du moment où votre
demande est jugée recevable c’est-à-dire qu’elle est complète et accompagnée des justificatifs nécessaires.
MODELE DE LETTRE DE DEMANDE
(A l’attention de Madame ou Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier du Rouvray)
Je soussigné(e): M ,Mme ,Mlle ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
domicilié(e)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
hospitalisé(e) du ………………………….…au ……………………………………Unité de Soins :…………………………………………………………………………
hospitalisé(e) du ………………………….…au ……………………………………Unité de Soins :…………………………………………………………………………
hospitalisé(e) du …………………………….au ……………………………………Unité de Soins :…………………………………………………………………………
demande à obtenir communication des documents suivants établis et détenus par le Centre Hospitalier du Rouvray:
ensemble des éléments communicables du dossier médical
compte-rendu d’hospitalisation
autres pièces (à préciser) : …………………………………………………………………………………………………
Les documents nominatifs demandés ont été établis au Centre Hospitalier du Rouvray au titre d’une hospitalisation :
à mon nom
au nom de : ………………………………………………………
o
Dans ce cas, j’effectue la demande au titre de (préciser votre qualité) :
représentant légal
ayant droit (si décès) afin de :
défendre la mémoire du défunt
connaître la cause du décès
faire valoir leur droit
tuteur
autre (à préciser) :………………………………………………………………
La communication s’effectuera selon les modalités suivantes :
consultation sur place
consultation sur place et remise de copies
envoi de copies (destinataire) :
à mon adresse
autre (à préciser : nom, prénom, adresse) : ……………………………..
Date : …………………………………………………… Signature :
Hôpital Léon