Bulletin d`adhesion validé - sept 2014
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Bulletin d`adhesion validé - sept 2014
Siège Social BULLETIN D’ADHÉSION 2015 Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse mail : Une personne de votre famille est-elle accueillie dans l’un de nos établissements et services ? oui non Si oui, indiquez ci-dessous ses coordonnées Nom : Prénom : Etablissement(s) fréquenté(s) : Lien de parenté : J’adhère à l’Adapei 49 pour un montant de 70 € Je choisis le mode de règlement : cocher la case correspondante Chèque Espèce Virement sur compte : LCL Nantes CODE BANQUE CODE GUICHET NUMERO DE COMPTE CLE RIB 30002 05126 0000079253 Y 22 Date et signature Bulletin à adresser au Siège social de l’Adapei 49 à l’adresse notée ci-dessous Siège Social 126 rue St Léonard – BP 71857 49018 ANGERS CEDEX 01 Tél : 02 41 68 98 50 Internet : www.adapei49.asso.fr Courriel : [email protected] Association départementale de parents et amis de personnes handicapées mentales ASSOCIATION MEMBRE DE L’UNAPEI