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Fiche de renseignements
Programme d’Intérêt Général CABS : lutte contre l’habitat indigne et la précarité énergétique Fiche de renseignements - Propriétaires Cette fiche de renseignements nous permettra de déterminer les aides financières dont vous pourrez bénéficier. Merci de nous la retourner accompagnée d'une : • copie complète de l’avis d'impôt 2015 (sur les revenus 2014) de toutes les personnes occupant le logement pour les propriétaires occupants • copie du bail et dernière quittance de loyer pour les propriétaires bailleurs Adresse du logement N° et voie : ................................................................................................................................................................ Commune : ………………………….. Bât. ou Escalier : ……………. Étage : …………… Porte : …………..…. Votre situation NOM - PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………. Email : …………………………………………………………….. Ce logement est une : ☐ Résidence principale Votre statut : ☐ Propriétaire occupant Votre situation d’emploi : ☐ Actif ☐ Résidence secondaire ☐ Autre : ……………. ☐ Propriétaire bailleur ☐ Propriétaire hébergeant un ☐ Retraité ☐ Sans emploi ☐ Autre ménage à titre gratuit Avez-vous bénéficié : Du « Prêt à Taux Zéro » Etat pour l’acquisition du logement ? ☐ oui ☐ non Si oui, date d’obtention :………….... D’une subvention pour travaux au cours des 5 dernières années (PACT, ANAH) ? ☐ oui ☐ non Si vous êtes propriétaire occupant Indiquer le Revenu fiscal de référence inscrit sur l’avis d’impôt 2015 de toutes les personnes résidant dans le logement : ……………………………………………………………… € Nombre total de personnes résidant dans le logement : …………………. dont nombre d’enfants : …………… Si vous êtes propriétaire bailleur Montant du loyer mensuel hors charges : ………………………………… € HC / mois Montant mensuel des charges : ………………………………… € / mois Contrat de location ☐ Loyer libre ☐ Loyer libre Meublé ☐ Sous Loi 1948 ☐ Conventionné avec l’ANAH Autres locaux loués avec le logement ☐ cave ☐ annexes ☐ Bail mixte avec un local commercial ☐ Autre, précisez : ……………………..... Surface de ces locaux en m2 : ……………... Caractéristiques du logement Type de bâtiment : ☐ Maison individuelle Époque du bâti : ☐ Avant 1948 Logt. de plus de 15 ans : ☐ Oui ☐ Bâtiment collectif ☐ Autres (locaux annexes…) : ………………. ☐ Entre 1948 et 1975 ☐ Après 1975 ☐ Non Surface en m² : ……………….. URBANIS – PIG CABS Nombre de pièces principales : …………….. Fiche de renseignements 2016 1/2 Confort thermique Type de chauffage : ☐ Individuel ☐ Collectif Type de fenêtres : ☐ Simple vitrage ☐ Double vitrage Etat des fenêtres : ☐ Bon ☐ Dégradé ☐ Moyen ☐ Très dégradé Type de système de chauffage : ☐ Radiateurs avec chaudière è Précisez si □ Gaz □ Fuel ☐ Radiateur électrique è Précisez si □ Fixe □ Mobile ☐ Chauffage d’appoint (poêle à pétrole, bouteille de gaz…) è Précisez : …………… ☐ Autres : …………… Production d’eau chaude sanitaire : ☐ Ballon électrique ☐ Chauffe-eau gaz Ces zones du logement sont-elles isolées : Murs : ☐ Oui ☐ Non ☐ Partiellement ☐ Chaudière Combles /toiture :☐ Oui ☐ Non ☐ Partiellement ☐ Autre : …………….. Un DPE diagnostic de performance énergétique a-t-il été réalisé : ☐ Oui ☐ Non Classe énergétique : …………. Etat du logement : diagnostic visuel Equipements de confort absents : ☐ Salle d’eau ☐ WC Cochez la case appropriée Gros œuvre Toiture Etat sanitaire Sécurité Bon Moyen ☐ Eau chaude sanitaire ☐ Électricité ☐ Chauffage ☐ Ventilation (VMC, grilles) Désordres Mauvais Commentaires □ Fissures □ Infiltrations murs □ Elément fragile (plancher…) □ Autre : …………………… □ Infiltrations □ Autre : …………………… □ Humidité, moisissures □ Ventilation insuffisante □ Autre : …………………… □ Danger électrique □ Matériaux dangereux (amiante, plomb) □ Risque de chute de personnes □ Autre : …………………… Etat général Projet de travaux Décrivez précisément votre projet de travaux : …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………………………………………………………….… Suivi Comment avez-vous eu connaissance de l’opération ? ……………………………………………………………... Fait à : ……………………………………… Date : ……………………….. Merci de renvoyer cette fiche complétée et accompagnée des documents demandés à : [email protected] URBANIS 3 avenue du Cep 78300 POISSY 01.39.75.19.71 URBANIS – PIG CABS Fiche de renseignements 2016 2/2
