Avis du groupe de travail missionné par l`Autorité de sûreté

Cancer/Radiothérapie 16S (2012) S5–S9
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Avis du groupe de travail missionné par l’Autorité de sûreté nucléaire concernant
la radiothérapie stéréotaxique
Recommendation of the working group commissioned by the French nuclear safety authority on
stereotactic radiation therapy
J.-P. Gérard a,∗,1 , B. Aubert b,1 , I. Buchheit c,d , S. Derreumaux b , É. Lartigau e , I. Latorzeff f,g , A. Lisbona h,1 ,
G. Marinello i,1 , P. Ménéchal j,1 , D. Porcheron c,k , N. Zeghari Squalli l,2 , A. Isambert m,3
a
Département de radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), BP 17, 92262 Fontenay-aux-Roses cedex, France
c
Société française de physique médicale (SFPM), centre Antoine-Béclère, faculté de médecine, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France
d
Centre Alexis-Vautrin, 6, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France
e
Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France
f
Centre régional de radiochirurgie stéréotaxique, CHU Rangueil, avenue Jean-Poulhès, 31052 Toulouse cedex, France
g
Service de radiothérapie, groupe Oncorad-Garonne, clinique Pasteur, « L’Atrium », 1, rue de la Petite-Vitesse, 31300 Toulouse, France
h
Service de physique médicale, centre René-Gauducheau CLCC Nantes Atlantique, site hospitalier Nord, boulevard Jacques-Monod, 44805 Nantes Saint-Herblain cedex, France
i
Unité de radiophysique et de radioprotection du patient, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France
j
Unité de radioprotection, hôpital Necker-Enfants-malades, 149, rue de Sèvres, 75730 Paris cedex 15, France
k
Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
l
Haute autorité de santé, 2, avenue du Stade-de-France, 93218 Saint-Denis-La Plaine cedex, France
m
Service de physique, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France
b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article :
Reçu le 25 juillet 2011
Reçu sous la forme révisée
le 26 juillet 2011
Accepté le 27 juillet 2011
Mots clés :
Radiothérapie stéréotaxique
Conditions d’exercice
Neurochirurgie
Avis
r é s u m é
Objectif de l’étude. – À la demande de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), un groupe de travail composé
d’experts pluridisciplinaires a travaillé pour élaborer un rapport sur les conditions d’exercice de la
radiothérapie stéréotaxique et de la radiophysique médicale associée.
Matériel et méthodes. – Le groupe de travail a auditionné plusieurs experts en radiothérapie stéréotaxique,
notamment les neurochirurgiens et neuroradiologues, mais aussi les oncologues radiothérapeutes, les
physiciens médicaux et les manipulateurs en radiothérapie. Le groupe de travail a réalisé une enquête
internationale pour connaître les réglementations et recommandations existantes en matière de radiothérapie stéréotaxique. Un état des lieux de la pratique de radiothérapie stéréotaxique en France a été
réalisé auprès de 29 centres pratiquant cette technique. Le rapport du groupe de travail a été soumis à
l’avis du groupe d’experts médicaux de l’ASN.
Résultats. – Parmi les 13 pays interrogés, les textes réglementaires sont rares et mentionnent pour certains l’obligation de réaliser la radiothérapie stéréotaxique au sein d’un service de radiothérapie et de
réserver sa pratique à des professionnels disposant d’une formation spécifique. Des recommandations
ont été publiées aux États-Unis décrivant le rôle de chaque intervenant au cours de l’acte de radiothérapie stéréotaxique. En France, il existe des appareils dédiés à cette technique qui est aussi réalisée avec
des accélérateurs classiques adaptés. En 2009, dans les 29 centres interrogés, 4247 patients ont bénéficié d’une radiothérapie stéréotaxique (soit environ 4 % des radiothérapies externes), dont 3383 pour des
lésions intracrâniennes et 864 extracrâniennes. Dans son rapport, le groupe de travail a émis sept recommandations, dont notamment la nécessité de considérer tout acte de radiothérapie stéréotaxique comme
un acte de radiothérapie. Le rapport du groupe d’experts médicaux de l’ASN recommande de modifier le
décret du 19 mars 2007 concernant « la radiochirurgie ».
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Gérard).
1
Membre du groupe permanent d’experts en radioprotection médicale.
2
Observateur.
3
Secrétaire technique du groupe de travail, direction des rayonnements ionisants et de la santé, autorité de sûreté nucléaire.
1278-3218/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
doi:10.1016/j.canrad.2011.07.248
S6
J.-P. Gérard et al. / Cancer/Radiothérapie 16S (2012) S5–S9
Conclusion. – La radiothérapie stéréotaxique, dont le service médical rendu est reconnu, verra sa pratique se développer dans les années prochaines. Ce travail à travers ses recommandations pratiques et
ses propositions réglementaires, souhaite participer à une croissance maîtrisée de cette technique de
radiothérapie.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
a b s t r a c t
Purpose. – At the request of the French nuclear safety authority (Autorité de Sûreté Nucléaire, ASN) a
working party of multidisciplinary experts was initiated to elaborate a report regarding propositions for
the clinical practice of stereotactic radiation therapy and the related medical physics.
Material and methods. – Several stereotactic radiation therapy experts were audited by the working party,
especially neurosurgeons and neuroradiologists, as well as radiation oncologists, medical physicists and
radiation technologists. An international survey was conducted looking at legal requirements and guidelines concerning stereotactic radiation therapy. A national survey was conducted in France among
29 departments performing stereotactic radiation therapy. The working party report was submitted for
advice to the permanent group of medical experts of ASN.
Results. – Among the 13 countries who responded, very few have legal documents. Some of them are
stating that stereotactic radiation therapy must be performed in a radiotherapy department and only by
well-trained professionals. Guidelines describing the role of each participant have been published in the
USA. In France, stereotactic radiation therapy is performed with dedicated machines or adapted linear
accelerators. In 2009, within the 29 departments, 4247 patients were treated with stereotactic radiation
therapy representing 4% of the patients treated with external beam radiation therapy. Intracranial lesions
were: 3383 and extracranial: 864. The working party of multidisciplinary experts made 7 recommendations. The first one saying that stereotactic radiation therapy must be considered as a radiotherapy.
The permanent group of medical experts is asking to modify the “décret du 19 mars 2007” regarding
“radiosurgery”.
Conclusion. – The medical benefit of stereotactic radiation therapy is well admitted and it is an increasingly
used technique. This work through practical guidelines and legal propositions intends to promote a
well-controlled development of this radiotherapy technique.
© 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie
oncologique (SFRO).
1. Introduction
Après l’accident de radiothérapie stéréotaxique survenu à
Toulouse en 2007 [1], le groupe permanent d’experts en radioprotection médicale a été saisi en octobre 2009 par l’Autorité de
sûreté nucléaire (ASN) pour donner, dans les limites de sa légitimité et de ses compétences, un avis sur les conditions d’exercice
de la radiothérapie stéréotaxique et de la radiophysique médicale associée et identifier dans le décret no 2007-365 du 19 mars
2007 concernant les activités de soins en neurochirurgie les points
critiques concernant la radiothérapie stéréotaxique. Un groupe de
travail composé d’experts pluridisciplinaires a été constitué à cet
effet et cet article résume sa méthode de travail, ses résultats et
conclusions.
2. Matériel et méthode
Le groupe de travail a été constitué de cinq experts du groupe
permanent d’experts en radioprotection médicale (BA, JPG, AL,
GM, PM), d’oncologues radiothérapeutes (EL, IL), de physiciens
médicaux (IB, DP), de membre de l’Institut de radioprotection et
de sûreté nucléaire (IRSN) (SD), tous ayant une expérience en
radiothérapie stéréotaxique. La Haute autorité de santé (HAS) a
également assisté aux réunions du groupe comme observateur
(NZS). L’assistance technico-scientifique a été assurée par une
physicienne médicale auprès de l’ASN (AI). Entre le 16 décembre
2009 et le 10 mai 2010, le groupe de travail sur la radiothérapie
stéréotaxique s’est réuni six fois au siège de l’ASN à Paris. Il a
procédé à :
• la définition d’un « périmètre de réflexion » encadrant la notion
de radiothérapie stéréotaxique ;
• une enquête au niveau international sur la réglementation et les
recommandations existantes en matière de radiothérapie stéréotaxique ;
• une enquête par questionnaire auprès de centres français pour
faire un état des lieux concernant la radiothérapie stéréotaxique ;
• des auditions de professionnels invités à exposer leur expérience
en matière de radiothérapie stéréotaxique dans leur domaine de
compétence. Ont été auditionnés ainsi : quatre neurochirurgiens,
trois neuroradiologues, deux oncologues radiothérapeutes, deux
physiciens médicaux et trois manipulateurs de radiothérapie.
Ces personnes avaient été désignées par leurs sociétés savantes
respectives en fonction de leur expérience en radiothérapie stéréotaxique ;
• la rédaction d’un rapport qui a été soumis à tous les experts
auditionnés pour avis et corrections puis présenté le 22 juin
2010 au groupe permanent d’experts en radioprotection médicale de l’ASN. Ce dernier, ayant adhéré aux recommandations du
groupe de travail, a souhaité que son contenu fasse l’objet d’une
large diffusion.
3. Résultats
3.1. « Périmètre de réflexion »
Compte tenu de l’évolutivité et de la diversité certaines de la
radiothérapie stéréotaxique telles que constatées au travers des
diverses enquêtes réalisées par le groupe de travail sur la radiothérapie stéréotaxique, le périmètre de réflexion suivant a été
proposé :
« La radiothérapie stéréotaxique représente l’ensemble des
techniques de radiothérapie externe, en constante évolution,
utilisant des appareils d’irradiation avec équipements dédiés4
4
Cadre, collimateurs, condition de repérage, contention, suivi de la cible en temps
réel, table de traitement, logiciels, mini-faisceaux. . .
J.-P. Gérard et al. / Cancer/Radiothérapie 16S (2012) S5–S9
permettant de délivrer un traitement de précision d’ordre millimétrique et utilisant de multiples minifaisceaux, en règle générale
non coplanaires. Ces techniques ont été utilisées à l’origine pour
des cibles intracrâniennes (radiochirurgie). Un traitement par
radiochirurgie est défini comme un traitement par irradiation
stéréotaxique en séance unique, généralement avec cadre invasif (effractif). La radiothérapie stéréotaxique concerne aujourd’hui
des cibles intracrâniennes et extracrâniennes, pour des affections
malignes ou bénignes. Sa décision et sa mise en œuvre sont de
nature pluridisciplinaire. La dose totale est délivrée soit en séance
unique soit de façon hypofractionnée (dix séances ou moins). Les
techniques d’hadronthérapie n’entrent pas dans le cadre de ce rapport. ».
3.2. Réglementations et recommandations au niveau
international
Des réponses ont été obtenues de 13 pays différents parmi
les 17 pays interrogés. De façon générale, dans ces pays, il n’y a
pas à ce jour de réglementation ni de recommandations spécifiques à la pratique de la radiothérapie stéréotaxique, à l’exception
de deux guides pratiques publiés conjointement aux États-Unis
par l’ American College of Radiology (ACR) et l’American Society
for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) concernant la
radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne
(stereotactic body radiation therapy, [SBRT]), qui décrivent de
façon extensive le rôle et les responsabilités de chaque professionnel intervenant au cours de la radiothérapie stéréotaxique [2,3].
Quelques pays possèdent des documents partiellement rédigés.
Les points suivants peuvent être retenus : au Canada, la Canadian
Association of Radiation Oncology (Caro) spécifie clairement que la
radiochirurgie est du domaine de la radiothérapie [4]. D’un point
de vue réglementaire, en Belgique l’appareil d’irradiation destinée
à la radiothérapie stéréotaxique doit être installé dans un département de radiothérapie ou dans un site satellite qui en dépend.
En Finlande, les personnes impliquées dans la radiothérapie stéréotaxique doivent recevoir une formation qualifiante avec mise
à jour des compétences tous les cinq ans. En Hollande, les physiciens médicaux, avant de participer aux actes de radiothérapie
stéréotaxique, doivent bénéficier d’une formation adaptée.
En France, il existe une réglementation (décret, arrêté, circulaire) très précise qui encadre l’organisation de la radiothérapie. Les
documents publiés par la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et la Société française de physique médicale (SFPM)
servent de base aux recommandations professionnelles [5].
3.3. État des lieux actuel de la radiothérapie stéréotaxique en
France
Au vu des 29 questionnaires adressés et reçus concernant la pratique de la radiothérapie stéréotaxique en France, il est possible en
mai 2010 de dresser le tableau suivant.
Il existe 27 centres déclarant pratiquer la radiothérapie stéréotaxique et qui disposent des équipements suivants :
• Gamma Knife® : trois appareils installés dans deux centres (Assistance publique–Hôpitaux de Marseille avec deux appareils dont
un PerfexionTM ; centre hospitalier universitaire [CHU] de Lille) ;
un Gamma Knife PerfexionTM a été installé au second semestre
2010 à l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris (hôpital de La
Pitié-Salpêtrière) ;
• deux Novalis® (CHU de Toulouse et centre de lutte contre le cancer [CLCC] de Nantes) ; un Novalis TXTM a été installés en 2010 au
CLCC de Strasbourg et un autre à Reims à la clinique Courlancy ;
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Tableau 1
Nombre de patients traités en 2009 par irradiation stéréotaxique + : réponses provenant de 28 centres ayant répondu au questionnaire.
Number of patients treated by stereotactic irradiation in 2009 : results from a survey of
28 hospitals in France.
Type et nombre
d’appareils
Radiothérapie
stéréotaxique
intracrânienne
Radiothérapie
stéréotaxique
extracrânienne
Gamma Knife® : 3
(2 centres)
Novalis® : 2
CyberKnife® : 3
Accélérateurs
classiques avec
équipement dédié :
20
Total
1380
NA
329
109
1565
6
510
348
3383
864
Nombre total de
patients traités
4247
NA : non applicable.
• trois CyberKnife® (CLCC de Nancy, Nice et Lille) ; un CyberKnife®
a aussi été installé en 2010 au CHU de Tours et un autre au CLCC
de Lyon ;
• des accélérateurs équipés de systèmes dédiés divers permettant
la réalisation de radiothérapie stéréotaxique ont été installés dans
21 centres publics ou privés [6].
Ces 27 centres ont traité en 2009 un total de 4247 patients
dont une large majorité (3383 patients) de lésions intracrâniennes
bénignes ou malignes (Tableau 1).
En 2009, « l’Observatoire national de la radiothérapie » recensait 174 centres de radiothérapie, dont 53 % en secteur libéral [7].
Les 157 centres ayant répondu disposaient de 399 appareils de
radiothérapie externe (dont deux appareils de télécobalthérapie)
et avaient traités par irradiation externe 155 000 patients. Ainsi, la
radiothérapie stéréotaxique représente environ 3 % des irradiations
externes en France en 2009. En 1996, le nombre de radiothérapies
stéréotaxiques était de 755.
Les principales indications intracrâniennes de radiothérapie
stéréotaxique sont des lésions bénignes (méningiome, adénome
hypophysaire, neurinome, malformation artérioveineuse), des
tumeurs malignes notamment des métastases cérébrales et des
irradiations fonctionnelles (névralgie faciale, épilepsie, maladie
de Parkinson), ces dernières étant essentiellement traitées avec
les Gamma Knife® . En dehors du crâne, la radiothérapie stéréotaxique s’adresse surtout aux tumeurs bronchiques et hépatiques
primitives ou secondaires mais aussi aux lésions vertébrales et
paraspinales, à certains cancers de la prostate, du rein, du sein et à
des réirradiations notamment en ORL.
Les modalités de radiothérapie stéréotaxique varient d’un
centre à l’autre en fonction des appareils utilisés et des organisations mises en place. Les dimensions (diamètre) minimales des
collimateurs utilisés sont de 4 à 6 mm pour les appareils dédiés
(Gamma KnifeTM , CyberKnife® , Novalis® ) et de 6 à 30 mm pour
les accélérateurs standard avec équipements dédiés. Il existe également des différences concernant le personnel attaché à ces
techniques, la géographie des locaux, les procédures de réalisation
des actes et les contrôles qualité.
3.4. Synthèse des auditions
Les auditions ont permis de dégager une forte convergence de
point de vue sur les aspects essentiels à une bonne organisation de
la radiothérapie stéréotaxique notamment en ce qui concerne :
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J.-P. Gérard et al. / Cancer/Radiothérapie 16S (2012) S5–S9
• la nécessité d’une unité de lieu au cours du processus limitant au
minimum les déplacements du patient et permettant aux divers
intervenants d’être joignables à tout moment et d’être présents
sur place en fonction du déroulement du processus ;
• l’existence d’une équipe pluridisciplinaire qu’imposent la
complexité et la minutie de cette technique ;
• une formation indispensable de l’ensemble de l’équipe avant
toute mise en œuvre de la technique ;
• un programme d’assurance qualité qui encadre l’ensemble de la
démarche tout au long de la chaîne de l’imagerie diagnostique
jusqu’à l’acte thérapeutique et à son suivi ;
• le besoin, au moins dans les proches années à venir, de ne
pas trop disperser l’offre de soins en matière de radiothérapie
stéréotaxique. Des seuils d’autorisation pourraient reposer sur
un nombre minimum d’actes variant entre 50 et 100 cas par an.
3.5. Recommandations
À l’issue des auditions, le groupe de travail a élaboré et hiérarchisé sept recommandations qui peuvent permettre d’optimiser
l’organisation des établissements pratiquant actuellement la radiothérapie stéréotaxique et aider les nouveaux établissements à
structurer leur projet. Ces propositions adaptées au contexte de
2010 seront sans doute amenées à évoluer en fonction des progrès techniques qui apparaîtront dans les années à venir. Les sept
recommandations émises sont les suivantes :
• tout acte de radiothérapie stéréotaxique doit être considéré comme un acte de radiothérapie et soumis aux règles
d’autorisation, d’assurance qualité et critères d’agrément qui lui
sont applicables ;
• cette technique ne doit être autorisée que pour les centres disposant d’un équipement adapté, d’une équipe pluridisciplinaire
complète et formée et atteignant ou susceptible d’atteindre un
seuil minimal d’activité à fixer ;
• l’établissement souhaitant pratiquer cette technique doit
s’engager à disposer des ressources humaines et des moyens
matériels et managériaux nécessaires à sa bonne réalisation et
à les maintenir ;
• la complexité et le degré de précision de cette technique
imposent, au delà de la formation initiale, une formation
complémentaire diplômante théorique et pratique pour
l’ensemble des personnes désirant la réaliser ;
• une décision fixant les modalités spécifiques de contrôle de qualité interne et externe des équipements et dispositifs incluant les
différentes modalités d’imagerie nécessaires à la mise en œuvre
de l’acte de radiothérapie stéréotaxique est hautement souhaitable. Cette technique nécessite par ailleurs un programme
assurance qualité par toutes les spécialités concernées et dans
lequel les physiciens médicaux jouent un rôle essentiel ;
• des protocoles d’étalonnage validés au plan national et international doivent être mis en place pour la dosimétrie des
minifaisceaux ;
• les constructeurs doivent garantir une aide technique et dosimétrique et dispenser une formation adaptée lors de l’installation
d’un appareil dédié ou lors de toute modification substantielle
d’un équipement ou dispositif impliqué dans la radiothérapie
stéréotaxique.
3.6. Avis du groupe de travail sur le décret no 2007-365 du
19 mars 2007
Conformément à la lettre de mission reçue de l’ASN, le groupe de
travail a procédé, conjointement avec les divers spécialistes auditionnés, à une lecture attentive du décret no 2007-365 relatif aux
conditions techniques des activités de soins en neurochirurgie. À la
suite de l’avis du groupe de travail, le groupe permanent d’experts
en radioprotection médicale recommande les modifications
suivantes :
• à l’article D6124-137 du code de la santé publique : l’activité
mentionnée « intervention de radiochirurgie. . . » consiste en fait
en une radiothérapie stéréotaxique intracrânienne en séance
unique. Cette pratique de radiothérapie doit être réalisée conformément à la réglementation. Le groupe permanent d’experts
en radioprotection médicale insiste tout particulièrement sur
l’organisation pluridisciplinaire des traitements et notamment
sur l’importance du rôle de la physique médicale. Si malgré tout,
le terme de « radiochirurgie » devait persister, il conviendrait de
le limiter aux irradiations intracrâniennes en séance unique avec
cadre invasif ;
• à l’article D6124-139 du code de la santé publique : les actes de
radiothérapie stéréotaxique intracrânienne devraient nécessiter
l’accès à un plateau technique de radiothérapie dédié dans le
cadre d’une organisation pluridisciplinaire (éventuellement par
convention entre établissements). L’unité de lieu doit être privilégiée afin de limiter les déplacements du patient et du personnel
au strict minimum requis et permettre la possibilité d’une action
conjointe des diverses personnes intervenant au cours du processus de soin ;
• le terme « appareil de radiochirurgie dédié » doit être remplacé
par « appareil de radiothérapie spécifique ou avec équipements
dédiés » ;
• un texte réglementaire spécifique à la radiothérapie stéréotaxique pourrait rassembler l’ensemble des points concernant
cette activité pluridisciplinaire et pourrait préciser les conditions particulières d’exercice en faisant notamment référence
aux obligations réglementaires de tout acte de soins en
radiothérapie.
4. Discussion
Cet article est le fruit du travail d’un groupe d’experts pluridisciplinaires qui a réfléchi aux conditions d’organisation de
la radiothérapie stéréotaxique essentiellement sous l’angle de la
sécurité et de la radioprotection. Le rapport du groupe de travail,
qui sera disponible en ligne sur le site de l’ASN [8] dès la publication
de la délibération de l’ASN sur ce sujet, a été soumis à discussion
dans le cadre du groupe permanent d’experts en radioprotection
médicale. Ce dernier a rendu un avis, transmis à l’ASN, qui recommande de modifier les textes réglementaires encadrant les actes de
radiothérapie stéréotaxique intracrâniens. Ainsi, l’ensemble de ces
documents est mis à disposition des acteurs de la santé pour permettre un développement dynamique et rigoureux des techniques
de radiothérapie stéréotaxiques dont le service médical rendu est
bien reconnu et qui sont appelées à un fort développement dans
les années prochaines.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
[1] Rapport IGAS ASN « Éléments d’analyse et recommandations sur l’accident de
radiothérapie survenu au CHU de Toulouse ». Paris : Inspection générale des
affaires sociales ; 2008. Disponible à l’adresse : http://www.sante-jeunessesports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport Synthese ASN IGAS.pdf.
[2] Potter L, Kavanagh B, Galvin JM, Hevezi JM, Janjan N, Larson DA, et al.
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guidelines for the performance of
stereotactic body radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:
326–32.
J.-P. Gérard et al. / Cancer/Radiothérapie 16S (2012) S5–S9
[3] Health Net. National Medical Policy. Practice Guideline for the Performance
of Stereotactic Radiosurgery, ACR Practice Guideline, 2006 July. Policy number
NMP278.
[4] Roberge D, Ménard C, Bauman G, Chan A, Mulroy L, Sahgal A, et al. Radiosurgery scope of practice in Canada: a report of the Canadian association of
Radiation Oncology (CARO) radiosurgery advisory committee. Radiother Oncol
2010;95:122–8.
[5] Gérard JP, Bolla M. Guide des procédures de radiothérapie externe 2007 de la
SFRO. Cancer Radiother 2008;12:143–313.
S9
[6] Ayadi M, Ginestet C, Gassa F, Claude L, Mazeron JJ. Radiothérapie stéréotaxique par accélérateurs adaptés ou dédiés. Bull Cancer 2010;97:
791–806.
[7] Observatoire national de la radiothérapie. Rapport d’enquête : situation
fin 2009. Boulogne-Billancourt : Institut national du cancer ; disponible à
l’adresse : http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4742-publicationdu-rapport-denquete-de-lobservatoire-national-de-la-radiotherapie-2010
(accès le 27/7/2011), 2010.
[8] www.asn.fr [page d’accueil sur Internet]. Paris : Autorité de sûreté nucléaire.