VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où

VIH récemment
diagnostiqué à un patient :
par où commencer ?
Soutenu par une bourse indépendante pour l’éducation de ViiV Healthcare Global.
www.medscape.org/viewarticle/829380
VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
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Auditoire cible :
Cette activité éducative vise un public international de professionnels de santé hors des États-Unis, tout particulièrement des
spécialistes des maladies infectieuses/du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des médecins généralistes, et d’autres
professionnels de santé impliqués dans le traitement de patients souffrant du VIH.
Objectif
L’objectif de cette activité est d’améliorer les perspectives pour les patients qui se sont récemment vu diagnostiquer une infection
au VIH en renforçant les compétences des cliniciens dans l’élaboration de stratégies de traitement optimales.
Objectifs d’apprentissage
Au terme de cette activité, les participants seront en mesure :
1. de saisir l’importance d’une initiation précoce du traitement antirétroviral chez les patients qui viennent de se voir diagnostiquer une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
2. de décrire les lignes directrices clés sur les seuils recommandés pour initier le traitement,
3. d’évaluer les lignes directrices régionales concernant l’initiation du traitement,
4. d’identifier les défis à relever pour initier un traitement et le maintenir à long terme, en plaçant l’accent sur l’accès aux médicaments, l’efficacité du schéma de traitement, et l’importance de l’observance du traitement.
Informations sur la rédactrice en chef et déclarations publiques
Maria Uravich, BSc, Directrice scientifique, WebMD Global, LLC
Déclaration d’intérêts : Maria B. Uravich, Bsc, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Gillian Griffith, Rédactrice Médicale, WebMD Global, LLC
Gillian Griffith n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Informations sur les auteurs/facultés et déclarations publiques
Experts
Martin Fisher, MD, médecin consultant en médecine urogénitale et sur le VIH, Hôpitaux universitaires de Brighton et de Sussex,
Brighton, Royaume-Uni
Declaración: Martin Fisher, MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Abbott Laboratories; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.;
Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; ViiV Healthcare
A travaillé comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers de : Abbott Laboratories; Bristol-Myers Squibb Company;
Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; ViiV Healthcare
A reçu des bourses pour mener des recherches cliniques de : Gilead Sciences, Inc.
Dr Fisher n’a pas l’intention de discuter des utilisations non autorisées de médicaments, dispositifs mécaniques, produits
biologiques ou techniques diagnostiques approuvés par l’Agence européenne des médicaments.
ET
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Dr Fisher n’a pas l’intention de discuter de médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou techniques
diagnostiques en phase d’expérimentation n’ayant pas encore été approuvés par l’Agence européenne des médicaments.
Amanda Clarke, MD, Consultante en médecine génito-urinaire et VIH et en essais cliniques, Royal Sussex County Hospital,
Brighton, Royaume-Uni
Déclaration d’intérêts : Amanda Clarke, MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
Autre : a reçu des fonds de Bristol-Myers Squibb et de Janssen pour les frais de déplacement pour participer à la conférence.
Dr Clarke n’a pas l’intention de discuter des utilisations non autorisées de médicaments, dispositifs mécaniques, produits
biologiques ou techniques diagnostiques approuvés par l’Agence européenne des médicaments. ET
Dr Clarke n’a pas l’intention de discuter de médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou techniques
diagnostiques en phase d’expérimentation n’ayant pas encore été approuvés par l’Agence européenne des médicaments.
Réviseur du contenu
Nafeez Zawahir, MD
CME Directeur clinique Medscape, LLC
Déclaration d’intérêts : Nafeez Zawahir, MD, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Le Medscape Practice Challenge est une activité basée sur des cas qui comprend des retours sur les conséquences décisionnelles
et des conseils d’experts universitaires qui vous mettent au défi avec des questions sur des décisions cliniques reposant sur la
pratique.
Cas 1 : Mark, un homme de 35 ans, s’est récemment vu diagnostiquer une infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) ; il a plusieurs partenaires sexuels.
Cas 2 : David, un homme marié de 68 ans souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’hyperlipidémie.
Cas 1 : Mark
Mark est un homme âgé de 35 ans, homosexuel, qui s’est récemment rendu chez son médecin généraliste car il présentait des
symptômes de pertes rectales. On lui a diagnostiqué une chlamydia rectale et il a découvert qu’il était séropositif. Il a alors été
orienté vers votre clinique VIH pour évoquer ses résultats. Lors du dernier test qu’il a effectué il y a trois mois, il était séronégatif et
a eu un partenaire masculin régulier au cours des 4 dernières années qui est également séronégatif. Ils ont des relations annales
non protégées. Mark a également des partenaires occasionnels avec qui il a toujours l’intention d’utiliser des préservatifs, mais
étant donné qu’il est fréquemment ivre lors de fêtes, il a de temps à autre des relations sexuelles non protégées avec ses contacts
anonymes.
Mark est responsable des comptes d’une compagnie aérienne internationale, ce qui le pousse fréquemment à prendre des
vols long-courriers. Il n’a pas d’antécédents médicaux importants, mais achète de l’oméprazole en vente libre pour traiter des
symptômes de reflux gastriques. Le week-end, il prend du gamma hydroxybutyrate (GHB), du nitrite d’amyle (poppers), de la
méthamphétamine en cristaux, et parfois, de la kétamine.
Vous procédez à un examen clinique sur Mark qui ne révèle rien de particulier. Vous constatez qu’il ne présente aucun symptôme
d’une infection au VIH. Vous parlez avec lui des résultats de son test de laboratoire et de ses possibilités de traitement (voir Tableau
1). Il vous dit qu’il ne voit aucun inconvénient à entamer un traitement antirétroviral (ART) et voudrait en savoir davantage à ce
sujet. Son médecin généraliste lui a déjà prescrit une dose de 1 gr d’azithromycine pour sa chlamydia rectale.
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Tableau 1. Résultat des tests de laboratoire de Mark
Résultats lors du diagnostic du VIH
Test VIH
Réactif (test de quatrième génération) : positif pour l’antigène ; négatif pour les anticorps
Taux de CD4
680 cellules/μL
Charge virale
> 1 million copies/mL
Hépatite A
IgG positives
Hépatite B
Ac anti-HBc négatif, Ag HBs neg ; Ac anti-HBs : 156
Hépatite C
IgG négatives
Numération Formule Sanguine
Normale
BiochimieNormale
Profil lipidique
Normal
GlucoseNormal
Analyse d’urine
Normale
Tests de suivi
Test de confirmation du VIH (1 semaine plus tard)
Positif aux anticorps
Test VIH du partenaire de Mark
Confirmé négatif
VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
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Cas 1 : question relative à la décision clinique #1
Question : Parmi les possibilités de traitement suivantes, laquelle serait la meilleure pour Mark à ce stade ?
Choix multiple :
<<A>> Commencer immédiatement le TAR (Traitement AntiRétroviral) pour une période de 3 à 6 mois afin de modifier l’histoire naturelle de la maladie
<<B>> Commencer immédiatement le TAR afin de réduire le risque de transmission ultérieure du VIH
<<C>> Retarder le traitement jusqu’à ce que le taux de CD4 soit aux alentours de 500 copies/mL.
<<D>> Retarder le traitement jusqu’à ce que le taux de CD4 soit ≤ à 350 copies/mL
La réponse correcte est : Commencer immédiatement le TAR afin de réduire le risque de transmission ultérieure du VIH
Conséquence : Mark commence le TAR. Après 3 mois de traitement, vous demandez à ce que son partenaire passe à nouveau un
test de dépistage du VIH. Les résultats indiquent qu’il est toujours séronégatif.
Explication de la bonne réponse : Aucun élément clair n’indique un bénéfice clinique à long terme du TAR lors de la primoinfection au VIH. La plupart des directives recommandent le TAR pour des taux de CD4 de 350 à 500 cellules/µL et elles le
recommandent toutes pour des taux < 350 cellules/µL. Cependant, le taux de CD4 de Marc est de 680 cellules/µL. Un objectif
secondaire du TAR, appuyé par des données tirées d’études, est la réduction de transmission du VIH au sein de couples
sérodiscordants. Une étude menée auprès de > 1 700 couples pour la plupart hétérosexuels, parmi lesquels le partenaire
atteint du VIH naïf de TAR avait un taux de CD4 de 350-550 cellules/µL a révélé que la transmission diminuait de 96 % grâce
à un traitement précoce.[1] Une étude en cours n’a décelé aucune transmission ultérieure chez les couples sérodiscordants
masculins parmi lesquels le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable.[2] Toutes les directives à l’heure actuelle
recommandent le traitement pour éviter la transmission du VIH.[3-6] Lors d’une primo-infection, le risque de transmission
sera probablement plus élevé, donc, dans le cas de Mark, il est tout à fait logique d’entamer le TAR afin de réduire le risque
de transmission ultérieure, en admettant qu’il accepte de commencer le traitement. Si le traitement est retardé, des conseils
clairs pour réduire le risque de transmission sont essentiels, y compris l’utilisation de préservatifs, la prophylaxie avant et après
l’exposition, ainsi que le dépistage et le traitement d’infections sexuellement transmissibles.
Vous expliquez à Mark qu’aucun élément n’indique clairement des avantages cliniques découlant d’une initiation rapide du TAR
chez les patients qui, comme lui, sont asymptomatiques et dont le taux de CD4 est relativement élevé. Vous soulignez qu’il est peu
probable que le traitement modifie l’histoire naturelle de la maladie. Cependant, vous lui dites que l’un des principaux avantages
pour lui sera de réduire considérablement le risque de transmission du VIH à son partenaire régulier et à ses autres partenaires
sexuels occasionnels, et que cette stratégie est recommandée dans des mesures différentes par les principales lignes directrices
de traitement internationales (Tableau 2). Ces informations l’intéressent et il admet qu’en dépit de ses bonnes intentions, ses
relations sexuelles ne sont pas toujours sûres, et il s’inquiète des conséquences de son comportement risqué. Après y avoir réfléchi
pendant quelques minutes, il vous dit qu’il voudrait commencer le TAR le plus rapidement possible. Vous demandez un test de
dépistage de la résistance du VIH et expliquez à Mark qu’il faudra 1 à 2 semaines pour obtenir les résultats. Mais Mark décide de
commencer le traitement immédiatement.
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Tableau 2. Recommandations pour initier le TAR issues des principales lignes directrices de traitement pour les individus
séropositifs dont le taux de CD4 est >500 cellules/µL
Lignes directrices :
Taux de CD4
EACS
OMS
BHIVA
DHHS
>500 cellules/µL
Recommandé si le VIH
est symptomatique ;
co-infection avec la TB,
Hep B nécessitant un
traitement
Données insuffisantes
pour une
recommandation
générale
Données insuffisantes
pour une
recommandation
générale
TAR recommandé
(recommandation
modérée ; basée sur
l’opinion d’experts)
Recommandé pour
le VIH et la TB active ;
Hep B avec preuve de
maladie hépatique
chronique grave
Recommandé en cas
de co-infection avec
une Hep B nécessitant
un traitement
Recommandé pour
éviter la transmission
du VIH
Envisagé pour
une infection
asymptomatique, en
cas de primo-infection
au VIH, afin de réduire
la transmission
du VIH, Hep B ne
nécessitant pas de
traitement, Hep C
Recommandé si
le partenaire est
séronégatif afin de
réduire le risque de
transmission
Recommandé quel
que soit le taux de
CD4 si le patient
souhaite éviter la
transmission
TAR = traitement antirétroviral ; BHIVA = British HIV Association ; DHHS = Department of Health and Human Services ; EACS = European AIDS Clinical Society ; Hep
B = hépatite B ; Hep C = hépatite C ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; TB = tuberculose.
Sources: DHHS 2014 ; EACS 2013 ; IAS 2013 ; OMS 2013
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Cas 1 : question relative à la décision clinique #2
Question : Parmi les schémas de traitements antirétroviraux (ARV) suivants, lequel conviendrait le mieux à Mark pour
le moment ?
Choix multiple :
<<A>> éfavirenz (EFV)/abacavir (ABC)/lamivudine (3TC)
<<B>> rilpivirine (RPV)/ténofovir (TDF)/emtricitabine (FTC)
<<C>> atazanavir rehaussé par le ritonavir (ATV/r) + TDF/FTC
<<D>> darunavir rehaussé par le ritonavir (DRV/r) + TDF/FTC
La réponse correcte est : Du darunavir rehaussé par le ritonavir (DRV/r) + TDF/FTC
Conséquence : Mark commence son traitement par une prise quotidienne unique de DRV/r et de TDF/FTC. Vous pouvez lui
demander de revenir dans 4 semaines pour voir s’il tolère le schéma de traitement.
Explication de la bonne réponse : Vous décidez de commencer un traitement ARV avant de recevoir les résultats du test de
résistance du VIH. Toutes les principales lignes directrices du traitement recommandent de procéder à un test de résistance
génotypique avant de lancer le TAR, compte tenu des risques liés à l’initiation d’un traitement en ignorant les résultats du test
de résistance. Par exemple, initier un traitement à base d’inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) en
présence de résistance peut entraîner des réactions virologiques sous-optimales. Les taux de résistance transmise atteignent
jusqu’à 25 % dans certains pays et avoisinent les 10 % en Europe. Des réactions d’hypersensibilité sont liées à l’utilisation de
la base ABC/3TC chez les patients positifs à l’allèle HLA-B5701.[4-6] En l’absence d’un test de résistance initiale, un schéma de
traitement à base d’un inhibiteur de protéase rehaussé est recommandé, soit le DRV/r, soit le ATV/r. Cependant, Mark prend un
inhibiteur de la pompe à protons (IPP) (contre-indiqué avec ATV/r), c’est pourquoi, à ce stade, un traitement à base de DRV/r est le
meilleur choix pour lui.[4-6] De récents essais cliniques sont favorables à l’utilisation de DRV/r chez les individus n’ayant jamais reçu
de traitement. Il convient d’informer convenablement Mark sur les interactions potentielles entre ce schéma de traitement et ses
drogues récréatives.[7,8]
Mark commence son traitement avec du DRV/r (800 mg/100 mg) une fois par jour plus une combinaison à dose fixe de TDF/FTC
(245 mg/200 mg) une fois par jour. Vous lui demandez de revenir dans quatre semaines pour voir si le traitement fonctionne.
Cependant, 10 jours plus tard, il revient vous consulter en raison d’une éruption maculo-papuleuse généralisée avec ulcérations
buccales et génitales (Figure 1). Il est angoissé car cela lui fait mal et est repoussant. Il vous explique n’avoir pris aucun autre
nouveau médicament pendant ce temps-là. Vous prenez des mesures pour qu’il repasse une sérologie de la syphilis, mais elle est
négative.
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Figure 1. Éruption autour de la bouche de Mark.
Avec l’aimable autorisation du CNRI/ScienceSource, copyright 2014. Peut être reproduit sur autorisation.
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Cas 1 : question relative à la décision clinique #3
Question : Quel changement, le cas échéant, apporteriez-vous au traitement antiviral de Mark en réponse à cette
éruption ?
Choix multiple :
<<A>> continuer son traitement actuel et administrer des antihistaminiques et des corticostéroïdes
<<B>> passer au traitement RPV + TDF/FTC
<<C>> passer au traitement elvitégravir (EVG)/cobicistat (COBI)/TDF/FTC)
<<D>> passer au traitement EFV + TDF/FTC
La réponse correcte est : Passer au traitement elvitégravir (EVG)/cobicistat (COBI)/TDF/FTC)
Conséquence : L’éruption cutanée de Mark s’estompe dans les 8 jours. Il ne connaît plus d’effets indésirables avec le nouveau
traitement.
Explication de la bonne réponse :
EVG/COBI/TDF/FTC EVG est l’un des 3 inhibiteurs de transfert de brin de l’intégrase (ITBI), qui ont été autorisés pour être utilisés
dans l’Union européenne et aux États-Unis. Les autres sont le dolutégravir (DTG) et le raltégravir (RAL). Les ITBI sont une classe de
médicaments antirétroviraux qui se sont révélés efficaces, bien tolérés et non inférieurs aux autres médicaments ARV lors d’études
cliniques.[9-13] C’est un bon choix lorsqu’il s’agit de changer de schéma de traitement en raison de leurs faibles risques de mutations
résistantes et parce qu’ils présentent moins d’interactions médicamenteuses.[14] Une étude de 2014 a révélé que les patients qui
passent d’un traitement à base d’inhibiteur de la protéase aux EVG/COBI/TDF/FTC connaissaient des taux de suppression virale
substantiellement plus élevés sans développer de résistance. Le traitement était bien toléré et avait un profil d’innocuité favorable.
[15]
Quatre traitements à base d’ITBI sont recommandés par les lignes directrices du DHHS pour initier un traitement ARV chez les
patients n’en ayant jamais reçu, incluant les 3 ITBI approuvés.[4]
Étant donné que COBI est un inhibiteur puissant du CYP450-CYP3a, il conviendra d’nformer convenablement Mark sur les
interactions potentielles de ce nouveau schéma de traitement avec ses drogues récréatives.
Conclusions
Mark passe à une combinaison à dose fixe de EVG/COBI/TDF/FTC (150 mg/150 mg/245 mg/200 mg) prise une fois par jour en
mangeant. Son éruption disparaît dans les 5 jours. Après 3 mois, sa charge virale est indétectable et son taux de CD4 est de 810
cellules/µL. Il tolère bien le nouveau traitement et signale le respecter à la lettre sans effets indésirables ou symptômes. Il continue
à prendre des drogues récréatives et à avoir des relations sans protection avec son partenaire habituel et vous continuez à lui dire
qu’il doit avoir des rapports sexuels protégés.
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Cas 2 : David
David est un homme marié de 68 ans qui a été hospitalisé sur les conseils de l’équipe médicale générale en charge des admissions.
Depuis 3 mois, il est de plus en plus essoufflé et a une toux sèche. Son médecin lui a prescrit plusieurs traitements d’antibiotique
à large spectre qui n’ont pas fonctionné, et un bref traitement par corticoïdes qui a engendré une amélioration temporaire de son
état. David a arrêté de fumer il y a deux ans, et auparavant fumait 60 paquets par an.
David s’est vu diagnostiquer une BPCO et de l’hyperlipidémie. Ses médicaments pour ses affections sont repris dans le Tableau 3.
Tableau 3. Médicaments habituellement pris par David
Propionate de fluticasone
250 µg inhalation ; une inhalation deux fois par jour
Salbutamol
100 µg inhalation à la demande
Simvastatine
40 mg une fois par jour
Lors de son hospitalisation, une radiographie du thorax est réalisée (Figure 2).
Figure 2. Radiographie du thorax de David.
Avec l’aimable autorisation de Amanda Clarke, MD
Un test de dépistage du VIH a été recommandé et s’est révélé positif. C’est pourquoi il a été orienté vers votre clinique. David
est retraité et vit avec sa femme. Il vous confie que pendant plusieurs années, il a eu plusieurs partenaires sexuels masculins
occasionnels. David n’a jamais fait de dépistage du VIH et n’a eu aucune relation sexuelle avec sa femme depuis plus de 5 ans. Vous
recommandez un test de dépistage pour sa femme le plus vite possible, et vous analysez les résultats de son test initial (Tableau
4). Vous demandez un test de résistance au VIH, puisqu’il n’avait pas été fait lors du diagnostic. Vous demandez également une
formule sanguine complète, ainsi que des tests de la fonction hépatique, de la glycémie et de la lipidémie.
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Tableau 4. Résultats initiaux de laboratoire
Taux de cellules CD4
120 cellules/µL (7 %)
Charge virale 115 000 copies/mL
GDS : pH 7,37
pO2 7,6 kPa
pCO2 2,6 kPa
GDS = gaz du sang artériel
Une bronchoscopie a été effectuée et a révélé la présence de Pneumocystis jirovecii (P. jiroveci).
Afin de traiter la pneumocystose de David, vous prescrivez une dose élevée de cotrimoxazole (TMP-SMX) (120 mg/kg en doses
divisées par intraveineuse pendant les trois premiers jours et ensuite 90 mg/kg) et de la prednisone (40 mg deux fois par jour
pendant 5 jours et ensuite 20 mg une fois par jour pendant 16 jours). David et son équipe médicale générale voudraient savoir
quand il devrait commencer son traitement contre le VIH.
Cas 2 : question relative à la décision clinique #1
Question : À ce stade, quelle serait la meilleure recommandation pour le traitement ARV de David ?
Choix multiple :
<<A>> commencer le TAR immédiatement
<<B>> commencer le TAR dans les deux semaines après avoir commencé le traitement contre la pneumocystose
<<C>> commencer le TAR une fois le traitement contre la pneumocystose terminé
<<D>> retarder le traitement jusqu’à ce que le taux de CD4 soit à nouveau vérifié dans 3 mois
La réponse correcte est : Commencer le TAR dans les deux semaines après avoir commencé le traitement contre la pneumocystose.
Conséquence : David réagit rapidement au traitement TMP-SMX et accepte de commencer le traitement ARV après 10 jours après
avoir obtenu les résultats du test de résistance au VIH.
Explication de la bonne réponse : Les données d’une étude clinique ont montré qu’il était avantageux pour les patients
séropositifs souffrant d’infections opportunistes (dont 63 % ont une pneumocystose) de commencer le TAR deux semaines après
avoir commencé le traitement antibiotique et non de retarder le TAR de 6 semaines. La progression du sida/des décès liés au sida
était moindre et aucune hausse des effets indésirables n’était à déplorer, tout particulièrement le syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (IRIS) par rapport à un TAR retardé. En outre, aucune donnée n’indiquait une diminution de la réaction
virologique.[16] Les lignes directrices actuelles recommandent d’initier le TAR deux semaines après avoir débuté le traitement
contre la pneumocystose, même si le moment optimal reste à déterminer.[4] Plusieurs rapports font état d’IRIS chez les patients
pour lesquels le TAR a été commencé trop tôt, même s’il ne met que rarement en danger la vie de ces personnes.[17,18] Si le TAR et
le traitement contre la pneumocystose sont administrés simultanément, il peut y avoir un chevauchement de toxicité, surtout
si le patient doit être placé dans une unité de soins intensifs. Même si le moment pour débuter le TAR n’est pas encore connu, la
plupart des cliniciens recommanderaient d’attendre une réaction clinique initiale au traitement contre la pneumocystose et cette
stratégie convient à David.
L’état de santé de David s’améliore rapidement grâce à un traitement de triméthoprime/sulfaméthoxazole et de corticostéroïdes.
Après 10 jours, vous convenez de démarrer le traitement ARV. Vous avez alors reçu les résultats de ses tests de résistance du VIH,
qui ne montrent aucune résistance transmise. Les résultats de ses autres tests de laboratoire sont indiqués dans le Tableau 5.
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Tableau 5. Résultats des tests de laboratoire de David
HémogrammeNormal
Fonction hépatique
Normale
GlucoseNormal
HLA B5701
Négatif
Tension artérielle
142/92
CT
5,3 mmol/L (205 mg/dL)
LDL
4,0 mmol/L (155 mg/dL)
HDL
1,2 mmol/L (47 mg/dL)
Triglycérides
1,5 mmol/L (133 mg/dL)
Risque de Framingham de maladie CV dans les 10 ans
31 %
Créatinine sanguine
1,5 mg/dL (132 µmol/L)
TFGe57 mL/min/1,73m2
Protéine urinaire : taux de créatinine
25 mg/mmol
CV = cardiovasculaire ; TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé ; HDL = lipoprotéine de haute densité ;
LDL = lipoprotéine de basse densité ; CT = cholestérol total.
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Cas 2 : question relative à la décision clinique #2
Question : À ce stade, quel serait le traitement idéal pour David ?
Choix multiple :
<<A>> EFV/TDF/FTC
<<B>> EFV + ABC/3TC
<<C>> DRV/r + TDF/FTC
<<D>> EVG/COBI/TDF/FTC
La réponse correcte est : EFV/TDF/FTC
Conséquence : David entame un traitement EFV/TDF/FTC et après une semaine, vous appelle pour vous dire qu’il s’y habitue bien,
même s’il a quelques vertiges. Vous le rassurez et lui dites que cela devrait s’améliorer dans les semaines à venir.
Explication de la bonne réponse : L’EFV/TDF/FTC est un traitement à base d’INNTI recommandé par toutes les principales
lignes directrices pour démarrer un TAR chez des patients n’en ayant jamais reçu. C’est un schéma de traitement simple avec de
bonnes données cliniques à long terme.[3-5,19] Contrairement au traitement à base d’inhibiteur de la protéase rehaussé, également
recommandé pour les TAR de première intention, un traitement à base d’EFV peut être utilisé en toute tranquillité avec de
la fluticasone et de la simvastatine. Compte tenu de l’insuffisance rénale modérée de David et de l’hyperlipidémie, un suivi
rapproché de ces affections est recommandé lors de son traitement à base de EFV + TDF/FTC.
L’EFV peut être utilisé avec une base d’ABC/3TC, et il s’agit également d’un traitement initial privilégié recommandé dans plusieurs
lignes directrices. Une corrélation entre l’ABC et un risque cardiovasculaire accru a été signalée dans plusieurs études, [20-22] mais
d’autres études n’ont pas décelé de risques accrus.[23,24] Cependant, la plupart des lignes directrices recommandent de faire preuve
de prudence en utilisant l’ABC chez des patients qui, comme David, souffrent d’un risque élevé de maladie cardiovasculaire et
dont la charge virale est > 100 000 copies/mL.
Deux semaines après son diagnostic de pneumocystose et un traitement réussi, David entame un traitement à base d’EFV, qu’il
prend sous forme de comprimé coformulé une fois par jour (600 mg EFV/300 mg TDF/200 mg FTC). Il quitte l’hôpital, mais y est
réadmis 4 semaines plus tard. Il était toujours confronté à des étourdissements, ce qui l’a fait tomber chez lui, et a débouché
sur une fracture de la tête fémorale. La prise en charge à l’hôpital est couronnée de succès et, lors d’un suivi consécutif, une
ostéodensitométrie de la colonne lombaire est réalisée. Le rapport de la densitométrie osseuse (Figure 2) montre un Score-T
de -3,1 :
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Figure 3. Rapport de la densitométrie osseuse de David.
DMO = densité minérale osseuse
Avec l’aimable autorisation de Amanda Clarke, MD.
Le taux de CD4 et la charge virale de David ont été mesurés lors de son séjour à l’hôpital. Son taux de CD4 était passé à
140 cellules/µL et sa charge virale avait baissé à 850 copies/mL. Les chirurgiens orthopédistes demandent votre avis quant à la
manière de soigner David pour le moment.
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VIH récemment diagnostiqué à un patient : par où commencer ?
Cas 2 : question relative à la décision clinique #3
Question : Parmi les stratégies suivantes de TAR, laquelle recommanderiez-vous pour David ?
Choix multiple :
<<A>> Continuer EFV/TDF/FTC
<<B>> Passer au traitement DTG+TDF/FTC
<<C>> Passer au traitement DRV/r monothérapie
<<D>> Modifier son traitement de base et passer au traitement ABC/3TC
La réponse correcte est : Passer au traitement DTG+TDF/FTC
Conséquence : David passe au traitement DTG+TDF/FTC et s’y adapte bien. Il ne souffre plus de vertiges et, par conséquent, sa
qualité de vie s’améliore considérablement.
Explication de la bonne réponse : Les vertiges sont un effet secondaire de l’EFV ; même si généralement, ils disparaissent dans
les 2 à 4 semaines, ils peuvent subsister plus longtemps.[25] Les vertiges de David sont assez graves pour le faire tomber. Il est
alors recommandé de changer de schéma de traitement. Les ITBI sont une bonne alternative en raison de leurs faibles risques
de mutation résistante et de leurs interactions médicamenteuses plus rares, deux éléments importants pour David, en raison
de sa polymédication.[14, 26] Des données lors d’études ont révélé que le DTG n’était pas inférieur, qu’il était même supérieur aux
traitements à base d’INNTI et d’inhibiteurs de la protéase rehaussés.[9,13,27] En outre, le DTG est moins sensible à la résistance.[13,28]
EVG/COBI/TDF/FTC ne convient pas, compte tenu de l’insuffisance rénale et du risque d’interaction médicamenteuse de David,
étant donné que le cobicistat est un puissant inhibiteur de CYP450. En outre, la dose unique quotidienne de DTG est préférable
aux deux doses quotidiennes de RAL, vu que cela aide à réduire le nombre de comprimés que David doit prendre. La diminution
de la DMO a été associée aux schémas de traitement qui comprennent du TDF ; cependant, la pertinence clinique du risque de
fracture n’est pas clair.[5] La DMO de David peut être réduite pour plusieurs autres raisons, y compris par l’utilisation de corticoïdes,
son passé de fumeur et son âge avancé. Le TDF peut être un facteur concourant, mais le risque de maladies CV accru en passant à
une base ABC/3TC dépasse sans doute le risque de continuer avec du TDF.
[Notes de la rédaction : Le dolutégravir a été autorisé par l’agence européenne des médicaments le 16 janvier 2014. La disponibilité du
médicament varie en fonction du pays. Le RAL peut être considéré comme une alternative dans les régions où le DTG n’est pas encore
disponible. Ce cas clinique hypothétique vise à illustrer les possibilités thérapeutiques disponibles sur la base des données actuelles.
Chaque clinicien doit prendre en considération le statut d’autorisations, ainsi que d’autres facteurs liés à l’accès aux médicaments
lorsqu’il établit des programmes de traitement pour ses patients.]
David passe au DTG (50 mg) une fois par jour et continue à prendre du TDF (300 mg)/FTC (200 mg) une fois par jour. Vous lui
demandez de revenir dans quatre semaines pour voir si le nouveau traitement fonctionne. Il vous dit qu’il ne souffre plus de
vertiges et qu’il n’a pas connu d’autres effets indésirables avec le nouveau traitement. Son taux de CD4 est passé à 160 cellules/µL
et sa charge virale a diminué à 750 copies/mL. Après 6 mois sous le nouveau traitement, le taux de CD4 a continué à augmenter
pour atteindre 340 cellules/µL et sa charge virale est indétectable. Il est traité pour de l’ostéoporose avec des bisphosphonates.
D’autres facteurs de risque sont pris en considération, tels que la vitamine D, l’hypogonadisme, etc. Sa BPCO et son hyperlipidémie
restent sous contrôle, bien que vous lui conseillez d’améliorer son alimentation et son mode de vie, une perte de poids et des
exercices, ce qui pourrait améliorer son état de santé.
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www.medscape.org/viewarticle/829380
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