Télécharger RETRO Evaluation MOTO
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RETRO EVALUATION (Moto) Pour toutes motos de Collection d’une valeur inférieure à 30.000 € RETRO EVALUATION est agréé par le CABINET THEROND www.assurances-therond.fr Tel 05.65.10.32.01 Fax 05.47.55.13.75 ELEMENTS A NOUS FOURNIR : - Photocopie de votre carte grise ou titre de propriété. - Photocopie de votre contrôle technique pour les véhicules qui y sont soumis. - Photocopies des éventuelles factures de restauration et d’entretien. - 6 à 8 photos en tirage PAPIER, récentes du véhicules (vues générales, moteur, intérieur, détails). - Le présent formulaire soigneusement rempli, daté et signé. - Un chèque de 39.00 € à l’ordre de RETRO EVALUATION Merci de bien vouloir retourner le dossier complet à : (En courrier simple, pas de recommandé) Arnaud Séné Expert 32 rue de Garches 92420 VAUCRESSON VOS COORDONNEES : NOM ET PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : Téléphone : Email : VOTRE VEHICULE : MARQUE : ANNEE : TYPE : MODELE : IMMAT : PUISSANCE FISCALE : ETAT GENERAL ELEMENT Très bon état d’origine Restauré ou En état neuf correct Mauvais état, à revoir MECANIQUE : MOTEUR BOITE de VITESSE TRANSMISSIONS FREINS AVANT FREINS ARRIERE FOURCHE AMORTISSEURS DIRECTION ECHAPPEMENT CIRCUIT ELECTRIQUE BATTERIE ETAT des PNEUMATIQUES : PNEU AVANT PNEU ARRIERE CADRE et ACCESSOIRES : CADRE BRAS OSCILLANT PEINTURE SELLE RESERVOIR CHROMES INSTRUMENTS COMODOS SACOCHES TETE DE FOURCHE CARRENAGE REMARQUES : NEUF NEUF MI USURE MI USURE A REMPLACER A REMPLACER ELEMENTS DIVERS : Pouvez vous préciser le type de peinture? Si oui, précisez : OUI NON Le véhicule a t’il été à votre connaissance accidenté ? Si oui, précisez : OUI NON Y a t’il d’autre modification d’ordre esthétique par rapport à l’origine. Si oui, précisez : OUI NON La cylindrée est elle conforme à celle d’origine Si non, précisez : OUI NON OUI NON OUI NON Le véhicule est il stationné dans un box privé? OUI NON Le véhicule est il équipé d’un coupe batterie? OUI NON Le véhicule est il équipé d’un coupe circuit ? OUI NON Le véhicule est il équipé d’une alarme? Si oui, précisez quel type, marque ou référence OUI NON Y a il d’autre modification techniques par rapport à l’origine ? Si oui, précisez : La dimension des pneumatiques est elle conforme ? Si non, précisez : PROTECTION DU VEHICULE : VOS EVENTUELLES REMARQUES : Je soussigné, certifie sur l’honneur, que les éléments ci dessus sont exact. Fait à Signature : Le :