fiche d`inscription aux plaines de jeux 2016 commune de beloeil

Réservé à l’administration :
□ Fiche de santé
□ Paiement
□ Confirmation
FICHE D’INSCRIPTION AUX PLAINES DE JEUX 2016
COMMUNE DE BELOEIL
(A déposer au service Communal de l’Enfance – Rue d’Harchies, 14 à 7973 Grandglise ou
au Centre Administratif – Rue J. Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps au plus tard le 24 juin 2016)
1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS :
a) Le Participant :
NOM : …………………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE :…………/............/............
PRENOM :………………………………………
RUE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP :…………………………..
Masculin *– Féminin*
N° : …………
LOCALITE :………………………………………………………………………………………………………………….....
Ecole fréquentée : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Le représentant légal (personne qui peut prétendre à une exonération fiscale) :
NOM : …………………………………………………………………………..
PRENOM :…………………………………………………………………
RUE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP :…………………………..
N° : …………
LOCALITE :………………………………………………………………………………………………………………….....
TEL / GSM : ………………………………………………………………………………………..
Avez-vous besoin d’une attestation fiscale :
c) Personnes à contacter en cas d’urgence :
OUI
NON
NOM :………………………………………………………………………………………………………..
TEL :………………………………………………...
LIEN DE PARENTE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM :…………………………………………………………………………………………………………… TEL :…………………………………………………
LIEN DE PARENTE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. MODALITES D’INSCRIPTION:
Veuillez cocher les semaines où votre enfant sera PRESENT à la plaine :
Site de Stambruges (Rue Eugène Lebailly)

du 04 au 08 juillet (15€ ou 25€**)

du 01 au 05 août (15€ ou 25€**)

du 18 au 22 juillet (12€ ou 20€**)

du 15 au 19 août (12€ ou 20€**)

du 11 au 15 juillet (15€ ou 25€**)

du 08 au 12 août (15€ ou 25€**)
Attention: L’inscription ne sera effective qu’après réception de la fiche d’inscription, de la fiche santé et du
paiement avant le 24 juin 2016. Une confirmation d’inscription vous sera alors envoyée.
Vous trouverez les modalités de paiement ci-après.
*Biffer les mentions inutiles
** 25€ pour les enfants qui ne résident pas ou ne fréquentent pas une école sur le territoire de la commune.
3. MODALITES DE PAIEMENT :
1. Déposer la fiche d’inscription et la fiche médicale dûment complétées auprès du Service Communal de
l’Enfance (Rue d’Harchies, 14 – 7973 Grandglise) ou auprès de l’Administration Communale où le courrier
sera relevé le mardi et le jeudi (Rue Joseph Wauters, 1 – 7972 Quevaucamps).
2. Quelques jours après le dépôt de ces fiches (jours nécessaires pour prévenir en cas de manque de
place), versez le montant dû sur le compte :
BE70 091 0106 11425 (Des normes ONE doivent être respectées et en aucun cas le quota prévu ne sera
dépassé)
3. Une fois la fiche d’inscription, la fiche de santé ainsi que le paiement ont été reçus, l’inscription de
votre (vos) enfant(s) sera officielle.
Une confirmation d’inscription effective vous sera envoyée par courrier.
La preuve de paiement sera à fournir dès le premier jour de participation aux plaines.
Les inscriptions sont OBLIGATOIRES à la semaine afin d’assurer la cohérence et le suivi des activités ainsi
que le nombre d’enfants fixe dans un même groupe.
Pour les cas particuliers, s’adresser au service Enfance (069/36.06.10 ou au 0497/47.26.43).
Le remboursement se fera uniquement dans les cas suivants : présentation d’un certificat médical ou une
demande écrite adressée au Collège communal 15 jours avant le premier jour d’arrivée prévu de l’enfant.
GARDERIE DU MATIN:
o
o
Mon enfant ne participe pas à la garderie du matin.
Mon enfant participe à la garderie du matin à partir de …………… heures
4. DOCUMENTS A JOINDRE :
o
Eventuellement, « un mot » d’explication en cas de problème de santé.
5. AUTORISATIONS :
Une autorisation écrite vous sera demandée pour chaque déplacement qui s’effectuera hors de la commune.
Sans cette autorisation, votre enfant ne pourra pas participer à l’activité extérieure.
J’autorise* – Je n’autorise pas* la publication de photos de mon enfant dans le cadre des parutions officielles,
des expositions et/ou sur le site internet de la commune.
* Biffer la mention inutile.
Le participant et moi-même déclarons avoir pris connaissance du Règlement d’Ordre Intérieur applicable aux
plaines de jeux communales de Beloeil. Celui-ci vous sera automatiquement distribué lors de votre passage
auprès de notre service.
NOM – Prénom :
Date et signature(s) :