Management des voies respiratoires

2016-05-18
Management des voies
respiratoires
Sédation procédurale et
analgésie à l’urgence
MARIE-HÉLÈNE FOLOT MD
URGENCE CSSS GATINEAU
Objectifs
 Réviser les techniques de base de dégagement des






voies respiratoires
Réviser les indications et le matériel pour
l'administration d'oxygène
Identifier les indications pour l'intubation
Choisir le matériel, la médication et la méthode
appropriés pour l'intubation
Connaitre les alternatives à l'intubation
Connaître les principes de la sédation procédurale
Discuter des différentes méthodes analgésiques
Oxygénation
Dégagement des voies respiratoires
 Chin lift
 Suspicion trauma cervical = Jaw trust
 Vérifier si corps étranger et succion ou doigts en
crochet
 Si semi-conscient = trompette nasale
 Si inconscient = guedelle
Indications intubation
 Viser saturation >92% enfant et adulte
 MPOC 88-92% ou sa N
 1-Incapacité de maintenir voies aériennes
 Lunettes nasales (mieux tolérées chez enfants)
 2-Incapacité de ventiler ( Glasgow < 8, échec bipap)
15L\min
 Ventimasque avec valve peep
 Optiflow O2 chaud humidifié haut débit max
60L\min

PEEP 2-5
 Bipap AI 10 Peep 5
 CI trauma facial, inconscient
fonctionnelles (trauma ORL, …)
 3-Incapable de protéger voies respiratoires ( absence
de gag reflex (réflexe cornéen))
 4-Incapacité de maintenir oxygénation (désaturation
malgré o2 100%)
 5-Anticipation d’incapacité de maintenir voies
aériennes ouvertes (anaphylaxie, trauma ORL..) ou
de ventiler
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Préparation à l’intubation-Matériel
Méthodes d’intubation
 Séquence rapide (O2, induction, paralysie)
 chez pts non à jeun à risque d’aspiration
 Aucune ventilation au bag


 Delayed Sequence (Wingart 2012)
 Pt hypoxique et agité
 Kétamine et Optimisation oxygenation et intubation

 Intubation éveillée
 Si suspicion intubation difficile
 Anesthésie locale lidocaine


Moniteur
Voie iv
O2 et connections
Détecteur CO2
 Vpo,

détecteur ou via monitoring
Succion
Masque
Préparation à l’intubation-Matériel

Tubes endotrachéaux
gonfler et dégonfler
F 7.5-8.0 H 8.0-8.5




Mandrin
Laryngoscope
vérifier lumière et bien enclencher
 lame courbe(N3 ou 4 si obèse)
 Moins de trauma et moins de laryngospasme
 Plus d’espace pour visualisation lors d’intubation
 ou droite bébé



Seringue 5-10cc et fixateur pour tube
Plan B
LEMON
 Look


Barbe, dents, petite machoire, trauma, déformité cranio-faciales
2 doigts hyoide-thyroide
 Evaluate 3-3-2


3 doigts ouverture de machoire
3 doigts menton-hyoide
 Mallampati

Pt assis, langue sortie
 Obstruction pré-glottique

Grosse langue, oedème ( stridor), abcès, tumeur
 Neck mobility
score de Mallampati(prédicteur SAS)
Séquence rapide
 Pré-oxygéner 02 100% masque 3-5 min ± guedelle,sniffing
position


méat auditif a\n suprasternal notch
Oreiller sous tête; obèse et femmes enceintes oreiller sous
épaule
 Pré-médication
 Paralyser après sédation

(pression cricoïde BURP Back,Up and Right pressure
 Placer tube (20 sec sinon ventiler 30-60 sec) , lunettes
nasales 15L\min(APNEIC OXYGENATION)

Main gauche insère le laryngoscope vers la gauche et vers le
haut jusque dans les vallécules. Ne pas toucher les dents. Main
droite insère le tube endotrachéal
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Intubation vue latérale
Intubation vue directe
Post intubation
Pré-médication optionnel
 Placement 1re confirmation (visualiser, ausculter,
buée)
 Placement 2e confirmation(détecteur co2, VPO)
 Prévenir déplacement (attacher F21 cm H23 cm)
 Pédiatrie 3x grosseur TET
 3 min pré-intubation en bolus sauf fentanyl (donné
en dernier 30-60 sec pré)
 Lidocaine 1.5 mg/kg
 trauma crânien ou voies réactives
 Fentanyl 2-3 microg/kg
 Si HTA ( anévrysme, dissection, ICP élevée, MCAS sévère)
 Atropine 0.02mg/kg (minimum 0,1, max 1 mg)
 moins de 1 ans ou brady
Sédation
 Étomidate 0.3 mg/kg IV pts hypotendus, trauma
 CI ins surrénalienne, epilepsie
 Propofol 1,5-3 mg/kg
 Myodépresseur et diminue résistance systémique
 Kétamine 2 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM
bronchodilatateur

Asthme, choc anaphylaxique
 Versed 0.2-0.3 mg/kg
 + lent à agir 2-3 min(si aucune fentanyl donné) et plus longue
durée action
Paralysie
 Bloqueurs dépolarisants (effet + rapide 30 sec, durée +
courte 5-6 min)

Anectine(succinylcholine) 2 mg/kg
hyperK (Ins. rénale, Brûlure, acv ou
atteinte spinale > 5 jours)
 Contre-Indications
tr. Neuromusculaires, hyperthermia maligne)
 Bloqueurs non dépolarisants (effet + lent, durée + longue
25-120 min


Rocuronium 1.2 mg/kg
Vécuronium 0,3mg/kg si pas de roc
 Peuvent
être renversés par edrophonium 0.5-1.0 mg /kg ou
neostigmine avec atropine 0.01 mg/kg
 Thiopental 3-6 mg/kg
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Phénylephrine
Plan B
 Si hypotension per-intubation
 Glidescope
 100 mcg IV push
 Nacl 0,9 100 cc et ajouter 1 cc de phényléphrine 10 mg\ml)
 Donner 1 cc 100mcg\ml q 2-5 min
 Bougie
 Combitube
 Masque laryngé
 Crico
ET l’anesthesiste de garde...
Bougie
Masque laryngé
Combitube
Combitube
 95% oesophagien
 2 grandeurs 37F et 41 F
 Préparation:
 Gonfler le ballonnet distal (2) avec 15 cc d’air
 Gonfler le ballonnet proximal(1) avec 85 cc d’air
 Soulever le menton de la main gauche et insérer le
combitube de la main droite jusqu’à ce que les
incisives se trouvent entre les 2 lignes noires.
 Gonfler le ballonnet distal (2) avec 12 cc d’air.
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Combitube
Glidescope
 Tenter de ventiler avec le tube 2 et ausculter pour





voir si l’air passe dans les poumons ou dans
l’estomac
Si l’air passe dans les poumons, le combitube est
endotrachéaal, on continue de ventiler avec le tube 2
Sinon, on gonfle le ballonnet proximal de 50-75 cc
d’air jusqu’à résistance.
On ventile par le tube bleu (1).
On vérifie si l’air passe bien dans les poumons.
On vérifie avec le capnographe.
Glidescope, quelques trucs
 Meilleure visualisation.
 Tube plus difficile à insérer.
 Ne pas forcer! Risque de perforation!
 Tenter tube plus petit ou bougie
Paramètres de ventilation
Mode AC
 I\E 1|\2 (asthme\mpoc 1\4-1\5)
 FiO2 100% puis titrer pour sat 95%
 Volume courant 6-8 cc/kg ( 6 cc si sepsis, risque
lung injury)
 Peep 5 cm H2o(6-12 in ins card., 0 si
asthme\mpoc)
 Aide inspiratoire 10
 12-18 ventilations/minute (asthme \mpoc 6-10)
Sédation post intubation
 1-Opioides
 Fentanyl bolus 2 mcg\kg puis 1 mcg\kg\h
 Morphine bolus 0.1 mg\kg puis 0.1 mg\kg\h
 2-Sédatifs:
 Propofol bolus 0.5 mg\kg puis 15 mcg\kg\h
 Versed bolus 0.05mg\kg puis 0.025 mg\kg\h
 Ativan bolus 0.04mg\kg puis 0.02mg\kg\h
 Kétamine bolus 1 mg\kg puis 1 mg\kg\h
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Autres considérations
 Rx poumon de contrôle (2 cm de la carène)
 Levine post intubation
 Élévation tête de lit 30-45 degré(plus si obèse)
 Gaz artériel 30 min post intubation
DOPE Complications post-intubation
 Dislodgement
 Vérifier courbe EtCo2, laryngoscopie
 Obstruction
 PIP élevée, succion
 Pneumothorax
 Auscultation, rx pm, ÉCHO glissement pleural
 Equipment failure
 Bag manuel
 Stacking breaths\auto-peep
 bag lentement,
 Pousser sur lethorax pour décomprimer
Delayed sequence intubation
RASS échelle de sédation
 Scott Weingart 2012
 Pt agité et hypoxique
 1-Kétamine 0.5-1 mg\kg lentement sinon apnée 10-
20 sec
 2-Préoxygénation
 Valve PEEP
 Lunettes nasales 15L\min O2
 3-Paralytics
 4-Intubation
Sédation procédurale
Sédation procédurale
 Consentement écrit,
 allergie
 Dernier repas? Si non-urgent
 Liquide 2h
 Léger 6h
 Viande ou gras 8h
 Salle de réa
 Inhalo + nurse ou 2 médecins
 Moniteur + ETCO2,( si augmente ou dim 10 et-,
mauvaise ventilation)O2, 2 voies
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Sédatifs
 Fentanyl 1-1.5 mg\kg + Propofol
 Préparer seringue 200mg, donner 0.5 -1 mg\kg, puis 0.5
mg\kg puis0.2-0.3 ad réponse,
 Courte durée, si apnée, stimulation jaw trust
 Fentanyl 0.5-1 mg\kg + Étomidate 0 .15mg\kg (8-
10mg puis 4 prn q 2 min)


si courte durée (2 min), instabilité hémodynamique
Myoclonie (versed)
 Kétamine si sédation prolongée, dyspnée, enfants
 1-1,5 mg\kg lentement
Sédatifs
 Kétofol ½ kétamine ½ propofol Longue durée
 seringue 20cc (10cc propofol e 10cc kétamine +nacl) 2-3 cc
 0,5-0,75 mg\kg chaque kétamine et propofol
 Versed 2.5-5 mg\Fentanyl 25-500 mcg
 Sédation modérée
 Fentanyl 1 mg\kg + Dexmédétomidine (risque brady
+ hypoTA, bloc)




Perfusion 1mg\kg sur 10min(0,5 chez agés) puis 0,21mcg\kg/hr
Dérivé clonidine, Alpha2agoniste
Dissociation pour pt HTA, tachy, MCAS
Epi PRN et Glycopyrolate
Analgésie
 But n’est plus zéro douleur…
 Évaluer le risque de dépendance opiacé
 Non pharmacologique (glace, chaleur)
 Analgésiques locaux
 Voltaren (pensaid bid)
 Xylocaine
 Capsaine
Analgésie autres modalités
 Autres médications
 Anticonvulsivants Lyrica
 Tricycliques Elavil
 Gabapentin
 Infiltrations locales ou régionales
Analgésie
 Tylenol 1g QID
 AINS
 Advil 400 mg q 6h
 Naprosyn moins de risques cardiaques
 Toradol 10 mg PO= 30 IV = 60 IM
 Si risque gastrique, ajout IPP
Opiacés
Morphine 5-10 po q 4h , ou iv
Dilaudid risque dépression respiratoire++
 Plus courte durée 3 j
 Éviter combinaison
 Éviter euphorisant percocet
 Éviter longue action
 Voies privilégiées PO ou IV
 Codéine à éviter vu métabolisme variable
 Fin de vie: aucune restriction
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Equivalence
Kétamine (sympathomimétique)
 Morphine 10 PO = 3,33 mg IV ou SC

 Dilaudid 2 PO = 0,75 IV ou SC

 Démérol seulement si allergie morphine et dilaudid
 Narcan antagoniste 0,1-0,2 mg q 2-3 min


0,1-0,3 mg\kg analgésie
0,3-0,5 mg\kg récréatif
0,5-0,8 mg\kg dissociation partielle
0,8 mg/kg et + dissociation complète
 Aucun prétraitement nécessaire mais versed 1-2 mg
pour oublier…
 Emergence
 suggérer aux patients de penser à de beaux rêves
 Versed PRN
 LARYNGOSPASME
 1-VBM
 2-Curare et intubation
Emupdates.com
Quelques trucs intéressants
Applis:
Sedation
Pedistat
Medcalc
Blogs:
emcrit
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emrap($)
Collège des médecins du Qc
EDICT emergency department intubation
checklist
 Sédation-analgésie lignes directrices 04\2015
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