centre de plongee

CENTRE DE PLONGEE _ _______________________________________________ ID PARTENAIRE COURT TERME:_ _______________________________________________________
Téléphone__________________________________________________________________ E-Mail _______________________________________________________________________
A envoyer par télécopie: +39 085 8930050 - E-Mail: [email protected]
La couverture d’assurance sera activée au moment de la réception du formulaire. En cas de réservations pour des dates futures la couverture demarrera à 0.00 heures du jour indiqué.
PLAN* DATE DE DEBUT*
PLAN
NOM COMPLET*
DATE DE
NAISSANCE*
A = 1 Jour;
D = 14 Jours (Pour l'Egypte, Maldives et Malte)
B = 2 Jours (Uniquement pour l'Espagne) E = 30 Jours (Uniquement pour l'Espagne)
C = 7 Jours
F = 365 Jours (Uniquement pour l'Espagne)
NUMERO DE DOCUMENT*
* Données Requises
E-MAIL**
** si cela est indiqué ici votre client recevra une confirmation automatique
€
TOTAL: _ ___________________________________________________________________
Paiement effectué par:
■ Carte bancaire: ❑ Master Card
❑
❑ Eurocard
❑ VISA
Numéro de carte: Date d’expiration
-
CVV
Nom du titulaire _ ____________________________________________________________________________________________________
Signature ________________________________________________
NATIONALITE*
Date _ _________________________________________________
Le numero de la carte de credit est demandé pour recharger votre credit “top up” dans le portail de court terme, au cas ou votre solde actuel n’est pas sufficient pour couvrir le paiement
des assurances sur la liste. La couverture assurance ne pourra pas être activée en cas de crédit insufficient sur le portail et de refus d’autorization au paiement sur carte de credit.
It is advised you keep your top up credit account sufficiently charged in the event of any unforeseen high demand of divers which need insurances, or when you encounter
difficulties with a credit payment online. Bank payment transfer may take up to 2 weeks to process due to interbanking services before this payment will be reflected in
your Top up account. No signing up of divers will be in any way possible if your top up credit account is empty.
Use this payment form below only if there are difficulties using the credit card payment online. The IDA (International Diving Assurance Ltd.) office will charge your top up
account once it receives successful payment from you.
IDA Bank Account Info
Company Name
Dan Europe Insurance Brokers Ltd.
Bank
Bank of Valletta PLC
Branch
San Gwann Branch - Naxxar Road - San Gwann - Malta
Account
40018720921
Swift Code
VALLMTMT
IBAN
MT05VALL22013000000040018720921
Sort code
22677
IDA (International Diving Assurance Ltd.) cannot credit the top up account of the Partner until full payment, free from any banking charges, is received into its account.
It is suggested to clearly specify name and Partner number on the payment given to the bank, so that the Partner can be immediately identified. This is particularly
important if the payer is a different person than the Partner.
Please send a copy of the payment receipt to [email protected] or fax number: +39 085 8930050