dossier individuel d`inscription centre de loisirs du
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dossier individuel d`inscription centre de loisirs du
DOSSIER INDIVIDUEL D’INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS DU DOSSEN Mairie de SANTEC 71 Place Isidore Roudaut 29250 SANTEC 02 98 29 74 65 [email protected] www.santec.fr RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT Nom………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sexe F M Date/Lieu de Naissance……………………………………………… Père Sécurité Sociale de rattachement de l’enfant : Mère N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………… Régime de rattachement : Général Agricole Autres RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) REPONSABLE(S) LEGAL(AUX) 1er PARENT Père 2e PARENT Mère Tuteur Père Mère Tuteur Nom……………………………………………………………… Prénom………………………………………………………… Adresse………………………………………………………… Code Postal…………………………………………………… Ville………………………………………………………………. Téléphone domicile……………………………………… Téléphone portable……………………………………… Téléphone travail…………………………………………. Email……………………………………………………………. Situation familiale………………………………………… Nom……………………………………………………………… Prénom………………………………………………………… Adresse………………………………………………………… Code Postal…………………………………………………… Ville………………………………………………………………. Téléphone domicile……………………………………… Téléphone portable……………………………………… Téléphone travail…………………………………………. Email……………………………………………………………. Situation familiale………………………………………… Autorisé à récupérer l’enfant Oui Non (Si non joindre une copie du jugement) Autorisé à récupérer l’enfant Oui Non (Si non joindre une copie du jugement) Allocataire CAF : …………………………………………………….. Quotient Familial CAF…………………………………………….. Compagnie d’assurance de la RC : ……………………………………………………………………………………………………. N°de police d’assurance RC :……………………………………………………Date d’échéance : …………………………. Autorisations parentales Autorise (nt) mon enfant à rentrer seul à l’issue de la journée au centre de loisirs : OUI NON Autorise(nt) les personnes citées ci-dessous à venir chercher mon enfant au centre de loisirs : Nom……………………………………… Nom……………………………………… Nom……………………………………… Prénom………………………………… Prénom………………………………… Prénom………………………………… En qualité de…………………………. En qualité de…………………………. En qualité de…………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Téléphone…………………………….. Téléphone…………………………….. Téléphone…………………………….. Autorise(nt) mon enfant à prendre un moyen de transport en commun dans le cadre des activités au centre de loisirs OUI NON Autorise(nt) que mon enfant soit filmé et/ ou photographié dans le cadre des activités proposées au centre de loisirs OUI NON Modalité de facturation et de paiement Règlement des factures : Par chèque bancaire Prélèvement automatique ANCV-CESU Par carte bancaire en mairie Par chèque bancaire à l’ordre du Trésor Public à déposer ou à expédier à l’accueil de la mairie Par prélèvement automatique : joindre un RIB Attestons avoir pris connaissance du règlement intérieur du Centre de Loisirs et du fonctionnement de la tarification appliquée en fonction des revenus. A……………………………………………, le……………………………… Signature du Père Mention « lu et approuvé » Signature de la Mère Mention « lu et approuvé » Mairie de SANTEC, 71 Place Isidore Roudaut, 29250 SANTEC, 02 98 29 74 65, [email protected], www.santec.fr Fiche Sanitaire concernant l’enfant : -L’enfant a-t-il ses vaccins à jour ? …………. Oui………………………Non………….. VACCINS Date de vaccination Prochaine vaccination Diphtérie-tétanos-poliomyélite BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (précisez) Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication (attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication) ALLERGIE Pollens –Acariens et graminés Oui Non Commentaires et conduites à tenir Alimentaires Médicamenteuses Autres Régime Alimentaire Commentaires Nom du Médecin traitant Adresse Téléphone Nom des personnes à prévenir en cas d’urgence Adresse Téléphone Recommandations utiles des parents (lunettes, prothèses…) Autorise(nt) le personnel communal à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d’accident ou de maladie subite de mon enfant Oui Non Autorise(nt) l’équipe médicale ou le personnel communal à pratiquer les gestes qu’elle jugera indispensable au regard de l’état de santé de mon enfant Oui Non Autorise(nt) que mon enfant soit amené à l’hôpital le plus proche Oui Non Si Non lequel : ……………………………………………