Expo Dijon 21/03 - Printemps Médical de Bourgogne

Le prépuce des enfants… tout a été dit, tout et son contraire…!
Pendant longtemps beaucoup de médecins étaient pour le décalottage à tout prix…!
Comme souvent l’extrémisme quel qu’il soit n'est forcément pas une bonne solution…et c’est
d’actualité!!
Je me souviens encore des consultations professorales de chirurgie pédiatrique au cours
desquelles le patron décalottait « en passant » les enfants de façon rapide et brutale, s’attirant
pour toujours la colère des parents…!
Il n’y avait d’ailleurs aucune explication scientifique à cette habitude…!
Progressivement il apparaissait que souvent ces décalottages étaient responsables de petites
lésions préputiales pouvant générer d’authentiques fibroses et donc des phimosis authentiques…!
Du coup on en est arrivé à l’extrémisme inverse avec d’autres médecins prônant de ne plus du
tout toucher aux prépuces avec l’argument que dame nature s’en occupe toujours trés bien…!
On trouve encore sur internet des sites expliquant l’inutilité voire la dangerosité du décallotage
« médical ».!
Cette attitude inverse n’est pas non plus dogmatique.!
Je vais donc vous proposer une attitude pratique et raisonnable :!
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Le prépuce est un repli de peau qui enveloppe le gland. A la naissance, il est normalement long,
épais peu souple, avec un orifice étroit (phimosis physiologique) permettant un décalottage
complet chez seulement 4% des nouveau-nés. !
Des adhérences entre le gland et le prépuce empêchent le décalottage du gland , ce qui est
normal, dans la première enfance. Sous l’effet de la croissance de la verge, des érections
physiologiques du nourrisson et de l’enfant, l’assouplissement naturel du prépuce autorisera un
décalottage complet de la verge chez l’enfant de 6-7 ans. !
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Pendant cette période, il peut notamment survenir des accidents mécaniques de décalottage
nommé paraphimosis. Ce dernier correspond à un étranglement du gland par l’anneau préputial
qui rend impossible le ‘recalottage’ spontané.!
De même, ce prépuce peut être le point de départ d’inflammations ou d’infection regroupées sous
le terme de balanoposthites.!
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Il peut être indiqué de pratiquer une plastie du prépuce ou une circoncision dans plusieurs
circonstances :!
- lorsqu’il existe un rétrécissement du prépuce empêchant de décalotter facilement l’enfant à partir
de l’âge de 5-6 ans.!
- en présence d’une maladie de la peau du gland et/ou du prépuce (lichen scléro atrophique)!
- S’il existe des difficultés mictionnelles, des inflammations et infections de la peau du prépuce, du
gland et du méat urétral (appelées balanoposthite).!
- Dans le but de prévenir la survenue d’un paraphimosis ou de pratiquer son traitement
secondaire.!
- Afin de réduire l’apparition d’infections urinaires chez un enfant porteur de malformations
urinaires et génitales.!
- Lors d’une gène à l’érection du fait d’un anneau préputial trop étroit chez un adolescent.!
- Afin d’éviter des complications locales parfois très impressionnantes qu’on retrouve chez les
adolescents avec une véritable symphyse entre le gland et le prépuce rendant même la
circoncision impuissante à rendre un aspect de la verge satisfaisant et évidemment une vie
sexuelle très aléatoire…avec en plus des sténoses au niveau du méat urétral par diffusion des
lésions de lichen.!
- Un petit mot concernant le problème du frein prénuptial parfois très court pouvant empêcher un
décalottage complet : selon les circonstances on peut être amené à proposer sous AG une
plastie de frein complété d’un décalottage.!
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Depuis quelques années on propose souvent de première intention un traitement local par
application de pommade corticoides (Dermoval par exemple) à raison de 2 applications par jour
pendant 2 à 3 semaines. Ce traitement donne en moyenne 75% de bons résultats permettant un
décalottage facile et évitant une intervention.!
En cas d’échec une intervention devient nécessaire.!
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Quels geste chirurgicaux sont possibles :!
- Les plasties préputiales d’élargissement :!
- Une technique dite plastie de Duhamel donne de trés mauvais résultats esthétiques, elle
consiste en une section préputiale au niveau de l’anneau d’étranglement avec suture
horizontale. Une autre technique dite plastie en Z permet d’obtenir un meilleur résultat.
esthétique.!
- Les sutures sont faites au fil résorbable.!
- Néanmoins si les cas ne sont pas bien sélectionnés il peut y avoir des échecs avec récidive du
phimosis dans les mois qui suivent l’intervention. Dans ce cas bien entendu une posthectomie
devient nécessaire.!
La posthectomie ( encore appelée circoncision lorsque le geste est fait pour des raisons
religieuses.!
Cette intervention consiste en l’ablation du prépuce de façon complète, le gland étant alors
découvert en permanence.!
Il a été dit que cette opération entrainait des séquelles sur le plan sexuel avec une diminution des
sensations et du plaisir…on peut donc supposer que plus d’un milliard d’hommes sur la terre ne
connaissent pas le vrai plaisir… mais franchement tout vaut mieux que les complications locales
d’un phimosis non soigné ou encore pas de vie sexuelle du tout…!
Ces opérations sont faites en ambulatoire, sous AG avec en plus une anesthésie locale pour éviter
les douleurs précoces post opératoires.!
Il n’y a pas de soins particuliers à prévoir pour le post opératoire.!
On autorise en général les bains à partir de J7 et on prévient bien sur les parents que l’aspect
initial peut faire peur en raison des phénomènes d’oedème…!
Des complications sont cependant possibles :!
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un saignement ou un hématome survenant immédiatement après l’intervention (2% des cas). Il
peut parfois nécessiter des soins locaux voire une ré-intervention.!
- Une rétention d’urines transitoire nécessitant très rarement un sondage évacuateur…!
- La circoncision peut révéler une anomalie sous jacente : malformation de la verge comme un
méat hypospade!
- Un retard de cicatrisation ou une infection de la cicatrice qui nécessite des soins locaux parfois!
prolongés.!
- Une sténose du méat de l’urètre peut apparaître dans les 4 ans qui suivent l’intervention (3%!
des cas). Cette situation peut nécessiter des dilatations du méat et une méatotomie.!
- Une exceptionnelle blessure du gland ou de l’urètre.!
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Pour résumer :!
Entre le tout décalottage et le jamais décalottage il faut accepter un juste milieu :!
Paix aux prépuces de bonne volonté et sus aux prépuces responsables de complications locales
avec essai en premier d’une pommade locale.!
En cas d’échec la chirurgie a sa place, avec des parents parfaitement informés de l’aspect
physique post opératoire et des suites possibles.