Thérapeutique - Faculté de médecine

MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Année universitaire 2007-2008
Thérapeutique
Thérapeutique
générale
Bruno RICHARD
Unité Hématologie-Oncologie
Médecine Interne B
Thérapeutique
1 1
C.H.U.
Nîmes
2006-2007
Thérapeutique
électrochoc
perfusion
médecin
DÉFINITIONS :
Î Thérapeutique
¾Bon usage des traitements et en particulier
des médicaments.
¾Utilisation harmonieuse des données du
patient (pathologies), des données
pharmacologiques, de la relation médecinmalade, des réactions de l’individu malade.
chirurgie
médicament
2006-2007
2
2006-2007
UV
greffe
Thérapeutique 1 -
Thérapeutique 1 -
Thérapeutique
ordonnance
thérapeutique
DÉFINITIONS :
Î Pharmacologie
Étude des médicaments dans l’organisme: leur
devenir (pharmacocinétique) + leurs actions
(pharmacodynamie).
Î Thérapeutique
Étude et usage des moyens permettant de
traiter une maladie, un symptôme.
thérapeutique
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
4
Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Médicament - Définition
Thérapeutique
Î « toute substance ou composition présentée
comme possédant des propriétés curatives ou
préventives à l'égard des maladies
humaines…
Î ainsi que tout produit pouvant être administré
à l'homme ou à l'animal en vue d'établir un
diagnostic médical ou de restaurer, corriger
ou modifier leurs fonctions organiques ».
Thérapeutique 1 -
2006-2007
5
Thérapeutique
2006-2007
Thérapeutique générale (1 + 2) :
¾Prescription des médicaments
¾Observance
¾Automédication
¾Placebo
¾Terrains particuliers
¾Interactions médicamenteuses
¾Modalités d’arrêt des médicaments
Thérapeutique 1 -
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2006-2007
Thérapeutique : objectifs
Î Règles de rédaction d'une ordonnance
Î Signification des listes réglementaires
Quelques classes médicamenteuses :
Î Traitements de l’allergie
Î Anti-inflammatoires
Î Critères de choix d’un antibiotique
Î Traitements antalgiques
Î Médicaments de l’urgence
Thérapeutique 1 -
Année universitaire 2007-2008
Î Principales interactions
Î Principaux types d'effets indésirables
Î Modalités de surveillance et d'arrêt
Î Règles de prescription selon le terrain
Î Posologie de certains médicaments
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Année universitaire 2007-2008
Bases de la subjectivité
de la thérapeutique
Subjectivité de
l’acte thérapeutique
2006-2007
Thérapeutique 1 -
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Î La relation médecin-malade est un fait
psychologique irréfutable.
Î Consulter c'est rencontrer.
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2006-2007
Relation médecin-malade
Î Consulter c'est accepter une ordonnance
ou une prescription.
Î La rédaction de l'ordonnance est un
temps fort de la consultation.
Î L’ordonnance n'est pas que rédigée.
Î Le médecin lui-même peut être amené à
« se prescrire ».
Î Difficile rencontre entre le savoir du
médecin et le désir du malade.
2006-2007
Î Le sujet malade présente ce qu’on appelle
un fonctionnement « régressif ».
Thérapeutique 1 -
Relation médecin-malade
Thérapeutique 1 -
Î Toute pratique de la médecine globale et
cohérente devra tenir compte de la
subjectivité du malade.
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Relation médecin-malade
Î Consulter c'est faire confiance à celui que
le groupe a désigné comme expert.
Î Le praticien est autorisé à franchir
certains tabous.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Année universitaire 2007-2008
Relation médecin-malade
Î La prise de médicament crée une relation
nouvelle.
Î Tout médicament présente un effet qui n'est
pas spécifique au sens pharmacologique.
Î Le médicament reçoit de la part de celui qui
le prend des projections positives ou
négatives.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
14
Enquête INSERM auprès de
généralistes
Î 95% des consultations se terminent par
une ordonnance.
Î Plus de 50% des consultants viennent
pour des troubles psychosomatiques ou
sociaux.
ɰ Mode de réponse officiel du médecin : la
prescription chimiothérapique.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Î Traiter n’est pas (seulement) donner
un médicament.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
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Année universitaire 2007-2008
Prescription
Aspects
réglementaires
Î L’établissement de l'ordonnance est « un
acte qui engage toujours la responsabilité
personnelle du médecin »
(Guide d’exercice professionnel).
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Thérapeutique 1 -
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Thérapeutique 1 -
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2006-2007
Responsabilité médicale
Le médecin :
Î est libre de ses prescriptions,
Î doit les limiter à ce qui est nécessaire,
Î doit respecter le refus du malade après
l’avoir informé de ses conséquences,
Î a le droit de refuser ses soins (hors
urgence) ; la continuité des soins aux
malades doit être assurée.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
Prescription des
médicaments
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2006-2007
Thérapeutique 1 -
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Septembre 2006
Richard
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MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Maladie ou
symptôme à traiter
Informations
médicales et
scientifiques
Informations
réglementaires
Prescription
Choix du
type de
traitement
Choix du
traitement
Modalités de
prescription du
traitement
Année universitaire 2007-2008
Î Les sources d'information :
¾médicales et scientifiques.
Contexte social
et médical
Î Informations règlementaires et officielles :
¾ordonnance.
Evaluation de
l’effet du
traitement
Î Choix des modalités de traitement :
¾principe actif, forme pharmaceutique.
Traitement
Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Î Dictionnaire Vidal® , « Dorosz »
Î Fiches de transparence
Î Recommandations professionnelles,
publications
Î Formation Médicale Continue
Î Visite médicale
Î Banques de données sur Internet
2006-2007
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2006-2007
Informations réglementaires
et officielles
Sources d'information
Thérapeutique 1 -
Thérapeutique 1 -
Î Rédaction de l’ordonnance.
Î Médicaments soumis à des restrictions.
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Rédaction de l’ordonnance
Année universitaire 2007-2008
L’ordonnance
Î Lien entre le prescripteur, le malade et le
pharmacien.
Î Remboursement des médicaments.
Î Nécessaire pour la délivrance de certains
médicaments par le pharmacien :
médicaments soumis à des restrictions.
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2006-2007
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L’ordonnance
2006-2007
26
2006-2007
L’ordonnance
Quatre principaux types :
Î ordonnance simple,
Î ordonnance sécurisée,
Î ordonnance « bizone »,
Î ordonnance des médicaments
d’exception.
¾ Quatre principaux types
¾ Identification du médecin
¾ Identification du malade
Thérapeutique 1 -
Thérapeutique 1 -
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
L’ordonnance
L’ordonnance
Identification du médecin :
Î nom,
Î prénom,
Î discipline,
Î adresse,
Î numéro de téléphone,
Î numéro d'identification (Assurance maladie).
Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Les médicaments
2006-2007
Identification du malade :
Î nom, prénom, âge et sexe,
Î poids dans le cas d’un enfant.
Thérapeutique 1 -
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2006-2007
Les médicaments
Î identification : nom de marque, DCI
Î forme pharmaceutique
Î posologie
Î modalités d'administration
Î rythme d'administration
Î durée du traitement et éventuel
renouvellement ;
Thérapeutique 1 -
Année universitaire 2007-2008
Î consignes particulières,
Î règles de surveillance,
Î modalités d’arrêt particulières.
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Modalités de prescription et de
délivrance des médicaments
Année universitaire 2007-2008
Modalités de prescription et de
délivrance des médicaments
Î Prescriptions usuelles
¾Médicaments non inscrits sur une liste des
« substances vénéneuses ».
¾Médicaments inscrits sur une liste.
Î Prescriptions restreintes
Î Autorisations temporaires
d'utilisation
Thérapeutique 1 -
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Î Médicaments non inscrits sur une
liste des « substances vénéneuses » :
¾Possibilité de délivrance sans ordonnance.
Î Médicaments inscrits sur une liste :
Î Stupéfiants :
¾Ordonnances sécurisées.
¾Posologie et durée en toutes lettres.
¾Limitation à 7, 14, ou 28 jours.
Î Liste I : ordonnance non renouvelable.
Î Liste II : ordonnance renouvelable.
Î Psychotropes : durées de prescriptions
limitées.
¾Médicaments soumis à des restrictions.
¾Vente uniquement sur ordonnance.
¾Rédaction de l’ordonnance et modalités de
délivrance précisés par la loi.
2006-2007
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2006-2007
Réglementation des
substances vénéneuses
Prescription usuelle
Thérapeutique 1 -
Thérapeutique 1 -
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Médicaments soumis à des
restrictions
Année universitaire 2007-2008
Prescriptions restreintes
Î Médicaments réservés à l’usage hospitalier :
Type de
Délivrance
médicament
stupéfiants
Ordonnance
sécurisée
psychotropes Ordonnance
(liste I ou II)
liste I
Ordonnance
sécurisée
liste I
Ordonnance
liste I
contraceptifs
liste II
Ordonnance
hors liste
libre
1
2
3
Ordonnance
Validité de la prescription
3
Quantité délivrée
(q.s.p.)
1
28 j
28 j
14 j : méthadone
d7j
7 j : morphine inj non continue 7 j1
12 sem. : anxiolytiques
28 j
28 j : hypnotiques
28 j
®
14 j : Rohypnol
14 j
®
Halcion
7j
®
28 j : Nubain ,
28 j
®
Temgésic ,
28j
®
Subutex
7j
1 an ; si 1° délivrance dans les 3 1 mois
mois
1 an ; si 1° délivrance dans les 3 3 mois
mois
1 an ; si 1° délivrance dans les 3 1 mois
mois
Renouvellement
Remboursement S.S.
non
oui
Identité
Patients
oui
selon médicament
non
non
non
non
oui
oui
-
oui
1 mois
oui
oui
non
2
selon médicament
oui
non
2
selon médicament
oui
selon médicament
(le renouvellement est
remboursé si prescrit)
selon médicament
(si prescrit sur une
ordonnance)
oui
2
oui
au plus 5 fois
non
2006-2007
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Autres restrictions
2006-2007
¾ renouvellement de l'ordonnance subordonné au respect
des règles de surveillance.
Î Médicaments à prescription initiale hospitalière :
¾ la délivrance du médicament peut être réalisée dans
n'importe quelle pharmacie,
¾ les ordonnances de renouvellement peuvent être rédigées
par le médecin traitant.
Thérapeutique 1 -
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2006-2007
L’ordonnance
Î Médicaments d'exception.
Î Autorisation Temporaire d’Utilisation
(ATU).
Î Références Médicales Opposables
(RMO)
Thérapeutique 1 -
Î Médicaments à surveillance particulière :
Î Médicaments réservés aux spécialistes.
: délivrance pour la durée restant à courir à partir du jour de la délivrance
: sauf prescription spécifique sur l’ordonnance, au plus 5 fois
: pour les médicaments pouvant être remboursés
Thérapeutique 1 -
¾ prescrits et délivrés à l'hôpital.
Î Une prescription simple, claire et précise
est suivie.
Î Prescription complexe et nombreuse :
¾dangereuse (effets indésirables),
¾généralement mal suivie.
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Thérapeutique 1 -
2006-2007
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Septembre 2006
Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Année universitaire 2007-2008
Observance
Î Degré de concordance entre le
comportement d’un malade et la
prescription médicale qui lui a été faite,
Î « compliance » des auteurs anglosaxons.
Observance
Î Observance moyenne en ambulatoire :
50 à 60 %.
2006-2007
Thérapeutique 1 -
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Thérapeutique 1 -
Facteurs de mauvaise
observance
Inconvénients d’une
mauvaise observance
Î Le malade : contexte psychologique,
socio-économique.
Î La maladie : troubles fonctionnels,
maladies bénignes et/ou chroniques.
Î La thérapeutique elle-même.
Î Le médecin et sa prescription.
Î Affections non ou mal traitées.
Î Syndrome de sevrage, effet rebond.
Î Accumulation de médicaments à
domicile.
Î Il faut systématiquement envisager la
qualité de l’observance en cas
d’inefficacité thérapeutique.
Î Le nombre de médicaments, la durée du
traitement.
Thérapeutique 1 -
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2006-2007
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Thérapeutique 1 -
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Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale
Comment améliorer
l’observance ?
Observance
Î Ecouter les réticences du patient.
Î Information précise et claire : importance de
l’ordonnance +++.
Î Schémas thérapeutiques simples : formes à
libération prolongée, formes retard.
Î Modalités adaptées à la vie du patient.
Î Suivi régulier ; auto-contrôle par le patient.
Î Meilleure éducation sanitaire.
Thérapeutique 1 -
2006-2007
Année universitaire 2007-2008
Î Schémas thérapeutiques simples.
Î Information précise et claire (ordonnance)
Î L’observance est, avec l’automédication,
un excellent « baromètre de la relation
malade-médecin » :
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Richard
Faculté de médecine Montpellier-Nîmes