brevet de securite routiere - ecole de conduite d`aquitaine

Ecole de Conduite d'Aquitaine
Auto – Moto - Bateau
BREVET DE SECURITE ROUTIERE
FICHE D’INSCRIPTION DESTINEE A L’ELEVE
RENSEIGNEMENTS A REMPLIR PAR L’ELEVE
Nom de l’élève : ____________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________
Né(e) le : _____________________ à ___________________________________
Adresse : _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Téléphone de l’élève:_________________ des parents : ________________
Attestation scolaire de sécurité routière (A.S.S.R.) obtenue le : ____________
Niveau de l’élève :
□ Jamais fait de cyclomoteur
□ Sait faire
□ Maîtrise
Cocher une case correspondant à votre niveau. Très important pour l’harmonisation des leçons.
Pour les cases « sait faire » et « maîtrise » :________________________________
Disponibilité de l’élève : ________________________________________________
Je soussigné (e), Madame, Monsieur _________________, agissant en qualité de père,
mère, tuteur, représentant légal, autorise l'auto école à enseigner la formation "BSR" à
mon enfant, aux dates définies ci dessous.
Session pratique et théorique en milieu protégé et en circulation
le ____________________ à _________________
le ____________________ à _________________
le ____________________ à _________________
pour le prix de 240 € : Formation au permis AM
Signature des parents
ou tuteur
Signature de l’élève
Signature du responsable
de la formation pratique
E.C.A. – 93, Cours Victor Hugo – 47000 AGEN – tél : 05 53 66 27 20 fax : 05 53 66 52 39 Portable : 06.14.33.08.36
SARL Centre de Formation de Conduite d’Aquitaine au capital de 10600 € - www.eca-permisbateaux.com - E.Mail : [email protected]
Siret 490 702 966 – NAF 8553Z – N° d'agrément préfectoral 050470270 – Bateau : Agen 047-001
FORMATION
PERMIS AM
PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER :
 Attestation Scolaire de Sécurité Routière niveau 1 ou 2 ou bien l’ASR
 3 photos d’identité (normes NF)
 Copie recto verso de la carte identité du candidat + copie carte identité du
représentant légal
 Copie attestation de recensement si candidat âgé de 16 ans.
 1 enveloppe type « lettre MAX » 20g en vente à la poste
 Justificatif de domicile
EQUIPEMENTS OBLIGATOIRES :




Un casque
Des gants
Un blouson
Chaussures montantes
Si l’élève n’a pas son équipement le jour de la formation l’Auto Ecole
se réserve le droit de lui annuler la séance.
UNE FORMATION A PART ENTIERE :
-
Forfait pour 7 heures de formation
MODALITES DE REGLEMENT :

Forfait 240 € : Le solde devra être réglé le jour de la formation.
En cas de désistement de moins de 6 jours ouvrables avant le stage, celui-ci, ne
sera en aucun cas remboursable.
L’auto-école se réserve le droit de reporter (nombre de place limitée) ou
d’annuler (cas de force majeure) l’inscription à un stage du permis AM.
Tout stagiaire ayant suivi la formation au permis AM dans notre établissement et sur
présentation de ce document, se verra offert le livre du code de la route
pour toute inscription à une formation AAC ou B.