Formulaire d`autorisation de prélèvement automatique

Formulaire d’autorisation de prélèvement automatique
pour le service prépayé/d’itinérance
1.
2.
3. Lisez le formulaire attentivement et déterminez quelles sections s’appliquent à vous
Remplissez les sections pertinentes du formulaire ci-dessous.
Retournez le formulaire dûment rempli dans les 30 jours par télécopieur au 1-888-677-0770
Ou par courrier à :
Programmes de réapprovisionnement, NorthernTel, 555 avenue Centrale,Val-d’Or, Québec, J9P 1P6
Le client doit se prévaloir du programme de réapprovisionnement automatique pour
profiter du service d’itinérance prépayé.
Nom du titulaire du compte : __________________________________________________________ Nº de tél. mobile : ___________________________________
Adresse : _________________________________________________ Ville : ___________________________ Province : __________ Code postal : ______________
No de tél. de la personne-ressource : _____________________________ Adresse de courriel (facultative) : ______________________________________________
Programmes : o Programme de réapprovisionnement automatique
o Programme de réapprovisionnement Express
o Programme de versement
o Programme de versement automatique
Your Name
Your Home Address
208
DATE
PAY TO THE
ORDER OF
Prélèvement automatique :
$
100 DOLLARS
Your Bank’s Name
Your Bank’s Address
Veuillez remplir ces champs seulement si le prélèvement est effectué à même votre compte bancaire.
MEMO
*Pour les comptes conjoints, tous les titulaires doivent signer ce formulaire si plusieurs signatures 000
00000 000
sont requises pour les chèques émis pour ce compte. Les noms doivent figurer sur le chèque ou le bordereau de dépôt.
0000 000
Nom de la banque : ________________________________________________________
Votre nom
Vorte adresse à domicile
208
Adresse de la succursale : ____________________________________________________
Nº de succursale/transit : (5 chiffres) ___________________________________________
Nº de banque : (3 chiffres) ___________________________________________________
DATE
PAYEZ À
L’ORDER DE
$
100 DOLLARS
Nom de votre banque
Addresse de votre banque
POUR
Nº de compte : (jusqu’à 12 chiffres) ____________________________________________
**Veuillez joindre un chèque annulé ou un bordereau de dépôt à ce formulaire rempli.
000
00000 000
Numéro Numéro
de transit de banque
0000 000
Numéro
de compte
Service d’itinérance prépayé
Prenez note que l’option d’itinérance sera automatiquement ajoutée à votre compte à l’inscription au mode de paiement par prélèvement
automatique et que vous serez responsable des frais engagés.Vous pourrez ainsi utiliser votre téléphone hors du réseau de NorthernTel.
Les frais d’itinérance ne s’appliquent que lorsque le téléphone est utilisé à l’extérieur du réseau de NorthernTel.
Termes et conditions :
À titre de titulaire(s) du compte, j’autorise (nous autorisons) NorthernTel et mon (notre) institution financière indiquée ci-dessus à débiter mon (notre) compte de la succursale indiquée ci-dessus afin d’ajouter automatiquement des fonds à mon (notre) compte prépayé de NorthernTel, conformément aux modalités de l’entente conclue entre moi (nous) et NorthernTel, et ce, jusqu’à ce qu’un avis contraire écrit soit signifié par moi
(nous) à NorthernTel. J’autorise (nous autorisons) NorthernTel : (i) à recueillir et utiliser mes (nos) renseignements personnels et bancaires pour les fins indiquées ci-dessus; et (ii) à communiquer ces renseignements à Bell
Canada et Bell Mobilité, en tant que prestataires de services de NorthernTel, ainsi que leur utilisation subséquente des renseignements pour les mêmes fins. Le montant peut varier en fonction : (a) du solde du compte; (b)
du montant du réapprovisionnement autorisé par NorthernTel; et (c) de l’utilisation et d’autres services facturés à ce compte. Des frais administratifs sont imputables à mon compte pour des paiements retournés ou refusés.Veuillez allouer quarante-huit (48) heures pour le traitement des frais de réapprovisionnement. La fonction de réapprovisionnement automatique doit rester active au moins quatre-vingt-dix (90) jours
après le retrait de la fonction d’itinérance avec le service prépayé, afin d’appliquer les rapports d’appels en itinérance. Les fonds doivent être utilisés avant la désactivation du service ou la date d’expiration
puisque les fonds inutilisés ne sont pas remboursables. J’informerai (nous informerons) NorthernTel par écrit de tout changement relatif à mes (nos) renseignements personnels et bancaires ou de l’annulation de la présente
autorisation au moins cinq (5) jours avant la date du prochain prélèvement automatique. Je renonce (nous renonçons) expressément à tout droit de préavis qui pourrait s’appliquer au traitement de paiements préautorisés. Je garantis (nous) garantissons ce qui suit : (1) les renseignements fournis ci-dessus relativement au compte sont exacts et complets; et (2) toutes les personnes qui devaient apposer leur signature et ainsi autoriser le
prélèvement de paiements dans le compte susmentionné l’ont fait. Je comprends (nous comprenons) qu’en soumettant la présente autorisation à NorthernTel, je la soumets (nous la soumettons) également à l’institution
financière indiquée plus haut. NorthernTel se réserve le droit de résilier mon inscription au programme susmentionné en tout temps.Vous devez fournir la signature d’un tuteur au besoin. Je reconnais (Nous reconnaissons) avoir reçu copie de la présente autorisation et pris connaissance des conditions qui s’y rattachent. Je consens (Nous consentons) à ce que ma (notre) signature autographiée soit utilisée
pour attester mon (notre) acceptation du présent accord.
Signature(s) : 1._____________________________________
2. ________________________________________
Date : ______________________________