docLETTRE DE RESILIATION
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Plainte Transcription
LETTRE DE RESILIATION
LETTRE DE RESILIATION Recommandée avec accusé de réception Expéditeur : Nom : ............................................................................................................................. Prénom : ........................................................................................................................ Adresse : ....................................................................................................................... Code postal : ........................... Ville : ............................................................................ N° de contrat : ............................................................................................................... Adresse de votre mutuelle ou de votre assureur : Nom : ............................................................................................................................. Adresse : ....................................................................................................................... Code postal : ........................... Ville : ........................................................................... Monsieur le Directeur, Je vous confirme par la présente lettre recommandée que je résilie mon contrat d’assurance santé référencé ci-dessus : (1) A l’échéance annuelle, soit le .......... / ........... / ................ En application des dispositions de l’article L.113-15-1 du Code des assurances ou des articles L.221-10 et L.221-10-1 du code de la mutualité (Loi CHATEL), à compter du .......... / ........... / ................ (1) Je vous serais reconnaissant de bien vouloir procéder à la mise à jour de vos fichiers pour arrêter, à partir de cette même date, les règlements et décomptes par échanges informatiques avec ma caisse de Sécurité Sociale. Je vous prie de bien vouloir me donner acte de cette résiliation de me faire parvenir un certificat de radiation. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées. Date : (1) Cocher la case intéressée. Signature :
