10-PROTHESE TOTALE DE HANCHE SUR TUMEUR

Prothèse totale de hanche sur tumeur
PROTHES E TOTALE DE HANCHE SUR TUMEUR
Julien WEGRZYN, Gualter VAZ, Jean-Paul CARRET
Le squelette de la hanche (os iliaque péri-acétabulaire et extrémité proximale du fémur) est
fréquemment impliqué dans les processus tumoraux osseux primitif ou secondaire.
Les tumeurs primitives les plus fréquemment rencontrées sont le chondrosarcome, le sarcome
d’Ewing et l’ostéosarcome.
Les tumeurs secondaires (métastases) sont par ordre de fréquence celles des néoplasies
mammaires, prostatique, myélomateuse, rénale et pulmonaires.
L’indication chirurgicale (type de résection et type de reconstruction prothétique) va dépendre du
diagnostic histologique le plus souvent apporté par la biopsie et surtout de la perspective
thérapeutique curative ou palliative. L’indication va de l’exérèse carcinologique avec reconstruction
à l’arthroplastie palliative simple.
Nous rapportons notre expérience à propos de l’analyse rétrospective de 70 patients opérés d’une
tumeur osseuse primitive ou secondaire autour de la hanche pris en charge au Pavillon T à l’hôpital
E. HERRIOT de 1996 à 2007.
Nous détaillerons séparément les cas de tumeur primitive et de tumeur secondaire.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Tumeurs osseuses primitives.
La série de tumeurs primitives regroupait 25 patients, 12 hommes et 13 femmes, âgés de 45 ans
en moyenne (17 à 86 ans).
Les diagnostics histologiques retrouvaient : 16 chondrosarcomes, 4 ostéosarcomes, 3 sarcomes
d’Ewing, 1 tumeur à cellules géantes, un sarcome des tissus mous envahissant l’os.
L’acetabulum était atteint dans 10 cas, le fémur proximal était atteint dans 16 cas ; il existait une
atteinte des deux pièces osseuses dans 1 cas (ostéosarcome).
Tous les patients ont été revus sans aucun perdu de vue. Cinq patients étaient décédés en
moyenne à 27 mois (12 à 102 mois). Les décès concernaient 4 cas de chondrosarcome et un cas
de sarcome d’Ewing.
Le recul moyen de la série était de 47 mois (12 à 180 mois).
Tumeurs osseuses secondaires.
La série de tumeurs secondaires regroupait 45 patients, 16 hommes et 29 femmes, âgés de 66 ans
en moyenne (32 à 88 ans).
Les diagnostics histologiques des tumeurs primitives retrouvaient : 18 néoplasies mammaires, 12
néoplasies pulmonaires, 6 néoplasies rénales, 4 néoplasies prostatiques, 4 néoplasies
thyroïdiennes et 1 néoplasie utérine.
L’acetabulum était atteint dans 19 cas, le fémur proximal était atteint dans 35 cas ; il existait une
atteinte des deux pièces osseuses dans 9 cas.
Dans 13 cas les patients étaient multimétastatiques osseux. Les métastases autour de la hanche
ont été prises en charge dans 14 cas suite à des fractures pathologiques (13 fractures du fémur, 1
fracture de l’acetabulum).
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Tous les patients ont été revus sans aucun perdu de vue. Trente et un patients étaient décédés en
moyenne à 19 mois (0 à 89 mois).
Le recul moyen de la série était de 37 mois (1 à 89 mois).
Nous avons analysé les résultats fonctionnels et douloureux, les méthodes thérapeutiques
oncologiques utilisées (chimiothérapies, radiothérapie), les techniques chirurgicales, les
complications post opératoires.
RÉSULTATS
Tumeurs osseuses primitives.
Résultats fonctionnels et douleur.
A l’analyse préopératoire : 13 patients marchaient sans canne, 5 patients marchaient avec une
canne, 7 patients marchaient avec deux cannes. A l’analyse post opératoire au plus grand recul 8
patients marchaient sans canne, 12 patients marchaient avec une canne, 5 patients marchaient
avec deux cannes. Tous les patients étaient autonomes à la marche avec un périmètre de marche
de moins de 500 m pour 2 patients, de 1 à 3 km pour 18 patients, de plus de 3 km pour 5 patients.
En préopératoire 3 patients ne prenaient aucun antalgique, 6 patients prenaient des antalgiques de
niveau 1, 8 patients prenaient des antalgiques de niveau 2 et 8 patients des antalgiques de niveau
3.
En postopératoire, au plus grand recul, 12 patients ne prenaient aucun antalgique, 8 patients des
antalgiques de niveau 1, 5 patients des antalgiques de niveau 2 et aucun patient ne prenait
d’antalgique de niveau 3.
Thérapeutiques oncologiques préopératoires associées :
Huit patients avaient eu une chimiothérapie préopératoire, aucun patient n’avait eu de
radiothérapie préopératoire.
Thérapeutiques oncologiques postopératoires associées :
Dix sept patients avaient eu une chimiothérapie postopératoire, 5 patients avaient eu une
radiothérapie postopératoire.
Résection chirurgicale :
Tous les patients ont eu une résection chirurgicale monobloc de leur tumeur osseuse. La résection
était « in sano » dans 24 cas (large dans 18 cas et marginale dans 6 cas) et non in sano
(contaminée) dans 1 cas. Il s’agissait d’un volumineux chondrosarcome du bassin avec effraction
tumorale peropératoire.
Reconstruction chirurgicale :
Tumeur de l’acetabulum : 9 patients ont été reconstruits selon la technique de PUGET par
autogreffe osseuse prélevée au dépends du fémur proximal homolatéral. La prothèse acétabulaire
était implantée au niveau de la région métaphysaire du greffon. Il s’agissait d’une prothèse double
mobilité cimentée dans 9 cas, non cimentée dans un cas.
Tumeurs du fémur proximal : la longueur de résection fémorale proximale moyenne était de
16,5 cm (10 à 25 cm). La reconstruction fémorale était prothétique massive non cimentée (prothèse
PP de résection fémorale) dans 11 cas et prothétique hybride (prothèse fémorale tige longue et
allogreffe fémur proximal) dans 4 cas. Dans les cas de prothèse hybride, la prothèse était cimentée
dans l’allogreffe et non cimentée dans le fémur natif. Les prothèses de reconstruction fémorale
étaient couplées dans tous les cas avec une prothèse acétabulaire double mobilité sans ciment
(cimentée dans 2 cas seulement).
La reconstruction des muscles abducteurs de hanche se faisait par soit par conservation d’une
baguette trochantérienne (Puget), soit par suture directe des tendons des muscles abducteurs au
tendons de l’allogreffe fémorale proximale soit par reconstruction indirecte par suture des tendons
des muscles abducteurs à la prothèse fémorale et au fascia lata (artifice de Turner).
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Le patient présentant une atteinte mixte de l’acetabulum et du fémur proximal avait eu une
résection monobloc de l’articulation coxo-fémorale emportant le tiers proximal du fémur et
l’acetabulum. La reconstruction avait fait appel à une allogreffe fémorale totale utilisée pour la
reconstruction acétabulaire (allogreffe fémur distal) et pour la reconstruction fémorale proximale
(prothèse manchonnée dans une allogreffe fémorale proximale). Les deux implants étaient
totalement cimentés, également dans le fémur distal natif.
Complications :
Neuf patients avaient présenté des complications : cinq patients opérés d’une tumeur de
l’acetabulum et 4 patients opérés d’une tumeur du fémur. Les complications étaient
essentiellement mécaniques et infectieuses.
Une luxation prothétique était survenue dans cinq cas, dont trois sur reconstruction du bassin
selon Puget. Cette luxation était survenue dans la première année dans tous les cas (un mois à 10
mois). Quatre patients avaient pu être réduits par manœuvres externes et un patient avait nécessité
une reprise chirurgicale pour réduction. Trois de ces cinq patients luxés avaient une radiothérapie
postopératoire.
Un descellement prothétique était survenu dans trois cas dans un délai moyen de trois ans (un an
à 9 ans), deux fois au niveau d’une reconstruction de l’acetabulum et une fois au niveau d’une
reconstruction du fémur. Tous les cas de descellement avaient été repris chirurgicalement. Un cas
de descellement de l’acetabulum avait eu une radiothérapie post opératoire.
Un sepsis profond était survenu dans 4 cas, nécessitant une reprise chirurgicale avec conservation
des implants et une antibiothérapie prolongée. Tous les cas de sepsis avaient eu une radiothérapie
post opératoire.
On ne notait pas d’échec mécanique des greffes.
Une amputation (désarticulation de hanche) avait été réalisée chez un patient présentant
Au total trois patients avaient présenté des complications associées : luxation - sepsis dans 2 cas
et luxation - descellement dans 1 cas. Ces trois patients avaient eu l’association radiothérapie et
chimiothérapie (préop et postop).
Au total tous les patients ayant eu une radiothérapie postopératoire ont eu au moins une
complication.
Tumeurs osseuses secondaires.
Résultats fonctionnels et douleur.
A l’analyse préopératoire : 6 patients marchaient sans canne, 6 patients marchaient avec une
canne, 17 patients marchaient avec deux cannes, 2 patients marchaient avec un cadre
déambulateur et 14 patients étaient non marchants (fractures pathologiques). A l’analyse post
opératoire au plus grand recul 15 patients marchaient sans canne, 14 patients marchaient avec
une canne, 10 patients marchaient avec deux cannes et 6 patients marchaient avec un cadre
déambulateur.
En préopératoire tous les patients prenaient des antalgiques, 5 patients prenaient des antalgiques
de niveau 1, 12 patients prenaient des antalgiques de niveau 2 et 28 patients des antalgiques de
niveau 3.
En postopératoire, au plus grand recul, 9 patients ne prenaient aucun antalgique, 24 patients des
antalgiques de niveau 1, 6 patients des antalgiques de niveau 2 et 6 patients des antalgiques de
niveau 3.
Thérapeutiques oncologiques préopératoires associées :
Trente huit patients avaient eu une chimiothérapie préopératoire, 28 patients avaient eu une
radiothérapie préopératoire.
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Thérapeutiques oncologiques postopératoires associées :
Trente trois patients avaient eu une chimiothérapie postopératoire, 27 patients avaient eu une
radiothérapie postopératoire.
Résection chirurgicale :
Seuls quatre patients avient eu une résection chirurgicale tumorale à visée curative avec une
exérèse tumorale monobloc (2 cas de cancer du rein et 2 cas de cancer de la thyroïde avec
métastase unique). Tous les autres patients ont eu une résection chirurgicale marginale ou intra
tumorale de leur métastase osseuse dans un but palliatif soit de réduction du volume tumoral soit
de restitution fonctionnelle et de contrôle de la douleur.
Reconstruction chirurgicale :
Tumeur de l’acetabulum : 4 patients ont été reconstruits par allogreffe osseuse massive prélevée
au dépends d’une allogreffe de fémur proximal ou distal. Une prothèse acétabulaire double
mobilité était cimentée au niveau du greffon avec un anneau de soutien type Kerboull. Les 15
autres métastases de l’acetabulum ont été reconstruites par une prothèse acétabulaire double
mobilité associée à une reconstruction par ciment et anneau de soutien (Kerboull 11 cas et Bursh
Schneider 4 cas).
Tumeurs du fémur proximal : une résection fémorale a été réalisée dans 23 cas. La longueur de
résection fémorale proximale moyenne était de 14 cm (10 à 21 cm). La reconstruction fémorale
était prothétique massive (prothèse PP de résection fémorale) dans 22 cas et prothétique hybride
(prothèse fémorale tige longue et allogreffe fémur proximal) dans 3 cas. Dans les cas de prothèse
hybride, la prothèse était cimentée dans l’allogreffe et cimentée dans le fémur natif. Les 12 autres
reconstructions fémorales ont été réalisées avec 5 tiges longues de révision cimentée et sept tiges
standard cimentées.
La reconstruction des muscles abducteurs de hanche dans les cas de résection se faisait soit par
conservation d’une baguette trochantérienne, soit par suture directe des tendons des muscles
abducteurs au tendons de l’allogreffe fémorale proximale soit par reconstruction indirecte par
suture des tendons des muscles abducteurs à la prothèse fémorale et au fascia lata (artifice de
Turner).
Complications :
Cinq patients avaient présenté des complications. Les complications étaient essentiellement
mécaniques et infectieuses.
Une luxation prothétique était survenue dans trois cas, dont une sur reconstruction du bassin.
Cette luxation était survenue dans la première année dans tous les cas (un mois à 6 mois). Deux
patients avaient pu être réduits par manœuvres externes et un patient avait nécessité une reprise
chirurgicale pour réduction associée à une modification de l’orientation de la pièce métaphysaire
de la prothèse PP. Tous les patients luxés avaient eu une radiothérapie postopératoire.
Un sepsis profond était survenu dans 1 cas, nécessitant une reprise chirurgicale avec conservation
des implants et une antibiothérapie prolongée. Un sepsis superficiel était survenu dans un cas
avec reprise cicatricielle chirurgicale.
Aucun descellement prothétique n’était survenu au plus grand recul
On ne notait pas d’échec mécanique des greffes.
DISCUSSION
La reconstruction prothétique de la hanche est une situation fréquente en pathologie tumorale
osseuse. La perspective thérapeutique est différente s’il s’agit d’une lésion osseuse primitive ou
secondaire.
Les lésions osseuses primitives de la hanche.
La prise en charge d’une lésion primitive de la hanche (acetabulum ou fémur) doit privilégier avant
tout le contrôle tumoral local par la qualité de la résection. Puis la reconstruction articulaire doit
permettre une reprise fonctionnelle rapide et durable.
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La reconstruction, tant au niveau du fémur que de l’acetabulum, fait appel à des implants
spécifiques de résection osseuse. Ces implants doivent permettre une restauration rapide de la
fonction du membre et leur longévité dans le temps. Les reconstructions biologiques par
autogreffe et allogreffes massives permettent une meilleure garantie de reconstruction osseuse à
long terme. Dans notre série tant au niveau de fémur que de l’acetabulum nous n’avons pas de
faillite de ces reconstructions biologiques massives. De même, nous privilégions dans les
reconstructions, chaque fois qu’il est possible d’envisager une vitalité osseuse satisfaisante, les
implants sans ciment. La perspective d’une irradiation post opératoire ou l’implantation
prothétique dans une greffe osseuse massive doit privilégier les implants cimentés.
La chimiothérapie et la radiothérapie ont permit d’améliorer considérablement le contrôle général
et local de la maladie cancéreuse et par conséquent le pronostic vital. Elles vont favoriser la
survenue de complications locales par l’altération de l’immunité et de la trophicité tissulaire locale.
Les complications postopératoires sont fréquentes dans cette chirurgie tumorale. Dans le
traitement des tumeurs impliquant l’acetabulum, comme le montre l’analyse de cette série on
retrouve environ 50 % de complications mécaniques et infectieuses. Le taux de complications est
de 25 % dans le traitement des tumeurs primitives du fémur. Le rôle de la radiothérapie post
opératoire comme facteur favorisant ces complications septiques ou mécaniques apparait ici de
façon nette.
La luxation prothétique est un problème majeur. Elle concerne dans notre série 20 % des patients
malgré l’utilisation systématique d’implants acétabulaires stables à double mobilité. Les voies
d’abord extensives, la radiothérapie post opératoire sont clairement des facteurs favorisants par
l’altération du tonus et de la trophicité musculaire périarticulaire entrainée.
Les résultats fonctionnels de ces reconstructions massives sont très satisfaisants avec une reprise
de la marche autonome dans tous les cas, nécessitant au moins une canne dans 70 % des cas.
Les lésions osseuses secondaires de la hanche
La prise en charge d’une lésion osseuse secondaire se situe exceptionnellement dans une
perspective curative. Cette situation concerne seulement 9 % des patients de notre série.
La problématique du traitement des lésions secondaires de la hanche est palliative associant le
maintient des capacités fonctionnelles et le contrôle des phénomènes douloureux.
La fracture pathologique avec perte brutale de l’autonomie reste fréquente avec plus de 30 % de
nos indications dans cette série.
Les implants utilisés doivent permettre de reprendre immédiatement l’appui sur le membre
inférieur. Les reconstructions biologiques peuvent être également utilisées mais leur stabilité doit
permettre une charge immédiate. Les implants cimentés sont à privilégier au niveau du fémur et de
l’acetabulum. Les anneaux de soutien acétabulaires permettent une reconstruction stable et
pérenne à court et moyen terme.
Les complications sont également relativement fréquentes. La mortalité post opératoire précoce
est dans cette série de 4,4 %. Les complications infectieuses concernent également 4,4 % des
patients de cette série.
La luxation prothétique précoce est peu fréquente par rapport au groupe des tumeurs primitives.
Les interventions sont, dans ce groupe, plus conventionnelles sans voies extensives. L’utilisation
de la double mobilité acétabulaire est systématique dans notre expérience. La radiothérapie
apparait moins nettement dans ce groupe comme un facteur de survenue de complications.
L’efficacité du traitement chirurgical sur la restauration des capacités fonctionnelles chez les
patients métastatiques osseux est importante avec : 100 % de patients marchant de façon
autonome, plus de 65 % de patients marchant sans support ou avec une canne simple.
Le traitement chirurgical des métastases de la hanche est également très efficace sur le contrôle
des douleurs : seulement 13 % des patients ont recours à des antalgiques de niveau 3 en post
opératoire contre 62 % en préopératoire.
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CONCLUSION
La reconstruction prothétique dans les pathologies tumorales de la hanche est une situation
fréquente. Elle permet une restitution fonctionnelle satisfaisante dans la grande majorité des cas.
Les implants « tumoraux » et les greffes osseuses massives tiennent une place majeure dans
l’arsenal thérapeutique.
Les complications restent fréquentes, surtout dans les tumeurs primitives en rapport avec la
nécessité des traitements adjuvants de chimiothérapie et radiothérapie.
Les métastases osseuses autour de la hanche bénéficient grandement de la chirurgie prothétique
tant du point de vue de la restitution fonctionnelle que du contrôle de la douleur.
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