docdéclaration de sinistre POLICE INCENDIE
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Plainte Transcription
déclaration de sinistre POLICE INCENDIE
déclaration de sinistre police incendie Votre n° de police: À retourner à : Ethias, rue des Croisiers 24 à 4000 Liège 13333333 Pour nous déclarer un sinistre, vous pouvez aussi téléphoner à notre call-center au 04 220 34 00 Nous pouvons aussi dans bon nombre de cas vous faire bénéficier des avantages de la « réparation en nature ». Du soin que vous mettrez à remplir cette déclaration dépendra pour une bonne part le prompt règlement de votre sinistre. 1 renseignements relatifs à l’assuré Nom : 1333333333333333 M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Adresse : N° : 133 rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles) N° téléphone privé : Localité : 1333333333 Fonction : 133 - Boîte : 133 13333333333333333333333 N° téléphone employeur : 133333333 Votre numéro de compte : 2 133333333333 133333333333333333333 Code postal : 1333 GSM : Prénom : E-mail : 133333333 1333333333333333333 1333333 - 13 1333333333333333333333333333333 si vous êtes propriétaire du bâtiment • Est-il occupé par un ou plusieurs locataires ? Si oui, indiquez leur nom et si possible le nom de leur assureur et le numéro des polices : ............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3 Oui Non si vous êtes locataire du bâtiment • Est-ce d’une partie ? Oui Non • Est-ce de la totalité ? Oui Non • Nom et adresse du propriétaire, sa compagnie d’assurance et numéro de son contrat : ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Veuillez l’avertir du sinistre et l’inviter à déclarer les faits à son assureur. Dans tous les cas, veuillez indiquer l’année de construction : 4 1333 autres assurances • Si les biens sinistrés sont aussi couverts par d’autres assurances, indiquez le nom de l’assureur, le type et le numéro de contrat : ................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Possédez-vous une police « Responsabilité Civile Vie Privée » ? Oui Non Si oui, auprès de quel assureur et numéro de la police : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... renseignements relatifs au sinistre • Lieu du sinistre : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Date et heure : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 Liège www.ethias.be [email protected] Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007). RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBB 1274-165 • 02/09 5 6 T.V.A. • Pouvez-vous déduire totalement ou partiellement la T.V.A. ? Si c’est partiellement, dans quelle proportion ? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7 Oui Non si une autorité judiciaire est intervenue • Veuillez indiquer le nom de l’autorité verbalisante : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Si vous les connaissez, date et numéro du procès-verbal : • Veuillez indiquer le nom de l’autorité verbalisante ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... •Identité de la personne qui a déposé plainte : ................................................................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nous vous rappelons que l’indemnisation dans le cadre des garanties « Vol », « Vandalisme » et « Malveillance » est subordonnée à l’obligation, pour l’assuré, de déposer plainte. 8 incendie - explosion - foudre • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Les pompiers sont-ils intervenus ? Oui Non N.B. : en cas de dommage à des animaux, vous devez nous les déclarer immédiatement par téléphone ou fax. 9 heurt (par véhicule,…) - chute d’arbre • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Veuillez communiquer les coordonnées du responsable à la rubrique 18 • En cas de délit de fuite, nous vous invitons à déposer plainte auprès de l’autorité verbalisante. 10 électricité sans incendie • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Voulez-vous bien indiquer pour chaque installation ou appareil sinistré : a) sa marque et ses caractéristiques, sa première date de mise en service (année) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ b) l’endroit où il peut être examiné : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. c) cet objet est-il assuré par une autre police (tous risques par exemple) ? Oui Non Si oui, nom de l’assureur et numéro de police : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... Très important : nous devons pouvoir faire expertiser chaque appareil et installation sinistrés ainsi que les pièces qui auraient déjà été remplacées. Vous risquez de perdre tous vos droits à la garantie si vous ne respectez pas cette obligation. 11 dégâts ménagers (brûlure sans flamme) • Relation des circonstances du sinistre, nature des dommages, liste des objets endommagés et leur âge : ............................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 dégâts des eaux • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • La partie défecteuse de l’installation est-elle apparente ? Si non, où se situe-t-elle ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Oui Non 14 catastrophes naturelles • S’agit-il : d’inondation d’affaissement ou glissement de terrain eaux de ruisselement débordement d’égoûts publics de tremblement de terre • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15 bris de vitrage • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • De quelle type de vitrage s’agit-il (caractéristiques) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... De quelles dimensions ? .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16 vol - vandalisme - malveillance • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • En cas de vol, par où les voleurs se sont-ils introduits dans l’immeuble ? .................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Le bâtiment était-il occupé au moment du vol ? Oui Non • Est-il normalement occupé de nuit ? Oui Non Si oui, par qui ? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Des objets volés sont-ils assurés par une autre police (tous risques par exemple) ? Si oui, nom de l’assureur et numéro de police : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17 Oui Non responsabilité civile immeuble • Relation des circonstances du sinistre et nature des dommages : ........................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Nom, prénom et adresse de la personne ayant subi un dommage : ....................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • S’il y a des témoins, veuillez donner leur identité complète : .......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18 qui a provoqué le sinistre ? • Nom et adresse de cette personne si ce n’est pas l’assuré (ce peut être un voisin ou un entrepreneur par exemple) et si possible, nom et son assureur et numéro de police : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19 autres personnes sinistrées • Si le sinistre a provoqué les dommages aux biens d’autres personnes que l’assuré, de qui s’agit-il ? .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 évaluation des dommages • Au bâtiment : .................................................................................................................................................................... euros • Au contenu : ...................................................................................................................................................................... euros L’assuré doit produire dès que possible en devis détaillé ou une évaluation personnelle des dommages Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces données peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à des fins de promotion commerciale. Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à : Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fins de promotion commerciale. Vous opposez-vous à cette utilisation ? …………… L’introduction d’une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le candidat preneur d’assurance d’intenter une action en justice. La loi belge est applicable au contrat d’assurance. • Ethias SA « Service 1000 » - Rue des Croisiers 24 - 4000 Liège Fax 04 220 39 65 - [email protected] •Ombudsman des assurances - Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles Fax 02 547 59 75 - [email protected] Ainsi déclaré de bonne foi en toute sincérité Fait à le Signature,
