PDF - Basic and Clinical Andrology

9 LE LABORATOIRE 9DIAGNOSTIC
Andrologie (1994), 4, 346-352
EXPLORATIONS FONCTIONN~LLES
Le Test P o s t Coital
Marie-Catherine LAVAUD
Laboratoire de Biologie de la Reproduction, HSpital Edouard-Herriot, Lyon
RESUME
pendant un temps tr~s limit~ dans le cycle,
c'est-h-dire en p~riode o v u l a t o i r e . C e t t e
p~riode de pdn~trabilit~ varie d'une femme
h l ' a u t r e et chez u n e m~me f e m m e d ' u n
cycle h l'autre.
Le test post coital (TPC) ou test direct
de H U H N E R est u n e ~tape i m p o r t a n t e
dans l'investigation d'une st~rilitd
conjugale. I1 appr~!cie le c o m p o r t e m e n t
des s p e r m a t o z o i d e s d a n s la glaire cervicale aprils u n rapport sexuel.
Elle est s~cr~t~e par les cryptes de l'endocol
s o u s l ' a c t i o n des o e s t r o g ~ n e s . C ' e s t u n
hydrogel dont l'armature solide protdique
r e s s e m b l e h u n "tricot" d'aspect v a r i a b l e
selon l'impr~gnation hormonale : les cestrog~nes ~largissent les mailles du tricot tandis que la progesterone les resserre [3].
C'est u n test s i m p l e h rdaliser m a i s il
e x i g e des c o n d i t i o n s c l i n i q u e s prdcises
de r~alisation.
I1 d o i t a p p a r a i t r e e n premii~re l i g n e
d a n s la b a t t e r i e d'exploration fonctionn e l l e d ' u n e st~rilit~ a f i n d'~viter d e s
indications th~rapeutiques excessives
et t r a u m a t i s a n t e s p o u r u n couple.
Mots ClSs : Mucus cervical - Test post coital.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
En 1868, SIM [12] d~crivit u n e m ~ t h o d e
d'examen de la glaire cervicale apr~s rapport. Cette technique fut longtemps ignor~e
puis reprise et popularis~e par H U H N E R ,
quarante ans plus tard [8].
La migration des spermatozo~des du vagin
vers les trompes est conditionnn~e par leur
p a s s a g e fi t r a v e r s le m u c u s cervical. Ceci
n~cessite une bonne acceptabilit~ de ce dernier et u n e bonne mobilit~ des spermatozo~des.
1. La glaire cervicale (GC)
Elle est s~cr~t~e tout le long du cycle. Elle
n ' e s t p e r m d a b l e aux spermatozoYdes que
La glaire cervicale ovulatoire est abondanre, t r a n s p a r e n t e , filante et o p t i q u e m e n t
vide. Apr~s les r~gles ou en p~riode postovulatoire, ses propri~t~s qualitatives et quant i t a t i v e s s ' a l t ~ r e n t . L'exocol s ' o u v r e en
p~riode ovulatoire et se ferme le reste du
cycle. INSLER [9] et MOGHISSI [11] ont propos~ des scores (de 10 h 12 ou de 0 h 15) afin
d'appr~cier objectivement les modifications
cycliques de la glaire cervicale (Tableaux 1
et 2). Cependant le score d'INSLER ne tient
p a s c o m p t e de la v i s c o s i t ~ et c e l u i de
MOGHISSI de l'ouverture du col. De plus la
mesure du pH n'est pas retenu comme crit~re dans les deux cas. Pour notre part, nous
n'utilisons pas ces scores, les q u a l i t a t i f s
nous p a r a i s s a n t plus 6 v o c a t e u r s q u ' u n e
e s t i m a t i o n chiffr6e : la d e s c r i p t i o n d'une
glaire cervicale a b o n d a n t e limpide filante
est plus precise qu'un score h 8, information
g l o b a l e ne p e r m e t t a n t p a s d ' a p p r ~ c i e r
l'importance d'un crit~re par rapport a un
autre.
346
Tableau 1 : Score d'Insler (d'apr~s Insler 1977 cit~ p a r Buvat J. et coll [2]).
Cotation
0
1
2
3
nulle
absente
nulle
nulle
punctiforme
minime
1-4cm
lin~aire
mod~r~e
goutte
5-8cm
ramifications
de 1~ ordre
b~ante
cascade
>8cm
ramifications
de 2~ ordre
0
1
2
3
Quantit~ ml)
Filance (cm)
Cristallisation
nulle
0
0
0,1
1-4
atypique
Viscosit~
Cellularit~ X 40
++++
>11
+++
6-10
0,2
5-8
ramifications
de 2~ ordre
++
1-5
>0,3
>9
ramifications
de 3 ou 4ordre
+
rares
Ouverture du col
Abondance
Filance
Cristallisation
Tableau 2 : Score de Moghissi [11].
Glaire c e r v i c a l e
2. L e s p e r m e : est le second facteur interv e n a n t dans le TPC. La concentration, la
t ~ r a t o s p e r m i e et s u r t o u t la mobilit~ des
spermatozodes influenceront le r~sultat de
l'examen [6]. Le test post c o t a l complete le
spermogramme en ce qu'il renseigne sur la
survie des spermatozoides dans le milieu
physiologique.
l'ovulation, il est preferable de ne prescrire
aucun t r a i t e m e n t pour r~aliser le premier
TPC chez une femme dont les cycles sont ~t
peu pros r~guliers. Le m~decin peut ainsi
observer q u a s i - q u o t i d i e n n e m e n t , le fonctionnement cervical et ses ~ventuelles anomalies au cours d'un cycle spontan~.
En cas de cycles anarchiques, le TPC doit
~tre r~alis~ sous t r a i t e m e n t oestrog~nique,
les ~checs successifs de ces tests ~tant fort
mal v~cus par la femme.
LA T E C H N I Q U E
Le test post coital est un test subjectif, tout
c o m m e le s p e r m o g r a m m e . Aussi, doit-il
ob~ir ~ des conditions de r~alisation rigoureuses [14].
1. L e s c o n d i t i o n s
b) L a c o u r b e t h e r m i q u e :
La femme doit ~tablir une courbe thermique
pendant le cycle off est r~alis~ le test afin de
savoir si ce dernier a ~t~ r~alis~ au moment
ad~quat.
de rexamen
a) C h o i x d u j o u r d u t es t :
La date est fix~e en fonction de la dur~e des
cycles ou m i e u x s u r l'~tude des courbes
thermiques des 2 cycles pr~c~dant le TPC :
la s~cr~tion cervicale maximale se situant 2
ou 3 jours a v a n t la mont~e thermique, en
g~n~ral, au jour le plus bas de la courbe.
Pour un cycle de 28 jours, la patiente est
convoqu~e au 13 ~ jour du cycle. Les femmes
a y a n t des cycles irr~guliers pourront ~tre
convoqu~es t o u t e s les 48 h e u r e s j u s q u ' h
c) C h o i x de l ' h e u r e d u r a p p o r t
(RS) :
sexuel
II est variable selon les auteurs : certains
pr~conisent un d~lai court de 2 ~ 4 heures
entre le RS et le TPC [13]. Nous avons opt~
pour une grande souplesse horaire (de 6
13 h e u r e s ) . Ce choix p r ~ s e n t e p l u s i e u r s
avantages : libert~ et confort pour le couple
; mise en ~vidence de p e r t u r b a t i o n s de la
survie des spermatozoides d a n s la glaire
347
cervicale, qui pourraient ~chapper en cas de
d~lais courts.
Pr~cisons ~galement que la femme doit rester allong~e 30 ?a 60 minutes apr~s le rapport sexuel et ne doit pas faire de toilette
vaginale avant le TPC.
d) L ' a b s t i n e n c e s e x u e l l e p r ~ a l a b l e au
TPC d'environ 2 ~ 4 jours e s t conseill~e par
certains auteurs (5). Elle ne nous paratt pas
n~cessaire dans le souci d'all~ger le caract~re contraignant du TPC.
e) Lieu de rdalisation du TPC : Le TPC
~tant un examen subjectif, il doit ~tre r~alis~ :
9 soit par un laboratoire sp~cialis~ en Biologie de la Reproduction,
9 s o i t p a r le g y n ~ c o l o g u e t r a i t a n t le
couple ~ condition qu'il ait u n e p r a t i q u e
r~guli~re de ces tests et un materiel de pr~l~vements et d'observation adapt&
2. L a r ~ a l i s a t i o n d u T P C
a) Le p r d l ~ v e m e n t d o l t ~tre soigneux. I1
d~bute par une appreciation clinique :
9 de l'ouverture de l'orifice exocervical :
ponctiforme, b~ant, ferm~ ...
9 de l'aspect de la glaire cervicale :
- la quantit~ : faible, abondante, en cascade ...
- la transparence.
Apr~s nettoyage de l'exocol avec une compresse, deux pr~l~vements sont effectu~s :
9 u n p r ~ l ~ v e m e n t exocervical ~ l ' a i d e
d'une pince longuette. On mesure alors la
filance entre les 2 branches de la pince, propri~t~ essentielle de la glaire cervicale. En
p~riode pr~ovulatoire, la filance est de 7
12 cm, voire plus. A noter que la filance de
la glaire cervicale est toujours inf~rieure
celle de la glaire endocervicale.
9 u n pr~l~vement endocervical ~ l'aide
d'une pipette Pasteur, une sonde u r i n a i r e
a d a p t ~ e ~ u n e s e r i n g u e ou u n e s p i r e t t e
(Laboratoire CCD) ou mieux un aspiglaire
(Laboratoire IMV) (Figure 1). Nous avons
adopt~ l'aspiglaire car il pr~sente diff~rents
avantages. I1 est i n t r o d u i t dans l'endocol.
La traction du piston est facile et permet u n
remplissage en une seule fois et en quelques
secondes. Le t r a u m a t i s m e dans rendocol est
minime et les saignements provoqu~s sont
rares. I1 permet, en outre, de m e s u r e r de
fa~on objective la quantit~ de glaire cervicale puisqu'un centim~tre de tube correspond
55~1 de glaire cervical.
Nous appr~cions cliniquement la quantit~
de g l a i r e cervicale de la faqon s u i v a n t e
(Figure 2) :
2,5
cm de tube
=
+
5
am
=
++
10
em
=
+++
au del~ de 15 cm
=
++++
Aucune bulle ne se forme du fait d'une pression d'aspiration constante.
Les 2 types de glaire cervicale, endo et exocervicale p e u v e n t ~tre pr~lev~es d a n s le
m~me aspiglaire mais non m~lang~es : la
PtSTOti OOI.ORE~ ~
Figure 1 : Schdma d'un aspiglaire (d'apr~s Jondet et Scholler [10]).
348
]
glaire endocervicale est d'abord aspir~e et
se trouve pros du piston tandis que la glaire
exocervicale se trouve vers l'ouverture de
l'aspiglaire (Figure 3).
9 le nombre de spermatozoides par champ,
9 le pourcentage de spermatozo'des mobiles
par champ,
9 la qualit~ de leur m o u v e m e n t : mobiles
sur place ou en trajet direct (TD) ou hyperkin~tiques, ou agglutinats,
Une deuxi~me estimation de la filance est
effectu~e sur la glaire endocervicale entre
une lame de verre et l'aspiglaire ou entre
lame et lamelle (Figure 4).
De m~me une mesure du pH peut-~tre effectu~e s u r la glaire endocervicale (c'est un
geste simple fr~quemment oubli~ par le praticien, n~anmoins fort utile). Le pH est l~g~rement basique en p~riode ovulatoire compris entre 7 et 8,1 [4].
b) L ' o b s e r v a t i o n a u m i c r o s c o p e o p t i q u e
(MO) s'effectue imm~diatement apr~s avoir
pr~lev~ la GC.
La glaire d~pos~e sur la lame est recouverte
par deux lamelles afin de ne pas m~langer
glaires endo et exocervicale (Figure 5).
Si la glaire cervicale n'a pas ~t~ pr~lev~e
par un aspiglaire, la glaire exocervicale pr~levee avec la pince longuette sera r~cup~r~e
sur une lame.
'
I
I
i
I
t
I
i
i
I
t
+
i
n
++
[
i
la lamelle est retiree. La glade cervicale est
~tal~e sur la lame et laiss~e & 1'air libre.
Apr~s dessication, la lame est observ~e
l'objectif 40 - les "feuilles de foug~re" sont
d'autant mieux dessin~es que l'on approche
de l'ovulation. Cette propri~t~ de cristalliser
la dessication, non sp~cifique de la GC, et
difficile & quantifier, ne nous p a r a i t p a s
essentielle dans la r~alisaiton du TPC,
l ' e n c o n t r e de la f i l a n c e qui p e r m e t u n e
excellente ~valuation de la qualit~ de la
glaire cervicale.
L'expression des r~sultats est tr~s variable
selon les auteurs [7]. L'important est que le
laboratoire se fixe ses propres normes tout
en restant r~aliste.
.~
_
i
+++
c) A p r ~ s l ' o b e r v a t i o n a u MO, il e s t p o s s i b l e d ' a p p r d c i e r l a c r i s t a l l i s a t i o n (1) :
RESULTATS ET LEUR
INTERPRETATION
L'observation est r~alis~e au MO avec un
objectif 40. On estime sur 10 champs de la
glaire exocervicale et 10 champs de la glaire
endocervicale :
I
9 la presence ~ventuelle d'autres cellules :
h~maties, cellules inflammatoires, d~bris
cellulaires, parasites, etc.
.
.
.
.
.
/
+++++
//
Figure 2 : Mesure q u a n t i t a t i v e de la glaire cervicale dans l'aspiglaire.
E(~E
J ' ~!'.....~-,~",
I
-~
iiiiiiiiiiiiiii:iiiiiiii!i!i!iii!ii!ii!iZ
I
I
.
//
Figure 3 : Les deux types de glaire cervicale dans l'aspiglaire [10].
349
/(
h
!
Figure 4 : E t u d e de la filance de la g l a i r e cervicale.
C4.A~ E ~ E
Figure 5 : E x a m e n de la g l a i r e cervicale entre lame et lamelles au MO.
a) Un TP est n ~ g a t i f si a u c u n spermato-
9 positif tr~s bon, excellent, au del~ de 20
TD,
zoide n'est retrouv~ sur toute la lame,
9 positif m6diocre ou m a u v a i s : moins de 5
TD par champ avec des d~placements lents
difficiles ou alors tous mobiles sur place,
b) Un TP est p o s i t i f d~s que u n ou des
spermatozoi'des sont observes ; ensuite nous
utilisons des qualitatifs :
9 positif bon : plus de 5 spermatozoi'des en
TD p a r champ d a n s la glaire endocervicale,
350
9 positif l~g~rement i n s u f f i s a n t ou insuffis a n t : 1 ~ 4 spermatozoades p a r c h a m p m a i s
tous en TD.
U n p o i n t est h s o u l i g n e r : l ' i n t e r p r 6 t a t i o n de
l ' o b s e r v a t i o n se f a i t t o u j o u r s s u r la g l a i r e
endocervicale. L a s u r v i e des s p e r m a t o z o i d e s
est t o u j o u r s m e i l l e u r e d a n s la glaire endocervicale. L ' o b s e r v a t i o n de la glaire exocerv i c a l e e s t u n c o m p l 6 m e n t n 6 c e s s a i r e , elle
p e r m e t de s i t u e r le n i v e a u de l'obstacle, ou
de s u s p e c t e r u n e t 6 r a t o s p e r m i e i m p o r t a n t e .
Les spermatozoides anormaux ne pouvant
se f a u f i l e r d a n s les m a i l l e s du tricot, s o n t
r e t r o u v 6 s e n p l u s g r a n d e q u a n t i t 6 d a n s la
g l a i r e exocervicale, s a u f p e u t - ~ t r e p o u r les
microc6phales.
CONCLUSION
Le T P C e s t u n t e s t f o n c t i o n n e l difficile
quantifier et dont la fiabilit6 est controvers6e.
I1 ne fournit que des r e n s e i g n e m e n t s relatifs
c o m m e la p l u p a r t des explorations de la fertilit6. Cependant, si l'on salt en r e c o n n a i t r e les
limites, il r e s t e u n t e s t d ' o r i e n t a t i o n i r r e m plaqable d a n s les p r e m i e r s t e m p s d'un bilan
de st6rilit~ d'un couple.
REFERENCES
1. BERTHOU J., CHRETIEN F.C. : Conditions de formation des 61~ments cristallins dans le mucus cervical ovulatoire d~shydrat~. Contracept. Fetil. Sex.
1992, Vol 20, 12 : 1113-1122.
PLACE DE L'EXAMEN DANS LA
STRATEGIE
DU CLINICIEN
2. BUVAT J., GUITTARD C., BUVAT-HERBAUT M.,
HERBAUT J.C. : Le facteur cervical dans la st~rilit6 du couple. Editions techniques. Encycl. Med.
Chir. (PARIS FRANCE), Gyn6cologie, 1990, 739
A20, 10 : 8p.
Le T P C est u n t e s t fonctionnel simple, i n a u g u r a l d ' u n bilan de st6rilit6 conjugale.
C e p e n d a n t l ' i n t e r p r 6 t a t i o n du r 6 s u l t a t doit
~tre p r u d e n t e c a r il est li6 h la c o m p 6 t e n c e
et la subjectivit6 du praticien. Elle s e r a touj o u r s m o d u l 6 e p a r la s u r v e n u e d'616ments
e x i s t e n t i e l s et p a r l'6tude de la courbe t h e r m i q u e du cycle of1 est p r a t i q u 6 le TPC.
3. CHRETIEN F.C. : La glaire cervicale. Propri6t6s
chimiques et physiques Ultrastructure. J. Gyn.
Obst. Biol. Repr. 1974,3 : 711-744.
4. CHRETIEN F.C. : Mucus et Sas Cervical In : La
part de l'homme et la part de la femme dans la
st6rilit6 du couple. Soci~t~ Franqaise de Gyn6cologie. Masson Edit. Paris, 1987 : 137-148.
U n T P C n ' a de v a l e u r p r o n o s t i q u e que s'il
est bon : il p e r m e t d'61iminer des a n o m a l i e s
d ' i n t 6 r a c t i o n g l a i r e cervicale s p e r m e . Mais
il ne d i s p e n s e p a s d ' u n s p e r m o g r a m m e .
5. EMPERAIRE J.C. : Le test post-coital et le test de
p6n6tration. Leur signification dans un bilan de
st6rilit6. Gyn~cologie. 1991, 42, 6 : 405-414.
6. FENEUX D., JOUANNET P., MARMOR D. : Les
asth6nozoospermies - In : La part de l'homme et la
part de la femme dans la st6rilit~ du couple. Soci~t6 Franqaise de Gyn~cologie. Masson Edit. Paris,
1987 : 159-168.
Les t e s t s d 6 f e c t u e u x n e d o i v e n t p a s conduire ~ des conclusions h ~ t i v e s t a n t les c a u s e s
d ' e r r e u r t e c h n i q u e s ou h u m a i n e s sont n o m b r e u s e s . Lh, il f a u d r a p r e n d r e le t e m p s de
l ' e x p l i q u e r a u couple et de le r a s s u r e r . On
r 6 p 6 t e r a le T P C en i n s t a u r a n t r a p i d e m e n t
u n t r a i t e m e n t (estrog~ne, b r o m e l i n e ...), les
6checs r6p6titifs c o n d u i s a n t p l u s h l ' 6 m e r g e n c e d ' a g r e s s i v i t 6 qu'~ la s u r v e n u e d ' u n e
grossesse !
7. FRIBERG J. : Post coital testing in relation to circulating spermagglutinating antibodies in women.
Am. J. Obstet. Gynec. 1981 : 139 : 587.
8. HUHNER M. : The Huhner test as a diagnosis of
sterility due to necrospermia. J. Obstet. Gynec.
1937 : 44, 334.
9.
E n f i n , il p e u t a r r i v e r q u e les t r a i t e m e n t s
a m 6 1 i o r e n t la g l a i r e c e r v i c a l e m a i s q u e le
T P C r e s t e n 6 g a t i f ou d6ficient, m a l g r 6 u n
b o n s p e r m e . L e s t e s t s de p 6 n ~ t r a t i o n in
vitro d o i v e n t alors ~tre d e m a n d 6 s .
INSLER V., MELMED J. : The cervical Score. Int.
J. Gynecol. Obstet. 1982,10 : 223-228.
10. ONDET M., SCHOLLER R. : A simple device for
collecting human cervical mucus. Fertil. Steril.
1980, 34 : 72-73.
11. MOGHISSI K.S. : The cervix in Infertility. Clinical
Obstetrics and Gynecology. 1979, 22, 1 : 27-42.
CO~T DU TPC
12. SIMS J.M. : On the microscope, as an aid in the
diagnosis and treatment from sterility. Med. J.,
1869, 8 : 393.
L e T P C e s t cotd K 10 s o i t 124 Frs.
351
13. TAYMOR M.L., OVERSTREET J.W. : Some
thoughts on the post-coital test. Fertil. Steril.,
1988, 50 : 702-703.
14. WHO Labotary manual for the examination of
human semen and sperm-cervical mucus interaction (3~
- OMS 1992 Cambridge University
Press.
ABSTRACT
Post-Coital Test
M a r i e - C a t h e r i n e LAVAUD
T h e p o s t - c o i t a l t e s t ( PC T ) is a n i m p o r tant step in any investigation into a
couple's fertility. It is a mean of
appraising sperm/mucous interaction
after intercourse.
I t is a s i m p l e t e s t b u t m u s t b e c a r r i e d
out under specific clinical conditions.
The stretchiness
of endocervical
m u c u s is t h e b e s t c h a r a c t e r i s t i c
by
which to judge the quality of the
mucus. The time-lag between intercourse and the test may vary and there
is n o n e e d f o r 2 o r 3 d a y s o f s e x u a l abstinence prior to the test, which makes
t h e P C T l ess o f a c o n s t r a i n t .
Like most fertility-related investigat i o n s , t h e i n f o r m a t i o n i t p r o v i d e s is
o n l y r e l a t i v e . In t e r m s of p r o g n o s i s , it
is i m p o r t a n t f o r t h e r e s u l t s t o b e g o o d .
H o w e v e r , it is a n i n v a l u a b l e p a r t o f a
couple's first-line test. This articles
gives details of the conditions under
which we carry out the test.
Key words : Cervical mucus - Post-coital test.
352