Exploration de la glaire cervicale

informations biologiques
N°46- JUIN 2002
Quoi de neuf, Docteur ?
Exploration de la glaire cervicale :
test post-coïtal de Hühner et score d’Insler
INTRODUCTION
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Le test de Hühner est un test post-coïtal (TPC) qui permet
d’apprécier la qualité de la glaire d’une part et l’interaction
dynamique de la glaire cervicale (ou mucus cervical) vis-àvis des spermatozoïdes du conjoint.
Il s’agit d’un examen simple, non douloureux, de première
intention aux côtés du spermogramme et du
spermocytogramme, qui exige des conditions cliniques
précises de réalisation.
La migration des spermatozoïdes du vagin vers les trompes
est conditionnée par leur passage à travers le mucus cervical.
Ceci nécessite une bonne acceptabilité de ce dernier et une
bonne mobilité des spermatozoïdes.
LES CONDITIONS DU TEST
Les conditions doivent être clairement expliquées au couple
et rigoureusement suivies :
-En période pré-ovulatoire pour la femme, c’est à dire 1 à 2
jours avant la date prévue de l’ovulation (car le maillage de
la structure mucoprotéique de la glaire cervicale se resserre
dès l’ovulation sous l’effet de la montée de progestérone).
La surveillance de la température est une aide précieuse pour
l’interprétation du test a posteriori.
-Un éventuel traitement stimulateur peut améliorer la
production de glaire si elle a été constatée insuffisante lors
d’un test précédent.
-Après 3 à 5 jours d’abstinence sexuelle pour l’homme
-6 à 12 heures après un rapport sexuel : la patiente doit rester
allongée 30 minutes après le rapport sexuel et doit se
présenter au laboratoire sans avoir pratiqué de toilette
vaginale.
-Le prélèvement se fait après pose d’un spéculum approprié,
mise à jour du col utérin et nettoyage de l’exocol. La glaire
doit être aspirée au niveau endocervical à l’aide d’un
aspiglaire transparent à usage unique, et examinée
rapidement.
NOMENCLATURE DES ACTES DE BIOLOGIE
MEDICALE
Ce test est un examen biologique à part entière (cotation
B45 soit 12,15€).
Selon la nomenclature des actes de biologie médicale, le
résultat doit comporter : « le jour du cycle, le délai depuis le
coït, le degré de dilatation du col, l’abondance, la filance, la
transparence de la glaire, la densité de spermatozoïdes par
champ, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles
progressifs, non progressifs (avec précision du caractère
éventuellement oscillant) et immobiles ».
La glaire cervicale
Origine :
Elle est secrétée par les cryptes de l’endocol sous l’action
des estrogènes tout au long du cycle. Cette sécrétion de
mucus est variable. Avant la puberté, elle est nulle. Pendant
la période d’activité génitale, la sécrétion est constante mais
subit des variations cycliques. Pendant la grossesse, elle
n’est pas stoppée. Après la ménopause, la production
diminue jusqu’à l’arrêt total, parallèlement aux sécrétions
hormonales.
Composition :
C’est un hydrogel dont l’armature solide protéique
ressemble à un tricot d’aspect variable selon l’imprégnation
hormonale : les estrogènes élargissent les mailles du tricot
tandis que la progestérone les resserre.
Il contient de nombreuses cellules (leucocytes, cellules
épithéliales desquamées…), en quantité variable et absentes
en période ovulatoire (leur présence à ce moment du cycle
indique donc une pathologie, par exemple une infection s’il
s’agit de leucocytes).
Rôle :
En dehors de la période ovulatoire, son rôle est de protéger
les voies hautes des micro-organismes que peut héberger le
vagin. Cette fonction est habituellement dévolue aux
nombreux leucocytes présents dans le mucus cervical, ainsi
qu’aux substances contenues dans la glaire cervicale comme
le lysozyme et la lactoferrine. En période ovulatoire, les
leucocytes sont plus rares, ce qui prévient le risque de
phagocytose intra-cervicale des spermatozoïdes.
Au cours de la période ovulatoire, la glaire cervicale est le
siège de transformations importantes lui permettant
d’intervenir efficacement dans la fonction de reproduction.
C’est le seul moment au cours du cycle où elle est perméable
aux spermatozoïdes.
SELARL Fleurquin-Bouilloux-Albouy-Bosc-Bringer 5,7 Bd d’Estourmel BP 108 12001 RODEZ cédex
Elle est excellente lorsqu’elle atteint 8 à 10 cm avant de se
rompre. Elle est exprimée en cm
L’abondance de la glaire est notée de nulle à +++ .
La cristallisation est étudiée en déposant une goutte sur une
lame que l’on laisse sécher à température ambiante. La
lecture au microscope au bout d’une heure permet la mise en
évidence de la classique cristallisation en feuille de fougère.
Cette période de pénétrabilité varie d’une femme à l’autre et
chez une même femme d’un cycle à l’autre.
La glaire ovulatoire peut être considérée comme un filtre
permettant de sélectionner les spermatozoïdes ne présentant
pas d’anomalies du flagelle. Seuls 2% des spermatozoïdes
éjaculés gagneront l’utérus.
Des modifications physiologiques et non morphologiques
surviennent aussi lors du passage à travers la glaire
(phénomène de capacitation). Ce phénomène explique la
possibilité de fécondation hétérospécifique.
Remarque : l’exocol s’ouvre en période ovulatoire et se
ferme le reste du cycle. Un col bien ouvert permet de
confirmer la réalisation du test à une date péri-ovulatoire.
L’ouverture du col peut être nulle, ouverte +, ++ ou +++.
Propriétés physiques et rhéologiques du mucus :
La transparence est maximale à l’ovulation (la glaire
ovulatoire est optiquement vide) ; une légère opalescence
évoque un problème de qualité de glaire.
Le pH est compris entre 7 et 8 à l’ovulation, légèrement
acide en post-menstruel et en phase lutéale ; le pH neutre est
favorable à la survie des spermatozoïdes contrairement à
l’acidité vaginale.
La filance est à évaluer de la façon suivante : essuyer le col
pour éliminer les sécrétions vaginales, prélever un peu de
glaire entre les mors d’une pince et écarter lentement, ceci
jusqu’à rupture du filament.
Le sperme
Il est le second facteur intervenant dans le test post-coïtal.
La concentration, la tératozoospermie et surtout la mobilité
des spermatozoïdes influenceront le résultat de l’examen. Le
test post-coïtal complète le spermogramme en ce qu’il
renseigne sur la survie des spermatozoïdes dans le milieu
physiologique.
EVALUATION DE LA QUALITE DE LA GLAIRE
Insler et Moghissi ont proposé des scores afin d’apprécier
objectivement les modifications cycliques de la glaire cervicale.
Score d’Insler
Cotation
Ouverture du col
Abondance
Filance
Cristallisation
0
Nulle
Absente
Nulle
Nulle
1
Punctiforme
Minime
1-4 cm
linéaire
2
Modérée
Goutte
5-8 cm
Ramifications
de 1er ordre
3
Béante
Cascade
> 8 cm
Ramifications
de 2ème ordre
1
2
0,2
5-8
Ramifications
de 2ème ordre
++
1-5
3
> 0,3
>9
Ramifications
de 3ème ou 4ème ordre
+
rares
Score de Moghissi
Glaire cervicale
Quantité (ml)
Filance (cm)
Cristallisation
Nulle
0
0
0
0,1
1-4
Atypique
Viscosité
Cellularité (x 40)
++++
> 11
+++
6-10
Un mucus normal doit obtenir un score d’Insler au moins
égal à 8. Cependant ce score ne tient pas compte de la
viscosité et celui de Moghissi de l’ouverture du col. De plus,
la mesure du pH n’est pas retenue comme critère dans les 2
cas.
Ce test renseigne peu sur la dynamique de la croissance
folliculaire, car le score change brutalement. Il s’agit plutôt
d’un test de niveau d’imprégnation estrogénique.
Son évaluation est contrariée par les traitements antiestrogéniques comme le clomiphène, ce qui le rend peu
utilisable lors de stimulations de la croissance folliculaire
par ce médicament
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EVALUATION DE « L’HOSPITALITE DE LA
GLAIRE VIS-A-VIS DES SPERMATOZOIDES DU
CONJOINT
La glaire est déposée sur une lame et recouverte d’une
lamelle. L’observation est réalisée au microscope (objectif
40). On estime sur 10 champs :
-le nombre de spermatozoïdes par champ
-le pourcentage de spermatozoïdes mobiles par champ
-la qualité de leur mouvement : mobiles sur place ou en
trajet direct ou hyperkinétiques, ou regroupés en agglutinats.
-la présence éventuelle d’autres cellules (hématies, cellules
inflammatoires, débris cellulaires, parasites…)
INTERPRETATION DES RESULTATS
Le test est satisfaisant si :
- l’abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la
transparence, la cristallisation (3ème à 4ème ordre), le pH
(entre 6,5 et 8,5) sont corrects
- la glaire comporte peu de cellules, peu de leucocytes, peu
ou pas de germes
- si l’on observe plus de 20 spermatozoïdes mobiles par
champ microscopique (x 400).
- un phénomène de « shaking » est
spermatozoïdes « frémissent sur place ».
observé:
les
Il faut évoquer une immunisation anti-spermatozoïdes
(présence d’anticorps anti-spermatozoïdes) et réaliser un
test de pénétration croisée dans un centre d’AMP.
La cause la plus fréquente des TPC négatifs est
l’insuffisance
spermatique :
l’oligozoospermie,
l’asthénozoospermie,
l’augmentation
des
atypies
morphologiques, mises en évidence par le spermogramme.
Ces différentes anomalies sont bien connues pour être
associées à une insuffisance ou une absence de pénétration
dans le mucus cervical et donc un TPC négatif.
Une autre cause fréquente du TPC est un mucus cervical
insuffisant. Mais en pratique, cette insuffisance du mucus
n’est souvent qu’apparente, liée ou à un mauvais « timing »
du TPC, réalisé trop tôt ou trop tard par rapport à
l’ovulation, ou encore témoin d’une insuffisance hormonale.
De
fait,
les
cycles
irréguliers,
dysovulatoires
s’accompagnent souvent d’une glaire déficiente, entraînant
un TPC pauvre. Dans ces cas, la répétition du test, ou sa
réalisation après optimisation de la glaire par les estrogènes
ou après correction du trouble de l’ovulation permet
l’obtention d’un TPC positif qui confirme le diagnostic.
La glaire de cette patiente n’est pas hostile aux
spermatozoïdes de son conjoint.
CONCLUSION
Le test est négatif du fait de la mauvaise qualité de la glaire
si :
- la glaire est peu abondante, visqueuse, opaque, cristallisant
mal
- la glaire comporte de nombreux leucocytes et/ou cellules
- les spermatozoïdes vivants mobiles sont rares ou absents
Le test de Hühner est un test fonctionnel difficile à
quantifier et dont la fiabilité est parfois controversée. Il ne
fournit que des renseignements relatifs comme la plupart des
explorations de la fertilité. Cependant, si l’on sait en
reconnaître les limites, il reste un test d’orientation
irremplaçable dans les premiers temps d’un bilan de stérilité
du couple.
Le prélèvement a été réalisé certainement en dehors de la
période pré-ovulatoire. Ce test est à recommencer dans
les 2 à 3 jours suivants ou lors du prochain cycle. S’il est
anormal, un traitement stimulateur par estrogènes (du
5ème au 10ème jour du cycle) peut améliorer la production
de glaire.
Prochain sujet : diagnostic
gestationnel (en Septembre)
biologique
Pas de n° de QDND ? en Juillet et en Août.
- le pH est nettement acide
La sécrétion de la glaire peut être pathologique et/ou il
peut exister une infection bactérienne.
Le test est négatif avec une glaire de bonne qualité si :
- l’abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la
transparence, la cristallisation (3 à 4), le pH (entre 6,5 et 8,5)
sont corrects
- la glaire comporte peu de cellules, peu de leucocytes, peu
ou pas de germes
- si l’on observe moins de 5 à 10 spermatozoïdes mobiles
par champ.
Il faut s’assurer que l’éjaculation s’est réellement
produite, que le spermogramme est normal et que la
mobilité résiduelle des spermatozoïdes est semblable à
celle vue lors du spermogramme : si le spermogramme
est normal, il convient de faire un test de pénétration
croisée (ou test de Hühner in vitro) dans un centre
d’Assistance Médicale à la Procréation.
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du
diabète