l`aaS en prévention primaire des événements

MedActuel
DPC
votre développement professionnel continu
La faculté
de médecine
de l’Université Laval
vol. 12 no 6 28 mars 2012
Le Collège québécois
des médecins de
famille
Pharmacothérapie au quotidien
Objectifs pédagogiques
◾ Connaître l'efficacité et la sécurité
L’AAS en prévention primaire
des événements cardiovasculaires
Affiliations de l’auteure
de l'AAS en prévention primaire
des événements
cardiovasculaires.
◾ Connaître les recommandations
des lignes directrices de pratique
clinique.
* B. Pharm., M.Sc., Ph. D.,
étudiante au postdoctorat,
Université McGill
La place de l’acide acétylsalicylique (AAS) est bien établie en prévention secondaire des
événements cardiovasculaires. Les données probantes appuyant son rôle en prévention
primaire sont, au contraire, beaucoup moins étoffées. Cet article rend compte des résultats
d’essais cliniques et d’études observationnelles menés pour évaluer l’efficacité et la sécurité
de l’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires. On y présente
également un résumé des recommandations des lignes directrices de pratique clinique.
En conclusion, cette revue suggère que l’AAS devrait être réservé aux personnes chez
lesquelles on a bien soupesé tous les risques et bénéfices.
par Caroline Sirois*
Les maladies cardiovasculaires
et le rôle des antiplaquettaires
Les maladies cardiovasculaires (MCV)
représentent un important fardeau de
santé publique. En 2007, elles étaient
responsables d’environ 30 % de l’ensemble des décès au Canada1. On a
estimé qu’en 2000, les coûts directs et
indirects des MCV se chiffraient à
plus de 22,2 milliards $, se situant
ainsi au deuxième rang parmi les éléments les plus coûteux des soins de
santé au pays2. Les stratégies préventives sont donc souhaitables afin de
limiter le nombre de cas atteints. La
prévention primaire peut se définir
comme l’utilisation de stratégies
visant à empêcher les événements vasculaires cliniques chez des individus
sans antécédents de telles maladies.
Ces maladies comprennent, entre
autres, l’angine de poitrine, l’infarctus
du myocarde (IM), l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, l’ischémie cérébrale transitoire et la claudication intermittente3.
Plusieurs approches pharmacologiques et non pharmacologiques favorisent la prévention primaire des MCV.
Les stratégies potentielles incluent des
modifications du style de vie (activité
physique, cessation tabagique, perte de
poids), les médicaments antihypertenseurs, les agents hypolipémiants et les
antiplaquettaires. L’utilisation des antiplaquettaires, notamment l’AAS, est toutefois de plus en plus controversée
compte tenu des récents résultats de
recherche.
Sur le plan théorique, les agents antiplaquettaires représentent une option de
prévention intéressante. En effet, l’agrégation plaquettaire est un des mécanismes impliqués dans la formation de
thrombus. La description du mécanisme
d’agrégation et des agents pouvant être
utilisés pour le freiner a fait l’objet d’une
revue dans l’édition de septembre 2010
de Québec Pharmacie4. Rappelons brièvement que l’AAS empêche l’agrégation
plaquettaire en inhibant l’enzyme cyclooxygénase 1 (COX-1) dans les plaquettes
Cas clinique 1
Un homme de 35 ans se présente à la
pharmacie. Comme sa mère est décédée
d’un AVC à 50 ans et que son père a subi un infarctus du myocarde à 45 ans,
il se demande s’il ne devrait pas prendre des médicaments en prévention.
Il ne présente pas de problème de santé particulier et a peu de facteurs de
risque (cholestérol un peu élevé). Est-il un bon candidat pour l’AAS ?
(figure 1). L’acétylation de la COX-1 bloque la formation de thromboxane A2,
qui conduit normalement à l’agrégation
plaquettaire et à la vasoconstriction.
Puisque les plaquettes sont incapables de
synthétiser la COX-1, la production de
thromboxane A2 est inhibée pour la
durée de vie de la plaquette, c’est-à-dire
entre 7 et 10 jours.
L’effet inhibiteur de l’AAS s’observe
avec des doses quotidiennes aussi basses
que 30 mg d’acide acétylsalicylique5. Les
doses quotidiennes recommandées en
clinique, variant entre 75 mg et 325 mg,
sont donc suffisantes pour assurer l’inhibition de l’agrégation plaquettaire.
L’inactivation permanente de l’enzyme
COX-1 par l’AAS peut aussi entraîner
des complications, principalement des
saignements. Ces saignements peuvent
être induits par au moins deux mécanismes indépendants : l’inhibition de l’agrégation plaquettaire médiée par le thromboxane et l’altération de la cytoprotection
induite par les prostaglandines et les
prostacyclines dans la muqueuse intes-
tinale5. Le premier mécanisme est indépendant de la dose à partir de 30 mg,
mais le second survient plus fréquemment lors de l’utilisation de doses élevées.
AAS : quel est son rôle en
prévention primaire des MCV ?
Premier médicament à être utilisé à
titre d’antiplaquettaire, l’AAS joue toujours un rôle primordial dans cet arsenal. Son faible coût et son apparente
innocuité le rendent particulièrement
intéressant. De fait, l’AAS demeure le
traitement de choix dans la prévention
des infarctus du myocarde, des AVC
ischémiques et de la mortalité vasculaire pour une gamme variée de
patients5. Son efficacité a été évaluée
tant chez les patients à faible risque de
subir des événements cardiovasculaires que chez ceux qui souffraient d’un
événement aigu5. Mais les fondements
de l’usage de l’AAS en prévention primaire ne sont-ils pavés que de bonnes
intentions ou reposent-ils sur de solides assises ?
Révision : Odette Grégoire,
pharmacienne, M.Sc., M.A.P.,
Pharmacie Christian Ouellet; et
André Roussin, MD, professeur
agrégé de médecine et chercheur
clinicien, chef adjoint du service
de médecine interne, Hôpital
Notre-Dame, CHUM, et président
de la SSVQ et du GTTC.
1
Est-ce que l’AAS fonctionne
dans un contexte
théorique ?
Les effets de l’AAS dans la population
à faible risque d’événements cardiovasculaires ne sont pas encore clairement
définis. Le tableau I présente neuf études réalisées en prévention primaire
des événements cardiovasculaires6-14.
Globalement, les résultats individuels
des essais cliniques aléatoires ne permettent pas de conclure à un rôle primordial de l’AAS dans la réduction des
événements cardiovasculaires. Dans
quatre études, on a obtenu des diminutions statistiquement significatives
des événements pour le groupe traité
par l’A AS6,8,10,11, mais les réductions
n’ont été observées que pour certaines
sous-catégories d’événements seulement. Dans l’étude Hypertension
Optimal Treatment (HOT)6, par exemple, la réduction d’infarctus du myocarde ne s’obtient que si l’on ignore les
infarctus silencieux. Dans cette étude,
à l’instar de plusieurs autres études, l’effet de l’AAS ne diffère pas de celui du
placebo pour les AVC7-10, 12-14 et la mortalité de toutes causes7-12,14. Comme le
mentionnent à juste titre Fowkes et
coll.14, l’absence de résultats statistiquement significatifs n’exclut pas que
l’A AS puisse réduire les événements
Suite à la page 54
Figure 1
Mécanisme d’action de l’AAS sur l’agrégation plaquettaire
ADP
Plaquette
COX
>
Président du conseil
Dr François Croteau
Médecin de famille,
hôpi­tal Santa-Cabrini,
Montréal;
Membre du Comité de
formation médicale
continue de Médecins
francophones du Canada;
Directeur médical du
Groupe Santé, Québec,
Rogers Média.
Dre Johanne Blais
Membre du Conseil de
FMC de la faculté de
médecine
de l’Université Laval;
Responsable du Comité
de FMC du dépt. de
médecine familiale de
l’Université Laval;
Professeur titulaire de
clinique, CHUQ, hôpital
Saint-François d’Assise. Dr Roger Ladouceur
Responsable du Plan
d’autogestion de DPC,
Collège des médecins
du Québec;
Professeur agrégé de
clinique du dépt. de
médecine familiale
de l’Université de
Montréal;
Médecin de famille,
Hôpital de Verdun du
CSSS du Sud-OuestVerdun.
Dre Francine Léger
Médecin de famille;
Professeur adjoint de
clinique au département
de médecine familiale de
l’Université de Montréal;
Service de périnatalité
du CHUM.
Dre Diane Poirier
ADP
ACTIVATION
GpIIb/IIIa
Conseil de rédac­tion
et révi­sion scien­ti­fi­que
Collagène
Thrombine
Médecin, M.Sc.;
Chef du service des
soins intensifs au CSSS
Richelieu-Yamaska;
Professeur
d’enseignement clinique
au CHUS;
Membre du comité de
formation continue de
Médecins francophones
du Canada
TxA2
AAS
www.ProfessionSante.ca – 28 mars 2012 – L’actualité médicale – 53
Medactuel DPC > L’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires
Tableau I
Essais cliniques aléatoires évaluant les bénéfices de l’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires
Étude
Population à l’étude
Dose d’AAS
British Doctor’s Trial
(1988)7
5139 hommes médecins
apparemment en bonne santé, dont
101 (2 %) diabétiques suivis
pendant 6 ans en moyenne
Physicians’ Health
Study (1989)8
Événements
Effets secondaires
Commentaires
Taux/
10 000 pa :
AAS : 143,5
Pbo : 159,5
(NS)
Taux/ 10 000 pa :
Saignements non cérébraux :
AAS : 10,6
Pbo : 7,4 (NS)
Ulcère peptique :
AAS : 46,8
Pbo : 29,6 (p < 0,05)
Effet neutre de l’AAS sur les
événements. Peu d’événements
(grands IC). Augmentation
des effets secondaires.
AAS : 119
Pbo : 98
RR : 1,22
(0,93-1,60)
AAS : 217
Pbo : 227
RR : 0,96
(0,80-1,14)
Symptômes GI :
AAS : 34,8 % Pbo : 34,2 % (NS)
Ulcères :
AAS : 1,5 %
Pbo : 1,3 (p = 0,08)
Saignements :
AAS : 27,0 % Pbo : 20,4 %
(p < 0,0001)
Étude terminée précocement.
Effet favorable sur les IM, mais
effet neutre sur la mortalité et
tendance à augmenter les AVC.
Augmentation des effets
secondaires.
Taux MCI/
1000 pa :
AAS : 10,2
Pbo : 13,3 (NS)
Taux/
1000 pa :
AAS : 2,2
Pbo : 3,2 (NS)
Taux/
1000 pa :
AAS : 13,6
Pbo : 13,1 (NS)
Saignements GI majeurs :
AAS : 5 Pbo : 1 (NS)
Saignements mineurs :
AAS : 484
Pbo : 398 (p < 0,001)
4 groupes : AAS, Pbo, warfarine et
AAS+warfarine. Effet neutre sur les
AVC et la mortalité. Augmentation
des effets secondaires.
75 mg die
AAS : 157
(4,4/1000 pa)
Pbo : 184
(5,2/1000 pa)
RR : 0,85
(0,69-1,05)
AAS : 146
(4,1/1000 pa)
Pbo : 148
(4,2/1000 pa)
RR : 0,98
(0,78-1,24)
AAS : 284
(8,0/1000 pa)
Pbo : 305
(8,6/1000 pa)
RR : 0,93
(0,79-1,09)
Saignements fatals :
AAS : 7
Pbo : 8
Saignements majeurs :
AAS : 129
Pbo : 70
Saignements mineurs :
AAS : 156
Pbo : 87
Effet neutre sur les événements.
Effet significatif sur les
événements cv et IM si les IM
silencieux ne sont pas pris en
compte. Augmentation des effets
secondaires.
4495 hommes (42 %) et femmes
(58 %) avec ≥1 facteur(s) de risque
majeur d’événement cv âgés en
moyenne de 64,4 ans (7,6), dont
742 diabétiques suivis pendant
3,6 ans en moyenne
100 mg die
AAS : 19
Pbo : 28
RR : 0,69
(0,38-1,23)
AAS : 16
Pbo : 24
RR : 0,67
(0,36-1,27)
AAS : 62
Pbo : 78
RR : 0,81
(0,58-1,13)
Saignements :
AAS : 24
Pbo : 6
Maladie GI :
AAS : 8
Pbo : 3
Étude arrêtée précocement.
Effet neutre sur les événements
sauf effet positif sur morts cv et
événements cv totaux.
Augmentation des effets
secondaires.
Women’s Health
Study (2005)11
39 876 professionnelles de la santé
apparemment en bonne santé, âgées
en moyenne de 54,6 ans (7,0), dont
1037 diabétiques suivies pendant
10,1 ans en moyenne
100 mg aux
2 jours
AAS : 198
Pbo : 193
RR : 1,02
(0,84-1,25)
AAS : 221
Pbo : 266
RR : 0,83
(0,69-0,99)
AAS : 609
Pbo : 642
RR : 0,95
(0,85-1,06)
Saignements GI : AAS : 910
Pbo : 751 (p < 0,001)
Ulcère peptique :
AAS : 542
Pbo : 413 (p < 0,001)
Effet neutre sur événements,
sauf réduction AVC. Augmentation
des effets secondaires.
Popadad (2008)12
1276 adultes de 60 ans en moyenne
avec diabète type 1 ou 2 sans MCV
(mais maladie vasculaire
périphérique asymptomatique).
Médiane du suivi : 6,7 années
100 mg die
(± anti­
oxydant)
AAS : 55
Pbo : 56
RR : 0,98
(0,68-1,43)
AAS : 29
Pbo : 41
RR : 0,71
(0,44-1,14)
AAS : 94
Pbo : 101
RR : 0,93
(0,71-1,24)
Saignements GI : AAS : 28
Pbo : 31 RR : 0,90
(0,53-1,52)
Symptômes GI :
AAS : 73 Pbo : 94
RR : 0,77 (0,55-1,08)
Effet neutre sur événements et
effets secondaires. Effet neutre
aussi pour l’antioxydant.
JPAD (2008)13
2539 adultes âgés en moyenne de
65 ans avec diabète type 2 sans MCV,
suivi médian de 4,4 années
81 ou 100
mg die
AAS : 12
Pbo : 9
RR : 1,34 (0,573,19)
AAS : 22
Pbo : 24
RR : 0,93
(0,52-1,66)
AAS : 1
Pbo : 10
RR : 0,10
(0,01-0,79)*
Saignements GI : AAS : 12
Pbo : 4
Effets GI sans saignements :
AAS : 47 Pbo : 4
* Mortalité coronarienne et
cérébrovasculaire. Très petit
nombre d’événements : prudence,
même si résultat statistiquement
significatif.
Fowkes (2010)14
3350 adultes sans MCV âgés en
moyenne de 62 ans, suivis pour une
moyenne de 8,2 années
100 mg die
AAS : 62
Pbo : 68
(NS)
AAS : 37
Pbo : 38
(NS)
AAS : 176
Pbo : 186
RR : 0,95
(0,77-1,16)
Hémorragie majeure :
AAS : 34 Pbo : 20
RR : 1,71
(0,99-2,97)
Effet neutre de l’AAS sur
les événements. Augmentation
du risque de saignements.
IM
AVC
Mortalité
500 mg die
Taux IM
non mortel/
10 000 pa :
AAS : 42,5
Pbo : 43,3
(NS)
Taux AVC
non mortel/
10 000 pa :
AAS : 32,4
Pbo : 28,5 (NS)
22 071 hommes médecins
apparemment en bonne santé,
suivis pendant 5 ans en moyenne
325 mg aux
2 jours
AAS : 139
Pbo : 239
RR : 0,56
(IC 95 % : 0,450,70)
ThrombosIs
Prevention Trial
(1998)9
5085 hommes à haut risque de
maladie ischémique coronarienne,
âgés en moyenne de 57,3 ans (6,6),
suivis pendant 6,4 ans en moyenne
75 mg die
Hypertension
Optimal Treatment
Trial (1998)6
18 790 hommes (53 %) et femmes
(47 %) hypertendus, âgés en
moyenne de 61,5 ans (7,5), dont
1501 (8 %) diabétiques suivis
pendant 4 ans en moyenne
Primary Prevention
Project (2001)10
Note : À moins d’indication contraire, les chiffres représentent le nombre total d’événements (personnes ayant subi l’événement d’intérêt).
Abréviations : AVC : accident vasculaire cérébral; cv : cardiovasculaire; GI : gastro-intestinal; i.c. 95 % : intervalle de confiance à 95 %; IM : infarctus du myocarde; MCI : maladie coronarienne ischémique; NS : non significatif; pa : personnes-années; pbo : placebo;
RC : rapport de cote.
> Suite de la page 53
cardiovasculaires. Toutefois, selon les
résultats de ces études, le nombre de
personnes qui devraient être traitées
pour éviter un événement serait très
élevé. Par exemple, pour atteindre une
possible réduction du risque de 16 %
dans l’étude de Fowkes et coll., 500 à
600 personnes répondant à leurs critères d’inclusion devraient recevoir de
l’AAS pendant 8 ans pour prévenir un
événement cardiovasculaire ou une
revascularisation14. Les ressources
requises et les effets secondaires potentiels liés à la thérapie rendent l’exercice
injustifiable sur plusieurs plans.
Par ailleurs, les conclusions des
méta-analyses des précédents essais cli-
niques convergent vers les mêmes
constatations : l’A AS engendre au
mieux de faibles réductions du risque15-22. Les deux plus récentes métaanalyses21,22 comprennent les neuf études citées précédemment6-14. Elles
concluent à une réduction statistiquement significative du risque total d’événements cardiovasculaires, avec une
réduction du risque relatif d’environ
12 %. La réduction du risque absolu
demeure toutefois assez faible (environ
0,32 %)22. Par ailleurs, malgré la puissance conférée par les techniques de
méta-analyse, il n’a pas été possible de
dégager une réduction statistiquement
significative de la mortalité cardiovasculaire21,22. Par contre, l’usage d’AAS a
été associé à une augmentation du ris-
54 – L’actualité médicale – 28 mars 2012 – www.ProfessionSante.ca
que d’AVC hémorragique, de saignements gastro-intestinaux et de saignements majeurs22.
Le dilemme quant à l’utilisation ou
non de l’AAS en prévention primaire
repose donc sur le frêle équilibre entre
ses avantages et ses inconvénients. Par
exemple, Berger et coll. soulignent que
le traitement de 1000 individus pendant
6,4 ans préviendrait 3 événements cardiovasculaires chez les femmes et 4 chez
les hommes20. Il y aurait induction de
2,5 saignements majeurs chez les femmes et de 3 chez les hommes. Ainsi, les
auteurs concluent que les individus à
faible risque de présenter un événement
cardiovasculaire (moins de 5 % de risque à 5 ans) ne profiteraient pas de l’instauration d’une thérapie antiplaquet-
taire par l’AAS20. Enfin, la plus récente
méta-analyse du groupe Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration,
publiée en 2009, rapporte que le ratio
bénéfice/risque de l’A AS demeure
incertain en prévention primaire
compte tenu de la faible réduction des
événements vasculaires enregistrée
avec son usage (0,51 % de réduction par
année avec l’AAS par rapport à 0,57 %
pour les traitements témoins; p =
0,0001) et du risque plus élevé de saignements majeurs (0,10 % par rapport
à 0,07 % par année; p < 0,0001)23. Selon
ces auteurs, les risques et les bénéfices
de l’usage de l’AAS sont en fait si égaux
que l’usage d’AAS pourrait être d’une
valeur incertaine, quel que soit le risque
cardiovasculaire de base de l’individu23.
2
Est-ce que l’AAS fonctionne
dans un contexte de
pratique clinique ?
Il est toujours intéressant d’évaluer l’effet d’un traitement hors du contexte
rigide des essais cliniques aléatoires, de
manière à vérifier si les résultats peuvent être reproduits dans la population
générale. Malheureusement, seulement deux études observationnelles
ont porté sur l’efficacité de l’AAS pour
la prévention primaire des événements
cardiovasculaires24,25. Ces deux études
comprenaient les femmes incluses dans
la Nurses Health Study. Dans la première publication24, une analyse de
cohorte prospective avec un suivi d’environ six années a permis de constater
que l’utilisation d’AAS à raison d’un à
six comprimés par semaine était associée à une réduction des infarctus du
myocarde (RR = 0,75; IC 95 % : 0,580,99). Toutefois, on n’a noté aucune
association entre l’usage d’A AS et les
autres événements cardiovasculaires et
la mortalité. Dans la seconde publication, une étude cas-témoin a été effectuée dans une cohorte suivie pendant
24 années25. L’usage courant d’A AS a
été associé à une réduction de la mortalité de toutes causes, de la mortalité
cardiovasculaire, de la mortalité due à
une maladie coronarienne et de la
mortalité due à un AVC. Une relation
linéaire a également été observée entre
la durée d’utilisation de l’A AS et la
diminution de mortalité de toutes causes, bien que pour la mortalité liée aux
maladies cardiovasculaires, le bénéfice
associé à la prise d’AAS était obtenu au
cours des cinq premières années.
Il est toutefois difficile de tirer des
conclusions fermes de ces études en
raison des limites qu’elles comportent.
Il s’agit de recherches effectuées il y a
plusieurs années. L’utilisation d’A AS
est donc susceptible de différer des
conditions d’utilisation actuelles,
notamment en ce qui concerne les
indications et les doses. La définition
même de l’usage d’AAS comporte des
limites puisqu’elle repose sur une estimation d’usage autorapportée de façon
biannuelle. Par ailleurs, l’usage concomitant de médicaments n’a pas été bien
évalué. Il reste donc encore beaucoup
d’incertitude quant à l’effet de l’A AS
dans un contexte clinique réel et dans
la population à large échelle.
3
L’AAS : les experts se
prononcent
Dans un contexte où les données probantes sur une thérapie ne sont pas nettes, les recommandations des sociétés
savantes peuvent s’avérer utiles pour les
cliniciens. Comme ces recommandations se fondent habituellement sur les
connaissances les plus récentes,
appuyées par des opinions d’experts
dans le domaine, elles sont gages d’une
réflexion éclairée sur le sujet. Plusieurs
organismes et sociétés ont émis des
recommandations quant à l’usage
d’AAS en prévention primaire d’événements cardiovasculaires. Le
tableau II présente un résumé simplifié
de certaines de ces recommandations.
Au vu des recommandations, il apparaît que la place de l’A AS dans un
contexte de prévention primaire est
généralement assez restreinte. De fait,
la majorité des organismes considèrent
que le risque cardiovasculaire doit être
élevé et le risque de saignement gastrointestinal, faible pour que l’AAS soit utilisé. Il existe toutefois certaines disparités
entre les recommandations. Ces différences proviennent probablement d’une
part du manque de preuves irréfutables
des bénéfices de l’AAS, laissant ainsi
place à l’interprétation et aux nuances.
D’autre part, les recommandations émises il y a quelques années n’ont pas été
influencées par les résultats des plus
récentes études cliniques.
Les nouvelles lignes directrices émises par la Société canadienne de cardiologie prennent en compte les études
cliniques récentes. Publiées en mai
Tableau II
Résumé des recommandations de différents organismes quant
à l’usage d’AAS en prévention primaire d’événements cardiovasculaires
Organisme (référence)AnnéeRecommandation résumée
Société canadienne de cardiologie3
2011 AAS non recommandé pour usage de routine.
Si risque de MCV élevé et faible risque de saignements : 75-162 mg die
American Heart Association/
2011 AAS pour individus dont le risque
American Stroke Association45
d’événements CV à 10 ans est > 6-10 %
American Heart Association/
2010 AAS 75-162 mg/jour si diabète + risque 10 ans
American Diabetes Association/
MCV > 10 % + faible risque de saignement (i.e. hommes > 50 ans,
American College of Cardiology46
femmes > 60 ans avec diabète + autre facteur de risque)
U.S. Preventive Services Task Force43 2009 AAS pour hommes 45-79 ans, femmes 55-79 ans si risque de saignements
inférieur au risque IM (hommes) ou AVC (femmes)
Association canadienne du diabète33 2008 La décision de prescrire un antiagrégant plaquettaire doit être fondée
sur le jugement clinique du médecin
Au vu des recommandations, il apparaît que la
place de l’AAS dans un contexte de prévention
primaire est généralement assez restreinte.
2011, ces lignes directrices ont été rédigées dans le but de répondre aux
besoins des cliniciens quant à l’obtention de consignes claires, facilement
accessibles et fondées sur les données
probantes pour prendre des décisions
liées à la thérapie antiplaquettaire dans
un contexte ambulatoire3. En ce qui
concerne l’usage d’AAS en prévention
primaire, les auteurs concluent que le
bénéfice est faible, voire nul, considérant d’une part la faible réduction du
risque absolu que l’A AS engendre et
d’autre part, ses effets secondaires. De
plus, les auteurs mentionnent que la
majorité des études ont été effectuées
avant l’introduction massive de stratégies préventives (notamment les statines
et les inhibiteurs du système rénineangiotensine-aldostérone) Ainsi, les
bénéfices nets réels de l’A AS dans le
contexte actuel sont possiblement
encore plus faibles. En conséquence, les
recommandations de la Société canadienne de cardiologie sont les suivantes : pour les hommes et les femmes ne
présentant pas de signes manifestes de
maladie vasculaire, l’utilisation d’AAS,
quelle que soit la dose, n’est pas recommandée de façon systématique pour la
prévention d’événements vasculaires
ischémiques3. L’AAS à la dose de 75 à
162 mg par jour peut être envisagé dans
des circonstances particulières, chez
les hommes et les femmes ne présentant pas de signes manifestes de maladie vasculaire et pour lesquels le risque
vasculaire est considéré comme élevé
et le risque de saignement, faible3.
Plusieurs échelles d’évaluation du risque cardiovasculaire peuvent s’avérer
utiles pour établir le profil d’un individu26. Parmi les plus connues, notons
celles inspirées des résultats de l’étude
de Framingham (il existe plusieurs versions accessibles en ligne, dont celle-ci :
http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk) et celles du
UKPDS, dont les résultats sont axés sur
les patients atteints de diabète (le
«mUKPDS risk engine » peut être
Suite à la page 56
>
L’accessibilité aux soins : le grand défi de notre système de santé
Colloque francophone de
médecine de Montréal
4 mai 2012
Montréal, Québec
Colloque international
interprofessionnel en santé
23 et 24 mai 2012
Genève, en Suisse
Colloque francophone
de médecine de Caraquet
2 juin 2012
Caraquet, Nouveau-Brunswick
Symposium francophone
de médecine –
Une réalisation de Médecins
francophones du Canada
17 au 19 octobre 2012
Montréal, Québec
Colloque francophone
de médecine de Moncton
16 novembre 2012
8355, boulevard Saint-Laurent
Montréal (Québec) H2P 2Z6
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Les besoins en matière de santé ont bien changé depuis l’institution du programme canadien d’assurance maladie
en 1968 et son entrée en vigueur au Québec en 1971. Les clientèles d’alors étaient plus jeunes, présentaient des
pathologies aiguës et dans la plupart des cas, une fois traitées, retournaient à la santé rapidement, après une
courte hospitalisation si nécessaire. Aux urgences, la clientèle présentait les mêmes caractéristiques. Les patients
âgés ne représentaient qu’une minorité des hospitalisations et très souvent retournaient à domicile à leur congé de
l’hôpital. Les besoins en hébergement n’étaient pas très grands et les lits de soins actifs n’étaient que rarement
occupés par des patients en attente d’une place dans un établissement de longue durée. Pour ce qui est du suivi,
les maladies chroniques étaient moins fréquentes et la survie de ces malades beaucoup plus courte que
maintenant, laissant ainsi plus de disponibilité pour obtenir un rendez-vous chez le médecin.
Faute de s’être adapté aux changements majeurs de la clientèle actuelle, notre système montre maintenant des signes inquiétants de
dysfonction. Si la qualité des soins reste excellente dans son ensemble, l’accès aux soins de première ligne, aux soins spécialisés et à
l’hospitalisation pose un problème majeur lorsque les soins requis ne sont pas urgents. L’une des caractéristiques fondamentales du système
de santé canadien devait pourtant être l’accessibilité aux soins, partout au Canada. Comment s’expliquer alors que 30 % des Québécois
n’aient pas de médecins de famille et ne puissent en obtenir un ? Pourquoi ces attentes interminables avant d’être admis pour une opération
chirurgicale élective ? Et ces longs mois avant d’obtenir un rendez-vous chez le médecin spécialiste dans plusieurs cas ?
Il n’y a pas une cause unique à cette situation. Plusieurs éléments y participent et ont un effet cumulatif, mais tous ont pour origine un manque
d’adaptation du système au changement : changement générationnel de culture, désintéressement des jeunes envers la pratique en cabinet,
manque de vision quant aux besoins particuliers d’une population vieillissante, encombrement des lits de soins actifs par une clientèle qui
n’est pas à la bonne place, faute de ressources adéquates d’hébergement à long terme, manque de ressources pour le maintien à domicile
et les soins ambulatoires alors que c’était le but même de la réforme Rochon avec le virage ambulatoire. Non seulement le système ne s’est
pas adapté, mais en plus il est paralysé par la lourdeur administrative et la lenteur décisionnelle.
On doit se poser la question : manque-t-il d’argent pour faire mieux fonctionner le système de santé ou est-il tout simplement mal utilisé? Alors
que la décentralisation, d’abord avec les Centres régionaux de santé et de services sociaux (CRSSS), puis les Régies régionales (RRSSS)
et finalement avec les Agences régionales actuelles (ARSSS), prônée par chacune de ces réformes visait justement à rapprocher les centres
décisionnels et l’allocation des ressources financières des patients et des centres de soins de santé, cette approche n’a donné aucun résultat.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a continué de grossir en effectif, tout en créant de nouveaux paliers exigeant personnel,
infrastructures administratives et financement. Ce ne fut finalement que des changements de nom, sans modification des responsabilités. Le
Ministère est devenu un monstre administratif dont la bureaucratie, comme toujours, entretient elle-même sa propre croissance. Le système est
toujours, sinon plus, centralisé au ministère qui fait de la microgestion. La structure bureaucratique a créé énormément de duplications inutiles et
l’argent est allé à la structure plutôt qu’aux soins. La situation a été reconnue par l’ensemble des commissions, comités et groupes d’études mis
en place par les divers gouvernements depuis plus de 15 ans, qui tous ont fait de nombreuses recommandations qui sont restées lettre morte.
Au cours de cette période, chaque nouveau gouvernement arrivant au pouvoir s’engageait à régler le problème des urgences débordantes
et des listes d’attente interminables en chirurgie dès les premiers mois suivant son élection. Et pourtant, les mêmes problèmes persistent
toujours et sont tout aussi criants. Alors existe-t-il une solution à la situation d’un système qui n’arrive toujours pas à satisfaire les besoins de
soins dans des délais médicalement acceptables et socialement raisonnables ? Il n’y a pas de solution simple à un problème aussi complexe,
mais un ensemble d’approches synergiques pourrait aider : décentralisation réelle des pouvoirs décisionnels plus près des centres de soins,
nettoyage de la structure pour éliminer les duplications de tâches, amélioration de l’efficience des unités de soins, en particulier aux urgences
et aux blocs opératoires, décongestion des lits de soins aigus en fournissant les ressources requises pour les patients âgés, introduction du
financement des hôpitaux par activités réalisées en remplacement du budget historique qui n’a aucun sens ni lien avec la tâche accomplie,
mise en place d’un système de rémunération des médecins qui encourage ceux-ci à accomplir des fonctions essentielles, mais qui sont
actuellement délaissées (par exemple le suivi en cabinet), abandon des activités médicales particulières (AMP) qui n’ont plus leur raison
d’être, davantage de médecins à la gestion du système de santé, et surtout implantation généralisée à tous les niveaux de la gestion par
résultats et de l’imputabilité essentielle à l’efficacité du système.
Conrad L. Pelletier, M.D., MBA, FRCSC
Président de Médecins francophones du Canada
www.ProfessionSante.ca – 28 mars 2012 – L’actualité médicale – 55
Medactuel DPC > L’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires
> Suite de la page 55
téléchargé en ligne à cette adresse : www.
dtu.ox. ac.uk/index.php?maindoc=/
riskengine). Selon l’échelle utilisée, le
risque de MCV (énoncé sous forme de
pourcentage) sera déduit en fonction
d’une série de facteurs de risque : l’âge,
le sexe, le tabagisme, le taux de cholestérol, la tension artérielle, les antécédents familiaux... Il n’existe malheureusement pas d’échelle bien validée
pour évaluer le risque de saignement
associé aux antiplaquettaires. L’évaluation sera donc basée sur l’impression
clinique, en tenant compte des principaux facteurs de risque : âge avancé (le
risque croît de manière importante
après 70 ans5), ulcère gastroduodénal
actif ou passé, antécédents de saignements, insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, problèmes de coagulation
ou thrombophilies, cancer, usage
d’antithrombo­tiques, d’AINS ou de
corticostéroïdes.
Retour sur
le cas clinique 1
Le jeune homme présente peu de
risques de subir un événement
cardiovasculaire (moins de 5 % de
risque sur 10 ans). Il n’aurait donc
pas de bénéfices assez élevés pour
justifier une prise d’AAS. Les
mesures non pharmacologiques (par
exemple, l’exercice physique)
devraient être sa priorité pour
l’instant. Un traitement hypolipémiant pourrait aussi être envisagé
selon sa concentration plasmatique
de cholestérol-LDL.
Selon les lignes directrices de la
Société canadienne de cardiologie,
pour les hommes et les femmes ne
présentant pas de signes manifestes
de maladie vasculaire, l’utilisation
d’A AS, quelle que soit la dose, n’est
pas recommandée de routine pour
la prévention d’événements vasculaires ischémiques. (Classe III [évidence que le traitement n’est pas utile
et qu’il peut même, dans certains cas,
être délétère], niveau A [données
issues de plusieurs essais cliniques
aléatoires ou de méta-analyses].)
cas clinique 2
Votre tante fête ses 70 ans. Elle
mentionne qu’elle dansera pour
l’occasion, quitte à calmer ses
douleurs d’arthrose à l’aide
d’anti-inflammatoires. Votre tante
souffre également d’hypertension
artérielle, son cholestérol-LDL est
élevé, et elle grille quelques
cigarettes à l’occasion. Vos bons
vœux d’anniversaire seront-ils
accompagnés d’AAS ?
4
Et si j’étais « spécial »,
je prendrais de l’AAS ?
Il n’est pas possible, selon l’état des
connaissances actuelles, d’énoncer de
façon simple quels sont les individus
qui devraient sans hésitation recevoir
de l’AAS en prévention primaire. Plusieurs conditions peuvent influer sur la
décision ultime de traiter ou non un
individu. Les prochaines sections abordent trois d’entre elles : le diabète, l’âge
avancé et une cothérapie par les anti-
Figure 2
Qui devrait recevoir de l’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires ?
Homme < 45-50 ans
Femme < 55-60 ans
Homme ou femme
80 ans et plus
Homme 45/50-79 ans
Femme 55/60-79 ans



Peu de données.
Facteurs risque
Diabète ?
Évaluer si bénéfices potentiels
MCV élevés ?
surpassent risques GI
OUINONNONOUI
Risque GI
élevé ?
Risque MCV
élevé ?
Autre facteur
risque MCV ?
NON
OUINONNONOUIOUI
Risque GI
élevé ?
AAS si risque
saignement
< risque IM (homme)
ou AVC (femme)
AAS
Pas AAS
OUI (> risque MCV)
NON
Pas AASAAS
Note : Ce diagramme tente d’amalgamer les recommandations émises par différentes sociétés. Il se veut un outil d’aide à la décision, mais il n’a pas été validé par les instances qui ont énoncé
les recommandations. Le jugement clinique est toujours prioritaire dans l’évaluation du risque et des bénéfices attendus.
Liste des abréviations : AAS : acide acétylsalicylique; AVC : accident vasculaire cérébral; GI : gastro-intestinal; IM : infarctus du myocarde; MCV : maladie cardiovasculaire.
inflammatoires non stéroïdiens
(AINS).
Les populations spéciales Individus atteints de diabète
La place de l’AAS dans le traitement de
la personne atteinte de diabète a beaucoup évolué en quelques années. Rappelons qu’en 1998 l’article de Haffner
et coll.27 révolutionne la conception du
traitement du diabète : désormais, cette
maladie est considérée comme un
équivalent cardiovasculaire. En conséquence, l’AAS prend dès lors une place
prépondérante comme thérapie préventive. Par exemple, les lignes directrices canadiennes indiquent, dans leur
édition 2003, que l’A AS devrait être
utilisé par les patients atteints de diabète qui présentent des facteurs de risque athérosclérotique (niveau de certitude A)28. De même, les lignes
directrices américaines de 2007 suggèrent de traiter tous les individus de
40 ans et plus et ceux qui ont d’autres
facteurs de risque (niveau de certitude
A)29. Toutefois, avec les années, les doutes grandissent quant à l’adéquation
entre le diabète et l’équivalence de
maladie coronarienne30. Howard et
coll. précisent notamment en 2006 que
seuls les diabétiques qui présentent de
multiples autres facteurs de risque
connaissent un risque d’événements
similaires à celui des individus déjà
atteints de MCV31. Par ailleurs, on
s’étonnera du niveau de certitude élevé
qui accompagne les recommandations
dans les lignes directrices32. De fait, les
publications récentes des associations
du diabète ont réduit le niveau de certitude associé à leurs recommandations (de A à D au Canada en 200833 et
de A à C aux États-Unis en 200934). On
trouve au tableau II les recommandations de ces deux associations pour le
traitement préventif par l’AAS.
En fait, la revue de la littérature médicale indique un niveau de certitude faible quant aux bénéfices de l’AAS pour
les individus atteints de diabète. Sept
méta-analyses d’études ont évalué l’effet de l’AAS en prévention primaire de
56 – L’actualité médicale – 28 mars 2012 – www.ProfessionSante.ca
MCV chez les patients atteints de diabète23,35-40. Les réductions de risque obtenues avoisinent 10 % à 15 % pour les événements coronariens et pour les AVC,
mais aucune méta-analyse n’a pu mettre
en évidence un effet statistiquement
significatif. Considérant ces résultats,
Pignone et Williams concluent qu’une
faible dose d’AAS (75-162 mg) serait raisonnable pour les patients atteints de
diabète et dont le risque d’événements
cardiovasculaires à 10 ans serait supérieur à 10 %37. La Société canadienne de
cardiologie indique, quant à elle, qu’il
n’y a actuellement aucune donnée probante permettant de recommander
l’usage d’AAS de façon systématique
pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète3. En fait, la Société admet
qu’en raison du manque de solidité des
études menées chez les diabétiques, il
n’est pas possible d’exclure que l’AAS
puisse conférer des bénéfices similaires
à ceux obtenus chez les individus ne
souffrant pas de diabète. Toutefois,
même en admettant une réduction
potentielle de 10 % dans le risque d’événements, il faudrait traiter 1000 patients
pendant un an pour prévenir deux événements cardiovasculaires majeurs. Les
bénéfices seraient alors mis en doute
compte tenu des effets secondaires. Toujours selon les dernières recommandations de la Société canadienne de cardiologie, pour les patients de plus de
40 ans à faible risque de saignements
majeurs, une faible dose (75-162 mg par
jour) pourrait être envisagée en présence
d’autres facteurs de risque pour lesquels
le traitement par l’AAS aurait fait ses
preuves3. Ces facteurs de risque de MCV
pourraient comprendre entre autres le
tabagisme, la dyslipidémie, une tension
artérielle élevée et une maladie rénale
terminale.
Les populations spéciales Les aînés
Le dilemme du traitement des aînés
repose sur les mêmes interrogations
que pour la population plus jeune : à
quel moment le ratio risque/bénéfice
est-il favorable ? En effet, l’utilité de
l’AAS peut être appréciable pour
réduire le risque accru de MCV chez
les personnes âgées. Toutefois, il est
aussi bien admis que le risque de saignement s’accroît fortement avec l’âge.
Comme les aînés sont souvent boudés
des essais cliniques aléatoires, il est
encore plus difficile de prendre une
décision basée sur des données probantes.
Quelques données expérimentales et
des opinions d’experts peuvent néanmoins guider le choix de traitement.
Par exemple, dans une modélisation
virtuelle d’individus de 70 ans et plus,
Nelson et coll. ont estimé que l’usage
d’A AS à faible dose générerait plus
d’hémorragies qu’il ne préviendrait
d’infarctus du myocarde ou d’AVC41.
De fait, pour 10 000 hommes de 70 à
74 ans traités par de l’A AS pour le restant de leur vie, 389 (IC 95 % : 213 à
581) infarctus seraient évités, mais 499
(IC 95 % : 266 à 740) hémorragies
digestives graves seraient induites41.
Parallèlement, pour les femmes, 321
(IC 95 % : 170 à 484) cas de maladie
coronarienne seraient évités, tout en
engendrant 572 (IC 95 % : 308 à 849)
hémorragies digestives majeures 41.
Ainsi, comme le rapportent Boland et
coll. dans un article traitant de la thérapie préventive chez la personne âgée,
l’AAS ne peut être recommandé
puisqu’il induit autant d’accidents graves qu’il en prévient42. C’est aussi la
position du U.S. Preventive Services
Task Force, qui souligne que les données probantes sont insuffisantes pour
recommander l’usage d’A AS en prophylaxie chez les patients de 80 ans et
plus43.
L’ étude ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) permettra
peut-être de mieux situer la place de
l’A AS en prévention primaire chez la
personne âgée. Cet essai clinique randomisé australien, dans lequel on
compare 100 mg d’A AS quotidien au
placebo, est présentement mené auprès
de 18 000 patients de 70 ans et plus
dans la communauté44.
En somme, dans l’état actuel des
connaissances, il existe peu de situations où le risque cardiovasculaire
serait si appréciable pour une personne du quatrième âge qu’il supplanterait le risque hémorragique. La
place de l’AAS en prévention primaire chez les octogénaires est donc
très limitée.
Les populations spéciales La cothérapie par les AINS
Enfin, il convient de bien peser les
avantages et les inconvénients de traiter
un individu par l’AAS s’il reçoit également un AINS. En effet, les AINS traditionnels pourraient affecter l’efficacité et l’innocuité du traitement
préventif par l’A AS. L’interaction est
avant tout pharmacodynamique : les
AINS traditionnels se lient de manière
réversible à l’enzyme COX-1, empêchant l’AAS d’exercer sa propre action3.
Le problème survient lorsque les
niveaux plasmatiques d’AINS diminuent, puisque la dissociation du complexe AINS-COX-1 restaure l’activité
normale de la plaquette3. Or, comme la
demi-vie plasmatique de l’A AS est
courte, elle n’est alors plus disponible
pour exercer son action sur la plaquette3. L’usage concomitant d’AINS
et d’A AS est donc susceptible de créer
une inhibition plaquettaire éphémère.
Il n’existe pas à notre connaissance
d’essais cliniques aléatoires qui
auraient confirmé l’effet de cette inter­
action pharmacodynamique sur les
événements cardiovasculaires. Les
données issues d’études observationnelles sont, quant à elles, contradictoires47. Néanmoins, la Société canadienne de cardiologie considère que
les résultats de ces études suggèrent un
impact potentiellement négatif sur les
événements cardiovasculaires3. La
Société recommande donc d’éviter
l’usage d’AINS traditionnels chez les
individus qui reçoivent de l’A AS à faible dose pour la protection vasculaire3.
Enfin, l’augmentation du risque de saignement lors de l’usage conjoint
d’AINS traditionnels et d’A AS consti-
Retour sur le cas clinique 2
Trois éléments doivent être pris en compte dans l’évaluation.
1Le risque cardiovasculaire de votre tante est élevé;
2Elle présente deux facteurs de risque de saignement : l’âge avancé et
l’utilisation d’AINS;
3Une interaction potentielle AINS-AAS est susceptible de se produire. Selon
les informations, le bénéfice qu’elle pourrait retirer de la thérapie à ce
moment est possiblement plus important que les effets secondaires.
Elle pourrait donc recevoir une prévention primaire par l’AAS à raison de 81 mg
par jour. Si tel est le cas, on devra éviter l’interaction avec les AINS. Pour ce faire,
on pourra suggérer l’acétaminophène. Autrement, un inhibiteur spécifique de la
COX-2 pourrait convenir si votre tante utilise les AINS de manière sporadique. Il
sera nécessaire de réévaluer la pertinence de l’AAS régulièrement (notamment
quant à la survenue de facteurs de risque de saignement, dont l’avancement en
âge, et quant aux douleurs d’arthrose pouvant commander une utilisation d’AINS
quotidienne).
La base pour la recommandation provient des lignes directrices de la Société
canadienne de cardiologie : dans des circonstances spéciales, chez les hommes et
les femmes ne présentant pas de signes manifestes de maladie vasculaire et pour
Les références
bibliographiques sont
disponibles sur
professionsanté.ca/
medecins/formation/
medactuel
TROP DE HAUTS
ET DE BAS ?
Les études cliniques ont montré
que Glucerna contribue à réduire
la réponse glycémique1,2*
Variation moyenne ajustée de la glycémie en fonction du temps1
Variation moyenne ajustée de la glycémie (mmol/L)
tue un autre argument pour limiter
son emploi.
Les AINS non traditionnels (inhibiteurs de la COX-2) pourraient s’avérer
une autre solution pour les individus
qui doivent recevoir de l’A AS en prévention primaire. Comme l’enzyme
COX-2 est absente des plaquettes, l’interaction précédemment décrite ne
devrait pas être en cause3. Dans une
revue systématique de la littérature
scientifique, Strand a conclu que les
inhibiteurs de la COX-2 à faible dose,
conjointement avec l’AAS à faible
dose, procurent un soulagement aussi
efficace que les AINS traditionnels,
tout en présentant moins de risques
cardiovasculaires et gastro-intestinaux48. D’autres données seront nécessaires pour quantifier le risque cardiovasculaire de l’usage conjoint de ces
deux traitements. Néanmoins, la
Société canadienne de cardiologie
suggère que, si un patient prenant de
l’A AS à faible dose (75-162 mg par
jour) pour la protection vasculaire a
besoin d’un anti-inflammatoire, un
inhibiteur spécifique de la COX-2
(coxib) devrait être choisi au lieu d’un
AINS traditionnel3. Elle rappelle toutefois que les coxibs et les AINS traditionnels augmentent le risque cardiovasculaire et devraient être évités dans
la mesure du possible chez les patients
à risque de subir des événements vasculaires ischémiques3.
lesquels le risque vasculaire est
considéré comme élevé et le risque
de saignement, faible,
de l’AAS 75-162 mg par jour peut
être envisagé. (Classe IIb [données
conflictuelles ou divergence
d’opinion sur l’utilité/efficacité du
traitement, l’utilité/efficacité étant
moins bien établie], niveau C [Consensus d’opinion d’experts ou petites études,
études rétrospectives et registres])
Si un patient prenant de l’AAS à faible dose (75-162 mg par jour) pour la
protection vasculaire a besoin d’un anti-inflammatoire, un inhibiteur spécifique
de la COX-2 (coxib) devrait être choisi au lieu d’un AINS traditionnel3 (classe IIb,
niveau C). Autant les coxibs que les AINS traditionnels augmentent le risque
cardiovasculaire et devraient être évités dans la mesure du possible chez les
patients à risque de subir des événements vasculaires ischémiques (classe III,
niveau A).
La figure 2 tente de façon schématique de résumer les recommandations
discutées précédemment quant à la décision d’instaurer ou non de l’AAS en
prévention primaire.
Boisson nutritive ordinaire
Bouteille Glucerna
4,4
3,3
p<0,001††
%
2,2
66 plus
faible qu’avec une
boisson nutritive
ordinaire
1,1
0,0
30
60
90
-2,2
240
120
-1,1
Temps en minutes
180
†† À 60 minutes seulement
ment
Conclusion
L’usage d’A AS en prévention primaire
des événements cardiovasculaires
n’est-il fondé que sur de bonnes intentions ou repose-t-il sur des bases solides ? Jusqu’à récemment, les bonnes
intentions ont influencé la conduite
clinique. Les résultats d’essais cliniques aléatoires sont décevants quant
au rôle de l’A AS dans la prévention
primaire d’événements cardiovasculaires, notamment dans le contexte où
d’autres stratégies préventives sont
bien en place (statines, inhibiteurs du
système rénine-angiotensine aldostérone). Les données probantes laissent
croire que l’usage d’A AS chez l’adulte
n’est pas recommandable à large
échelle en tant que stratégie de prévention primaire des MCV. Les bénéfices
et les risques doivent être évalués de
façon individuelle. On doit réserver
l’usage d’A AS aux individus ayant
d’importants risques cardiovasculaires et un faible risque de subir des saignements gastro-intestinaux. >
Aidez vos patients à réduire les pics glycémiques
postprandiaux de glucose et d’insuline1,2*
Idéale comme collation ou bonne comme substitut de repas, la boisson nutritive
Glucerna peut aider vos patients à prendre en charge leur diabète. Glucerna respecte
les lignes directrices nutritionnelles de l’Association canadienne du diabète3.
Recommandez Glucerna à vos patients dans le cadre
de leur plan de prise en charge nutritionnelle du diabète.
*Comparativement à une boisson nutritive ordinaire.
Références :
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© Laboratoires Abbott, Limitée
www.ProfessionSante.ca – 28 mars 2012 – L’actualité médicale – 57
Medactuel DPC > L’AAS en prévention primaire des événements cardiovasculaires
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