Urgence chez la femme enceinte 2012

22 Mai 2012
URGENCE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
FORMATION REGIONALE DES INFIRMIERS (E)
DES SERVICES D’ACCEUIL DES URGENCES
I)
GENERALITES
II) RAPPEL
III) URGENCE MERE
1) Pathologie
2) Biologie
3) Echographie
4) Rythme cardiaque fœtal
5) Sonde urinaire
6) Médicaments
A) Quelques exemples en urgence
B) Médicaments souvent employés
C) Médicaments contre-indiqués pendant
la grossesse
ENFANT
IV) PRELEVEMENT AU MOMENT DE LA
NAISSANCE
V) CLAMPS DE BARR
VI) DECLARATIONS
VII) ANNEXE : SCORE MALINAS
I)
GENERALITES
A) Urgences obstétricales ou non
1) Urgence obstétricale
2)- Urgence non obstétricale :
- Grave pour la mère et pouvant retentir sur l’enfant (OAP, cholecystite,
appendicite, œdème de QUINCKE, etc…),
- Urgence fonctionnelle grave pour la mère non grave pour l’enfant (luxation
de hanche
B) Urgences selon la gravité pour la mère et ou l’enfant
1) Urgence vitale pour la mère et pour l’enfant : Hématome retroplacentaire, Eclampsie,
Placenta bas inséré qui saigne.
2) Urgence non vitale pour la mère mais qui peut l’être pour l’enfant (accouchement très
prématuré),
3) Urgence vitale pour la mère mais pas pour l’enfant
- rare avant l’accouchement mais possible : traumatisme crânien, HED
- après l’accouchement : hémorragie de la délivrance.
TOUTE PATHOLOGIE OBSTETRICALE, GYNECOLOGIQUE OU GENERALE, PEUT
RETENTIR SUR LE FŒTUS : TOUJOURS S’ASSURER DE LA VITALITE FŒTALE ET DE
SON BIEN-ÊTRE (RYTHME CARDIAQUE FŒTAL, ECHOGRAPHIE), UNE FOIS L’AGE
DE VIABILITE FŒTALE ATTEINT.
Déclaration de naissance possible à partir de 22 SA (4mois 3/4).
II)
RAPPELS
Calcul de l’âge gestationnel :
DR : dernières règles,
DG : début de grossesse,
TP : terme prévu,
SA : semaines d’aménorrhée,
M : mois de grossesse,
3 mois =15 SA
6 mois =28 SA
8 mois =36 SA
Exemple :
DR = 01er janvier
DG = 15 janvier
TP = 15 octobre
SA = 15 SA = 15 avril (3 mois de grossesse)
28 SA = 15 juillet (6 mois de grossesse)
Règles générales :
- Le placenta doit être fonctionnel tant que l’enfant est in utero.
2
- L’ordre d’extraction: En 1er toujours l’enfant, en 2ème le placenta.
- Tant que l’utérus n’est pas complètement vide (placenta), il saigne.
III)
LES URGENCES
POUR LA MERE
Les problèmes peuvent survenir :
-
pendant la grossesse,
pendant l’accouchement,
immédiatement après l’accouchement,
dans les suites de couches,
I) PATHOLOGIES
A ) Pendant la Grossesse
NE PAS BANALISER DES CEPHALEES ET DES BARRES
EPIGASTRIQUES QUI PEUVENT TEMOIGNER D’UNE NEPHROPATHIE
GRAVIDIQUE SEVERE .
1) Métrorragies
1er Trimestre : HCG ,NF,GS Rh, Echo (diagnostic échographique)
3ème
trimestre : HRP,hématome rétroplacentaire (complications NPG,
néphropathie gravidique, ou post-traumatiques), placenta bas inséré, rupture utérine (sur utérus
cicatriciel)
2) Choc hypovolémique
a) saignement extériorisé +++
1er trimestre fausse couche hémorragique,
3ème trimestre
hématome rétroplacentaire (HRP), (sang noir, douleurs,
contractures utérines)
placenta bas inséré (PBI), (sang rouge, contractions utérines,
bon état général au début des saignements.)
rupture utérine
b) saignement non extériorisé
1er trimestre : petites métrorragies de sang noir grossesse extrautérine
Tête en bas - Pieds en Haut-Oxygénothérapie
3
3) Toute convulsion (au 2ème et surtout au 3ème trimestre) chez la femme
enceinte doit faire la preuve qu’il ne s’agit pas d’une crise d’éclampsie (HTA, œdème, prise de poids
excessive, albuminurie),
4) Détresse respiratoire : (asthme, pneumopathie, pneumothorax ,
OAP secondaire à une néphropathie gravidique ou à une perfusion de Salbumol*)
5) Douleurs
abdomino-pelviennes :
- GEU 1er trimestre seulement,
- contractions utérines, infection urinaire coliques néphrétiques, pathologie
abdominale diverse : appendicite, cholecystite, kyste de l’ovaire tordu
surtout au 1er trimestre. Fibrome en nécrobiose (2ème trimestre). Mais,
toute pathologie abdomino-pelvienne peut entraîner des contractions
utérines.
6) Fièvre maternelle :
²
Pyélite, Listériose, Appendicite, Cholecystite, Causes ORL etc…
Tachycardie fœtale. Risque d’infection fœtale et d’accouchement prématuré
Hémoculture, prélèvement vaginal, ECBU.
, Paracétamol, Amoxicilline.
7) Coma
•
•
•
•
•
neurologique(postcritique : Eclampsie, Epilepsie,)
métabolique (hypo-hyperglycémie)
toxique (CO, etc…)
cardiaque :troubles du rythme
post traumatique etc.…
8) Hypertension artérielle :
Souvent dans le cadre d’une néphropathie gravidique (3ème trimestre) :
Céphalées, oedèmes, prise de poids excessive, albuminurie+++, augmentation de l’acide urique.
•
•
Fréquent
Grave pour la mère :
•
Complications maternelles de la toxémie gravidique :
HRP
neurologique, éclampsie,
digestive et hématologique HELLP : (hémolyse, cytolyse
hépatique, diminution des plaquettes),
rénale : IR
CV : OAP, IVG, hypovolémie
Grave pour le fœtus : hypotrophie, prématurité, mort,
9) traumatisme abdominopelvien :
Enregistrement du Rythme cardiaque fœtal ,
Echographie pour éliminer un hématome rétroplacentaire (HRP) post traumatique
Surveillance 48 heures à l’hôpital (l’HRP peut survenir de façon retardée)
Kleihauer (recherche d’hématies fœtales chez la mère pour vérifier l’absence de
transfusion foeto-maternelle donc d’anémie fœtale)
Gammaglobulines anti RH (Rhophylac®si Mère Rhésus négatif
4
10) Anxiété, spasmophilie,
Dans tous les cas :
- il faut penser écouter le bruit du cœur fœtal pour s’assurer que l’enfant est vivant.
- Position idéale de la femme enceinte : décubitus latéral gauche
B) L’Accouchement
Poser une voie veineuse
* L’accouchement semble imminent : la poche des eaux est rompue. La dame a envie de
pousser : on voit les cheveux ou les pieds au niveau de la vulve.
* L’accouchement a lieu : Modérer le dégagement de la présentation pour éviter les
lésions périnéales maternelles. Attention à une éventuelle chute de l’enfant par terre. Mettre l’enfant
si possible sur le ventre de la mère.
* Couper le cordon. Entre 2 Kocher ou deux clamps stériles .
* Prélever sur le cordon (côté placenta) un tube sec (pour éventuellement des sérologies)
C) La délivrance :
Après l’accouchement Risque d’ hémorragie de la délivrance :
•
du 1er temps : le placenta n’est pas expulsé, la patiente saigne
Délivrance artificielle
•
du 2ème temps, le placenta est expulsé, la patiente saigne
Révision utérine,
puis Syntocinon*IVD, IM ou dans une perfusion.
L’utérus est vide, l’accouchée saigne : Hypotonie utérine :
Methergin*. Prostaglandines* :Cytotec* intrarectal, Nalador*.
En attendant une sage femme ou un obstétricien qui réaliseront une délivrance artificielle
ou une révision utérine, masser le fond utérin ,et sonder la patiente, ça peut diminuer l’hémorragie.
D) Les Suites de Couches
•
•
•
•
•
Hémorragie,
Fièvre élevée : Fièvre (infection urinaire haute, engorgement mammaire)
Fébricule :Phlébite, Endométrite,
Problème mammaire,
Troubles psychiatriques.
5
II) BIOLOGIE PENDANT LA GROSSESSE
•
•
•
ALBUMINURIE +/- ECBU
NF, Plaquettes, PCR, Groupe Sanguin Rh, RAI, SGOT, SGPT, Acide urique.
Glycémie. Prélèvement vaginal. Hémoculture.
Dans les syndromes inflammatoires : Pas de valeur de la ↑ VS.↑GB.↑ Fibrine .
Seule la PCR a de la valeur
III) ECHOGRAPHIE EN URGENCE
Le but :
- En tout début de grossesse, pour vérifier la localisation intra-utérine de la
grossesse (diagnostic différentiel avec une grossesse extra-utérine), le nombre de fœtus, l’activité
cardiaque, l’épaisseur du tissu nucal ( doit être inférieur à 3 mm à 12SA)
-
Ensuite : pour localiser le placenta et éliminer l’absence d’hématome
rétroplacentaire.
IV) ENREGISTREMENT
FOETAL
DU
RYTHME
CARDIAQUE
V) SONDE URINAIRE
Souvent nécessaire en obstétrique avant l’expulsion, avant et après la délivrance (pour la
rétraction utérine).
Les bandelettes urinaires, pour pouvoir faire une albuminurie rapidement :
infection urinaire (Protéinurie, nitrites, leucocytes, hématies,)
ou néphropathie( dans les urines : albuminurie isolée).
VI) LES MEDICAMENTS
A) QUELQUES EXEMPLES EN URGENCE :
1) Tétanie : GLUCONATE de CALCIUM, une IV lente : tétanie
2) Contractions utérines :
REPOS
SASFON*
βMIMETIQUES:
1°- SALBUMOL* fort une ampoule de 5 mg (5 mg /5 ml, 2
ampoules dans un 500 de glucosé iso : 15 à 20 gouttes par minute),
- PREPAR* (RITODRINE) IV 2 ampoules/500 glucosé iso 5 gouttes
par minute jusqu’à 30-40 gouttes.
Contre indication des β mimétiques
- HTA,
- troubles du rythme cardiaque,
- Hyperthyroïdie,
- Troubles psychiques
- diabète,
- anémie sévère,
- hypokaliémie (Faire ECG.NF.K avant une perfusion)
2°) ADALATE * 20 LP : 3 comprimés par jour.
3°) TRACTOCILE* : intraveineux
3) HTA
6
Ne pas faire chuter trop vite la TA (↓ du débit utéroplacentaire)
- TRANDATE* ampoule à 100 mg (LABETOLOL)(en dose de charge de
0.5 à 1 mg/kg injecté lentement sur 1 minute puis relais 0.1 mg/kg/h – 1
à 4 ampoules par jour),
- LOXEN* (NICARDIPINE) ampoule de 10 mg : poussée hypertensive
0.5 mg à 1 mg en IVD ou perfusion continue d’1 mg/h seringue
électrique (2 à 4 ampoules par jour),
4) HELLP : Albumine diluée : 4% + ou cristalloïdes sans dépasser
20ml/kg/24heures.Vitesse de perfusion 2à5ml/Kg/heure. Extraction fœtale.
5) Convulsions
:
- VALIUM 10 mg en IVD,
- RIVOTRIL* (CLONAZEPAN) 2 m IVD puis
perfusion 0.25 à 0.5 mg/h (ampoule de 1 mg)
si éclampsie : AntiHTA
6) Traitement de la crise d’asthme : traitement classique :
o
βmimétiques et Corticoïdes non contre-indiqués.
B) MEDICAMENTS SOUVENT EMPLOYES
Règle générale : toujours prendre les médicaments les plus vieux à dose minimale efficace.
* Pendant la grossesse
βlactamines (Ampicilline, Céphalosporines, Macrolides),
Spasfon*
Paracétamol.
Calcium.
Magnésium.
Héparine, Héparine de bas poids moléculaire.
* Après accouchement
SYNTOCINON (ampoule de 5 UI).
Remarque : après la naissance de l’enfant, on peut mettre de fortes
doses de Syntocinon sans danger pour l’utérus (ni contracture ni
rupture utérine) → IVD, IM, ou dans une perfusion Alors que pendant
le travail : 5 Unités de Syntocinon* dans un 500 cc3 passé au
chronofuseur.
C) MEDICAMENTS CONTRE-INDIQUES PENDANT LA GROSSESSE
Aspirine à dose antalgique ou antipyrétique,
AINS,
AVK,
lithium, Thalidomide*
IEC, Antagoniste de l’angiotensine
Roaccutane*,
Antidiabétiques oraux,
Diurétiques (sauf dans l’insuffisance cardiaque)
POUR L’ENFANT : Chaleur, douceur, asepsie.
7
Si accouchement immédiat ou déjà fait, prévenir le service de néonatologie le plus près.
Préparer une table chaude, des linges chauds, préparer une aspiration avec un tuyau de petit calibre,
préparer du matériel d’intubation, respecter les règles d’asepsie.
Faire signer une autorisation de traitement pour l’enfant à remettre aux pédiatres.
PRELEVEMENT AU MOMENT DE LA
NAISSANCE
IV)
* Sur sang du cordon : un tube sec pour d’éventuelles sérologies (Toxo,…)
* Sur le liquide d’aspiration gastrique : bactériologie.
*Prélever le placenta stérilement pour analyse bactériologique plus ou moins anapath si nécessité
ultérieure.
*Sang maternel :10cc tube sec.+5cc d’anticoagulant.
V)
AVOIR 2 CLAMPS DE BARR ou 2 pinces de jkocher
et
des ciseaux stériles ou une pince qui clampe et coupe pour pouvoir clamper le cordon bien qu’il n’y
ait aucune urgence à le faire.
Linge chaud pour emballer le bébé.
CONCLUSION
Importance clinique : la conscience, la tension, les oedèmes, les céphalées, la
barre épigastrique,
Importance biologique : Albuminurie, acide urique, plaquettes, SGOT, SGPT
Importance du rythme cardiaque fœtal,
Importance de l’échographie,
Importance d’avoir à sa disposition une sonde urinaire, des bandelettes pour
analyse d’urines, deux Kocher, des linges chauds, des sondes d’aspiration
gastrique de petit calibre pour l’enfant.
VI)
DECLARATION
La déclaration de naissance à l’état civil
Enfant né vivant après 22 SAG ou ≥500 grammes: Etablissement d’une
déclaration de naissance.
SCORE MALINAS
Cotation
Parité
Durée du travail
Durée des
contractions
Intervalle entre les
contractions
Pertes des eaux
0
I
<3h
< 1 mn
1
II
3à5h
1 mn
2
III et plus
>6h
> 1 mn
> 5 mn
3 à 5 mn
< 3 mn
Non
Récente
>1h
8
Score <5 : Transport sur Maternité par ambulance simple.
Score entre 5 et 7 : ou procidence du cordon : transport accompagné
(médecin du service ou SMUR de l’Hôpital receveur , aide par une sage
femme, solution à privilégier en cas d’envie de pousser ou d’accouchement
antérieur rapide.
Score >7 : accouchement sur place et organisation du transfert de la maman
et de l’enfant par appel au SAMU.
FORMATION REGIONALE DES INFIRMIERS (E)
DES SERVICES D’ACCEUIL DES URGENCES
FORMATION REGIONALE DES INFIRMIERS (E)
DES SERVICES D’ACCEUIL DES URGENCES
Eé Mars 2012
Introduction
Un accouchement inopiné est:
–eutocique
–rapide
La patiente est:
– en train de pousser
–agitée
–inquiète
Evaluation de la situation sur site
Diagnostiquer une grossesse
Evaluation du terme
Diagnostic du travail
Evaluation de l’imminence de l’accouchement: score de Malinas
Type de présentation, nombre de fœtus
9
La femme enceinte est-elle en travail ?
Imminence de l’accouchement
Se décider !
Evaluation bénéfices/risques pour la patiente et le fœtus
Capacités de transport
Distance maternité / proximité accouchement
Moyens en personnel et matériel
PARTIR OU RESTER…
ACCOUCHEMENT
INOPINE
Thomas BOUIN
Sage femme
MO DELAPORTE
Praticien hospitalier
Maternité Régionale de Nancy
On décide de quitter le site
Décubitus (selon désir de la patiente)
VVP
Dynamap
Pas d’O2 si SaO2 maternelle normale
Informer la salle de naissance
On reste sur site et on s’installe
Diagnostic de la présentation
–Céphalique
–Siège
Préparation du matériel
–Mère: gants, champs et compresses stériles, bassin,
syntocinon, ciseaux, Kocher X 2
–Bébé: aspiration, sondes (6, 8, 10), ambu pédiatrique,
masque O2, couvertures +++ (réchauffer+++)
10
ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION
CEPHALIQUE
Installation
Décubitus dorsal
Bassin surélevé
Talons près des fesses
Désinfection locale
Rupture artificielle de la poche des eaux (« tempestive »)
Efforts expulsifs
Fixation de la tête sous la symphyse
Déflexion de la tête,
Apparition successive au niveau de la vulve
–les bosses frontales,
–les yeux, le nez, la bouche et le menton.
Votre
rôle essentiel: empêcher la tête de sortir trop vite (déchirure périnéale)
appliquer la paume sur la tête fœtale pour la freiner.
Episiotomie
si obstacle périnéal (situation rare)
fois la tête dégagée, l'occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le
prolongement du dos.
Une traction vers le bas permet le dégagement de l'épaule antérieure.
Puis une traction vers le haut permet de dégager l'épaule postérieure. Le dégagement du siège suit
immédiatement et ne pose aucun problème.
Une
Expulsion terminée
Bébé sur le ventre de la mère
Clampage du cordon
RECHAUFFER LE BEBE
–L’essuyer
–Peau à peau
–Couverture
Evaluation du score d’Apgar
Score d’Apgar
Délivrance normale
Repos
physiologique
Ne pas tirer sur le cordon ni exécuter des manœuvres trop
hâtives.
Sauf en cas d’hémorragie, vous pouvez attendre 30 min
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La
main empaume le fond utérin pour l'abaisser fermement vers
le bas.
Le placenta s'extériorise progressivement.
Vous devez conserver le placenta pour vérifier qu’il est complet.
Délivrance pathologique
patiente saigne avant l'expulsion du placenta:
–Repérer l'utérus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta s'extériorise et
La
l'hémorragie cesse.
–Si le placenta est retenu : délivrance artificielle
•empaumer le fond utérin avec la main gauche
•suivre le cordon avec la main droite jusqu'au placenta à l'intérieur de l'utérus.
•Repérer le bord du placenta et décollez-le avec le bord cubital de votre main.
•Sortir le placenta
La patiente saigne après l'expulsion du placenta
–Repérer l'utérus qui est mou,
–Massage ferme +++ (douloureux)
–Révision utérine
Après la délivrance
Syntocinon 5 à 10 UI dans 500 ml de sérum physiologique
Surveillance de la rétraction (globe de sécurité)
Surveillance des pertes
PRESENTATION DU SIEGE
Ne rien faire!!!
Ne
pas toucher le fœtus
Fesses sur le bord du lit
Coussin sous le plan des fesses
Encourager la patiente
Ne rien faire = manœuvre de Vermelin (si on touche relèvement des
bras)
Si bras relevés: manœuvre de Lovset
Terminaison: manœuvre de Bracht et/ou de Moriceau
CERTIFICAT DE NAISSANCE
Obligation légale
Médecin SAMU
Papier libre:
–Jour
–Heure
–Lieu
–Sexe de l’enfant
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Maternité Régionale de Nancy
Thomas Bouin (sage femme)
Marie odile Delaporte
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