DOSSIER D`INSCRIPTION À L`EXAMEN DU - Lot-et

SOUS-PRÉFECTURE DE
VILLENEUVE-SUR-LOT
BUREAU DE LA RÈGLEMENTATION
PHOTO
PRÉFET DE LOT-ET-GARONNE
DOSSIER D'INSCRIPTION À L'EXAMEN DU CERTIFICAT DE CAPACITÉ
PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI
Session 2016
ETAT CIVIL
Mme 
M. 
NOM (1)……………..…………..…………………… PRENOM..........…...………………….....……………..
Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille... ……………….……..……………………………….
Date de naissance ........../...........
/19..... Lieu de naissance……………..………………………………….
Département ou Pays ...........................................................………...………………………….........................
Adresse………….………..………………………………………………………….……………………………..
Code postal …………………………Commune .. ………………………………………………………………..
Téléphone fixe……………………………..ou numéro de portable………..........................................................
Adresse mail ……………………………………………………………………………………………………......
Titulaire de la carte professionnelle : NON  OUI 
N° ……………….. délivrée le :……………..
Par le préfet de ……………………………………………………………………………………………
(1) Ecrire en lettres capitales
UNITES DE VALEUR PRESENTEES PAR LE CANDIDAT :
Une ou plusieurs des unités de valeurs (cochez les cases)
 U.V. 1 - jeudi 14 avril 2016 (valeur nationale)
 U.V. 2 - jeudi 14 avril 2016 (valeur nationale)
dont l’épreuve écrite optionnelle d’anglais de l’U.V. 2
OUI 
NON 
 U.V. 3 – vendredi 15 avril 2016 (valeur départementale)
 U.V. 4 – à partir du lundi 23 mai 2016 (valeur départementale) Si le nombre de candidats le
nécessite, l’examen se déroulera sur plusieurs jours.
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (nom-prénom)…………………………………………………atteste sur l’honneur ne
pas avoir fait l'objet :

d’un retrait définitif de ma carte professionnelle de conducteur de taxi dans les dix ans qui
précèdent ma demande,

d’une exclusion pour fraude lors d’une session à l’examen de taxi dans les cinq ans qui
précèdent ma demande,
en application de l’article R. 3121-17 du code des transports.
Je reconnais avoir pris connaissance des causes d'incapacité suivantes (article R. 3120-8 du code des
transports) :
« Nul ne peut exercer la profession de conducteur de véhicule de transport public particulier si figure
au bulletin n° 2 de son casier judiciaire, ou à son équivalent pour les non-nationaux, l'une des
condamnations suivantes :
1° Une condamnation définitive pour un délit sanctionné en vertu du code de la route par une
réduction de la moitié du nombre maximal de points du permis de conduire ;
2° Une condamnation définitive pour conduite d'un véhicule sans être titulaire du permis de conduire
correspondant à la catégorie du véhicule utilisé ou pour conduite malgré l'annulation du permis de
conduire ou malgré l'interdiction d'obtenir la délivrance du permis, ou encore pour refus de restituer
son permis de conduire après l'invalidation ou l'annulation de celui-ci ;
3° Une condamnation définitive prononcée par une juridiction, française ou étrangère, à une peine
criminelle ou à une peine correctionnelle d'au moins six mois d'emprisonnement pour vol,
escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l'intégrité de la personne, agression sexuelle ou
infraction à la législation sur les stupéfiants. »
Je déclare sur l'honneur l’exactitude des renseignements figurant sur la présente demande, ainsi que
l’authenticité des documents que j’y joins et déclare avoir été averti(e) que toute fausse déclaration
de ma part entraînerait l’annulation de ma participation et de mon succès éventuel à cet examen.
Je m’engage à fournir dans les plus brefs délais , et avant la clôture des inscriptions, toute(s)
pièces(s) justificative(s) demandées par l’administration pour compléter mon dossier.
Fait à ….........................................................
le …...............................................................
Signature
Pièces à joindre obligatoirement au dossier d’inscription
 Une demande d'inscription dûment remplie et signée.
 Un avis médical (application de l'article R 221-10 du Code de la Route) délivré par un médecin agréé
par la préfecture délivré depuis moins de deux ans à la date de dépôt du dossier (annexe 2).
.
 Une photocopie recto et verso du permis de conduire de catégorie B, en cours de validité et dont le
nombre maximal de points n’est pas affecté par le délai probatoire prévu à l’article L 223-1 du code de
la route.
 Une photocopie de l’attestation d’obtention de l’unité d’enseignement « Prévention et secours
civique de niveau 1 » (PSC1) délivrée depuis moins de 2 ans à la date de dépôt du dossier (excepté
pour les candidats inscrits en 2 ème partie exclusivement).
Sont dispensés de présenter l’attestation PSC 1 et devront fournir une copie de leur diplôme, de leur
certificat ou brevet :

les professionnels de santé titulaires de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence
(AFGSU) de niveau 2 délivrée depuis moins de 4 ans

les détenteurs des certificats ou brevets suivants, à jour de la formation continue :

certificat de compétences de secouriste « premiers secours en équipe de niveau 1 »

certificat de compétences de secouriste « premiers secours en équipe de niveau 2»

certificat de sauveteur secouriste du travail

brevet national de moniteur de premiers secours

brevet national d'instructeur de secourisme.
 Pour les candidats non ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne ou d’un Etat partie à
l’accord sur l’Espace économique européen, la photocopie d’un titre de séjour en cours de validité
l’autorisant à exercer une activité professionnelle en France.
 Une photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité.
 Un extrait d’acte de naissance (original ou photocopie).
 2 photographies d'identité récentes.
 3 enveloppes timbrées libellées à vos nom et adresse.
 Copie éventuelle de la ou des attestations de réussite à une ou plusieurs unités de valeur de
l’examen de certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi.
Les droits d’inscription sont fixés par arrêté du 8 septembre 2009 à 19 € pour chaque unité de
valeur. Attention, ces droits d’inscription ne seront pas remboursables.
Le paiement des droits d’inscription s’effectue par chèque libellé à l’ordre de la préfecture de Lotet-Garonne – régie des recettes. Merci d’établir un chèque par U.V .
L’attention du candidat est appelée sur le fait que ce dossier dûment renseigné et accompagné de
tous les documents doit parvenir à l’adresse ci-dessous, avant la clôture des inscriptions fixée au :
lundi 14 février 2016 (le cachet de la poste faisant foi)
(toutefois, l’attestation d’unité d’enseignement du PSC1 peut être transmise au plus tard un mois
avant la date de début de cette session, soit lundi 14 mars 2016 le cachet de la poste faisant foi)
Sous-préfecture de Villeneuve-sur-Lot
Bureau de le réglementation
Rue des Cieutat
47307 – VILLENEUVE-SUR-LOT
CENTRE DE FORMATION AGRÉÉ
Pour le département de Lot-et-Garonne, le centre de formation agréé est le centre de formation des
apprentis de la chambre de métiers et de l’artisanat qui dispense une formation de préparation aux
épreuves nationales et départementales – Se renseigner auprès de :
Chambre de métiers et de l’artisanat de Lot-et-Garonne
Impasse Morère
BP 118
47004 – AGEN Cedex
Téléphone 05.53.77.47.77
VÉHICULE UTILISÉ POUR LA PARTIE DÉPARTEMENTALE
Pour la participation aux épreuves relevant de l’U.V. 4 locale, le candidat devra être en possession d'un
véhicule à double commande et doté de tous les équipements spéciaux des taxis (compteur
horokilométrique, horodateur, dispositif extérieur lumineux).
Les candidats ont la possibilité de se présenter avec un véhicule muni de tous ces dispositifs ou de
réserver le véhicule auprès de la chambre de métiers et de l’artisanat de Lot-et-Garonne.
CONVOCATION AUX ÉPREUVES
Une convocation pour participer aux épreuves vous sera adressée environ 3 semaines avant la date de
celles-ci à l’aide des enveloppes affranchies libellées à l’adresse où vous désirez recevoir votre
convocation. Le défaut de réception de cette convocation n’engage en aucune façon l’administration.