inscription hors dpc

20/21 Mai 2016 49
ème
Congrès National
du Club d’Anesthésie-Réanimation en Obstétrique
Toulouse
CHU de Purpan - Hôpital Pierre Paul Riquet - Centre des congrès - Place du Dr Joseph Baylac, 31400 Toulouse
INSCRIPTION HORS DPC
Pour une prise en charge avec convention, remplir la page 4
OUI
J'autorise le comité organisateur à transmettre mes données aux exposants :
Mr Mme
Melle NON
Fonction complète :...................................................................................
Nom :............................................................................ Prénom :.................................................................................................
Établissement/adresse professionnelle : ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Adresse préférentielle pour tout envoi de documents sur le congrès :..................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Téléphone :..................................................................... Portable :................................................................................................
E-mail (obligatoire) :.......................................................................................................................................................................
INSCRIPTION (hors convention et prise en charge)
Avant le 17 avril
Après le 17 avril
Inscription sur place
MÉDECIN adhérent
- Inscription déjà membre CARO 2016
250€
300€
320€
MÉDECIN non adhérent
- Inscription + adhésion au CARO 2016
300€
350€
370€
IADE, SF, IDE adhérent 2
- Inscription déjà membre CARO 2016
150€
180€
200€
IADE, SF, IDE non adhérent
- Inscription + adhésion au CARO 2016
180€
210€
230€
2
Internes
- Inscription + adhésion au CARO 2016
2
40€ (participation aux frais de bouche) sur envoi d’un justificatif de l’année en cours
Merci de nous adresser votre attestation d'adhésion
INSCRIPTION (avec convention et prise en charge)
Droit d’inscription avec convention et prise en charge avec un organisme non agréé FMC (remplir impérativement la page 3)
L’organisme de formation PERF SANTÉ (T2IH Experts) se chargera d’établir les conventions de formation.
Avant le 17 avril
Après le 17 avril
Inscription sur place
MÉDECIN adhérent 2
- Inscription déjà membre CARO 2016
300€
350€
370€
MÉDECIN non adhérent
- Inscription + adhésion au CARO 2016
350€
400€
430€
IADE, SF, IDE adhérent 2
- Inscription déjà membre CARO 2016
200€
230€
250€
IADE, SF, IDE non adhérent
- Inscription + adhésion au CARO 2016
230€
260€
280€
2
Merci de nous adresser votre attestation d'adhésion
1
ATELIERS
PARTICIPATION AUX ATELIERS
Attention : places limitées
De 15h à 19h Atelier de simulation (l'atelier se déroulera sur la totalité de l'après-midi)
Médecin 50€
De 15h à 16h30 - numérotez de 1 à 3 suivant vos préférences par créneau horaire
Choix n°..... La consultation d'anesthésie en obstétrique, formalité ou enjeu ?
Choix n°..... Trucs et astuces pour poser une péridurale encore plus facilement en salle de naissance
Choix n°..... Echographie (débutants)
Choix n°..... Echographie (experts) exclusivement réservé aux anesthésistes
Choix n°..... HPP Hémosims©
Choix n°..... Hypnose pour la naissance
Choix n°..... Réanimation néonatale en salle de naissance
Choix n°..... Péridurale en 2016 : Entretien de la péridurale et gestion des imperfections.
Choix n°..... Devenir assesseur de l'enquête de mortalité maternelle.
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
De 17h à 18h30 - numérotez de 1 à 3 suivant vos préférences par créneau horaire
Choix n°..... La consultation d'anesthésie en obstétrique, formalité ou enjeu ?
Choix n°..... Trucs et astuces pour poser une péridurale encore plus facilement en salle de naissance
Choix n°..... Echographie (débutants)
Choix n°..... Echographie (experts) exclusivement réservé aux anesthésistes
Choix n°..... HPP Hémosims©
Choix n°..... Hypnose pour la naissance
Choix n°..... Réanimation néonatale en salle de naissance
Choix n°..... Péridurale en 2016 : Entretien de la péridurale et gestion des imperfections.
Choix n°..... Devenir assesseur de l'enquête de mortalité maternelle.
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
Médecin 30€
IADE 15€
2
INFORMATION ABSTRACTS
DATE LIMITE D'ENVOI LE 22 AVRIL 2016 - Mk Communication : [email protected]
ACHEMINEMENT
Réduction Congrès : je souhaite recevoir :
le numéro d’agrément AIR FRANCE
un bon de réduction SNCF
DÉJEUNER, PINK FUN ACTIVITY, DÎNER
(Pour nous permettre une bonne gestion de l’organisation, veuillez confirmer les questions suivantes)
• DÉJEUNERS CONGRESSISTES ET ACCOMPAGNANT(S) :
- Participerez-vous au dîner de travail du jeudi 19 mai ? (Si oui, participation de 40 d/pers)
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
• COCKTAIL MUSICAL DU VENDREDI 20 MAI :
- Participerez-vous à la soirée de Gala ? OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
- Participerez-vous au déjeuner du vendredi 20 mai ? (Compris dans l'inscription)
- Participerez-vous au buffet du samedi 21 mai ? (Compris dans l'inscription)
- Nombre d'accompagnant(s) (50d/accompagnant) :
Aucune
1
2
• PINK FUN ACTIVITY :
- Participerez-vous à la PINK FUN ACTIVITY du samedi 21 mai à 7h ?
• INITIATION AU QI GONG :
- Participerez-vous à l'initiation au QI GONG du samedi 21 mai à 7h ?
- Si vous souhaitez un T-Shirt, indiquez votre taille
FEMME
S
M
L
XL
HOMME
S
M
L
XL
HÉBERGEMENT
HÔTELS PROPOSÉS - Liste non exhaustive - Merci de réserver directement auprès de l'hôtel
Hôtel Vol de Nuit
05 61 49 25 25 - Place du Dr Joseph Baylac - 31300 Toulouse Purpan
05 34 50 58 58 - 1 Rue Jean Viollis - 31300 Toulouse Purpan
Hôtel Balladins H H H
Airport Hôtel H H H
05 61 49 68 78 - 176 Route de Bayonne, 31300 Toulouse
B&B Hôtel Toulouse Purpan Zénith
HH
Courtyard Toulouse Airport H H H H
0 892 70 26 10 - Impasse de Lisieux, 31300 Toulouse
05 34 39 80 00 - 4 Rue Alain Fournier, 31300 Toulouse
RÈGLEMENT
- TOTAL
= ............................. .
Adressés et libellés à l’ordre de :
Mk Communication
Par chèque bancaire à l’ordre de Mk Communication.
À nous retourner accompagné du bulletin d'inscription au 52, avenue de Cournon 63170 AUBIÈRE
Par virement bancaire merci de joindre obligatoirement votre attestation de virement et indiquer en référence votre nom.
Code banque : 30004 // code guichet : 00609 // numéro de compte : 00020929152 // Clé RIB : 02 // Code BIC : BNPAFRPPCLF
Code IBAN : FR76 3000 4006 0900 0209 2915 202 // BNP PARIBAS, Clermont-Ferrand Jaude
Conditions d'annulation :
- Annulation avant le 26/04/2015 : remboursement de 50% de la somme versée
- Annulation entre le 26/04/2015 et le 29/05/2015 : Les organisateurs conservent l'intégralité de la somme versée
- L'annulation doit être adressée par courrier, fax ou mail à Mk Communication. Les remboursements se feront après le congrès
Nous vous confirmerons votre inscription par courrier.
Diane Le Chapelain
52, avenue de Cournon Tél : 04 73 28 53 63 - Fax : 04 73 28 53 62
63170 Aubière Mail : [email protected]
Identifiant SIRET CARO : 442 969 447 00017
3
20/21 Mai 2016 49
ème
Congrès National
du Club d’Anesthésie-Réanimation en Obstétrique
CONVENTION & PRISE EN CHARGE
À remplir en lettres capitales
Particulier
Mr Secteur :
Mme
Libéral
Melle
Associatif
Fonction complète :......................................................................................
Nom :............................................................................ Prénom :.....................................................................................................
Établissement/service :......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Téléphone :..................................................................... Portable :....................................................................................................
E-mail :............................................................................................................................................................................................
ÉTABLISSEMENT :
Public Privé
Désignation......................................................................................................................................................................................
Adresse............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
RESPONSABLE DE LA FORMATION :
Mr Mme
Melle
Nom :............................................................................ Prénom :.....................................................................................................
Téléphone : .................................................................... Fax :...........................................................................................................
E-mail :............................................................................................................................................................................................
Date et signature du stagiaire :
Cachet de l'établissement et signature du responsable :
ORGANISME DE FORMATION : T2IH EXPERTS
DÉCLARATION D'ACTIVITÉ : 8269 12509 69 / N° DE SIRET : 525 390035
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