FORMULAIRE FAMILLE D`ACCUEIL 2014 -2015 Date d

FORMULAIRE FAMILLE D'ACCUEIL 2014 -2015
Date d’arrivée de la au pair:
Période du séjour:
N’oubliez pas de joindre à ce formulaire une petite lettre/email de présentation de la famille écrite par
les parents ou les enfants ou un dessin et des photos de votre famille et éventuellement de votre
habitation.
La famille
Nom
Prenom
Adresse, Code postal, Ville
Allez-vous déménager ?
Si oui, indiquez la nouvelle
adresse
Téléphone maison
Identifiant skype
Les parents
Situation familiale
Famille monoparentale/
Garde partagée
◊ Oui
◊Non
Maman
Papa
Nom, Prénom
Age
Nationalité
Profession, Adresse
Professionnelle
Tel. Portable
Tel. Professionnel
Email
Langues étrangères
parlées
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
Les enfants
Prénom
Age
Sexe
♂
Scolarisé
(horaires)
Autre mode de garde
♀
Quelles sont les langues parlées par
les enfants ?
Vous attendez une naissance ?
Votre lieu de vie
Vous habitez
◘ une grande ville
La grande ville la plus proche se trouve
A
◘ une petite ville
◘ à la campagne
Km
Quel est le temps de transport pour se
rendre au centre-ville ?
Pouvez-vous indiquer les lignes de
transports en commun pour se rendre au
centre-ville ?
◘ train
◘ bus
◘ metro
◘tramway
Vous avez prévu d’autres moyens de
transport ? Si oui, lequel?
Votre logement
Vous habitez
◘ une maison
◘ un appartement
◘ superficie
Votre habitation
comprend
◘ pièces
◘ salles de bain
◘ autres
Votre habitation
comprend en plus
◘ jardin
◘ piscine
Ce que vous avez prévu
pour la personne au pair :
une chambre avec
◘ TV
◘ salle de bain
◘ salle de bain à ◘ internet
partager avec les
enfants
◘ bureau
Est-ce que vous fumez ?
Avez-vous une femme de ménage
déclarée ?
Avez-vous des animaux
domestiques
Si oui, précisez
(Pour les chiens, merci de préciser la
race)
Est-ce que un membre de la famille souffre d’une maladie
chronique ? Si oui, précisez
Si votre foyer comporte d’autres membres, précisez lesquels
Autres informations ques vous souhaiteriez
communiquer
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
La personne au pair
Accepteriez-vous
◘ une fille au pair
◘ un garçon au pair
◘ pas de préférence
Niveau de français requis:
◘ débutant
◘ intermédiaire
◘ pas de notions de français encore
Souhaiteriez-vous un(e) candidat (e) avec permis ?
◘ oui
Pour info : La recherche des personnes au pair avec permis de conduire et de l’expérience est plus laborieuse.
◘ indifférent
N.B. Vous devez assurer la personne au pair auprès de votre compagnie d’assurance
Accepteriez- vous que la personne prenne des cours de conduite supplémentaire si besoin ?
(Dans ce cas les frais engendrés seront à votre charge)
Accepteriez- vous seulement une personne qui a de l’expérience avec une voiture
◘ oui
◘ non
◘ automatique
◘indifférent
La personne au pair doit savoir nager ?
◘
oui
◘ non
Accepteriez-vous une personne au pair qui fume ?
◘
oui
◘ non
La personne au pair peut utiliser internet et/ ou téléphone pendant son
temps libre ?
◘
oui
◘ non
Accepteriez-vous que la personne au pair reçoive de la visite ?
◘ oui
◘ non
Si oui, pouvez-vous indiquer dans quelles conditions, combien de
temps ?
Le travail de la personne au pair
Tâches liées à la garde des enfants :
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
Les réveiller
Les habiller
Préparer et /ou prendre le petit
déjeuner avec les enfants
Amener les enfants à l’école
Aller les chercher à midi
Préparer et/ou déjeuner avec eux à
midi
Les raccompagner à l’école après le
déjeuner
Aller les chercher à l’école en fin
d’après-midi (indiquez l’heure)
Surveiller les devoirs
Les accompagner à des activités
Donner le bain
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
DIMANCHE
Tâches domestiques liées aux enfants:
Aider à ranger la cuisine après les
repas
Faire la poussière dans la chambre
des enfants
Ranger la chambre des enfants
Passer l’aspirateur dans la chambre
des enfants
Rechauffer des repas
Cuisiner des repas simples pour les
enfants
Faire le lit des enfants
S’occuper du linge des enfants
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
Les Frais d’Agence
Pour les placements au pair :
COCHEZ LA OU LES OPTIONS CHOISIE(S)
300,00 € HT
Règlement par 2 chèques
SEJOUR ANNE SCOLAIRE JUSQU'A 12 MOIS
SEJOUR COURT ENTRE 2 ET 6 MOIS
250,00 € HT
SEJOUR ANNEE : UNE AU PAIR POUR L'ETE PLUS UNE DEUXIEME POUR L'ANNEE
SCOLAIRE
500,00 € HT
Règlement par 3 chèques
AIDE AUX DEMARCHES ADMINISTRATIVES POUR L'OBTENTION DU VISA
Offert
N.B. Ils s’agit de tarifs de lancement pour les inscriptions 2014 – 2015 et des tarifs préférentiels pour les 100
premières nouvelles familles !!!
Pour accompagnement si vous trouvez l’au pair par vous-mêmes :
AIDE AUX DEMARCHES ADMINISTRATIVES POUR L'OBTENTION DU VISA
100,00 € HT
INSCRIPTIONS DE VOTRE AU PAIR DANS NOTRE AGENCE POUR CONSEILS ET
CONTACTS AVEC D'AUTRES AU PAIRS
100,00 € HT
INSCRIPTIONS DE LA FAMILLE D'ACCUEIL ET DE L'AU PAIR POUR UN SUIVI
PENDANT LE SEJOUR
100,00 € HT
N.B. Ils s’agit de tarifs de lancement pour les inscriptions 2014 – 2015 et des tarifs préférentiels pour les 100
premières nouvelles familles !!!
LES FRAIS SONT ENCAISSES EN PLUSIEURS FOIS. UN CHEQUE DÈS RECEPTION DU DOSSIER ET NON REMBOURSABLE
(150 Eur) ET LES SUIVANTS SELON L’ECHEANCIER ETABLI ENSEMBLE.
SI L'AU PAIR QUE NOUS VOUS AVONS PLACE RESTERA PLUS LONGTEMPS QUE PREVU, VOUS RECEVREZ UNE FACTURE DU
MONTANT CORRESPONDANT A LA DUREE TOTALE.
VOUS POUVEZ PAYER PAR CHEQUE OU PAR TRANSFERT BANCAIRE (les coordonnées bancaires seront renseignées sur demande).
N.B. IL FAUT INDIQUER LE MOYEN DE REGLEMENT LORS DE VOTRE INSCRIPTION
Ce document est à rédiger au stylo noir ou bleu en caractères d’imprimerie. Merci d’indiquer le nom sous lequel vous
souhaitez que votre dossier soit classé. Ce point est important, surtout lorsqu’une famille comporte deux patronymes. Ce
nom devra nous être communiqué lors de toute correspondance ou appel téléphonique.
Pensez à écrire lisiblement, vous faciliterez ainsi la lecture de votre dossier aux jeunes candidat(e)s étrangers.
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
Famille:
Période:
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
6h – 7h
7h – 8h
8h – 9h
10h -11h
11h – 12h
12h – 13h
13h – 14h
15h – 16h
16h -17h
17h -18h
18h -19h
19h -20h
20h -21h
21h -22h
22h -23h
23h – 24h
Soirée Baby
Sitting
Nombre d’ heures
travaillées:……………………………………………………………….
Argent de poche/ semaine:……………………………………………………
Baby Sitting (max 2 soirées/ semaine):……………………………………………….
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427
CONTRAT
Le rôle de l’agence 123 Aupair est limité à la présentation de candidats disponibles. La décision de recrutement
restant en dernier ressort à la famille d’accueil. Au cas où la famille d’accueil viendrait à rompre, pour toutes
causes le présent contrat, à en empêcher ou retarder l’exécution ou encore à demander que le recrutement soit
suspendu ou arrêté, les frais d’ouverture de dossier perçus par l’agence lui resteraient acquis, sans préjudice de
tous droits qu’aurait l’agence de poursuivre le recouvrement des sommes qui lui seraient dues par la famille
d’accueil, en fonction du stade d’avancement des prestations. Le versement de la première partie des frais
d’agence permet l’accès aux dossiers des candidates. Ce droit reste acquis jusqu’à la réservation d’une candidate
et maximum jusqu’à la date d’arrivée de la jeune fille souhaitée, indiquée sur ce formulaire + 1 mois. Ce droit
d’accès ne pourra être ni reporté ni prolongé.
L’agence 123 Aupair est tenue de vous presenter 5 profils correspondants à vos recherches, dont les conditions
sont détaillées dans le formulaire d’inscription. L’agence peut vous proposer des candidatures selon son choix et
convenance au delà de 5 premières candidatures.
L’agence ne pourra être tenue responsable de tout manquement aux engagements concernant la durée du contrat,
de toute rupture intervenant à la suite d’un conflit, ni de toute omission effectuée par négligence ou propos
délibéré par l’une ou l’autre de parties (famille d’accueil/candidat au pair).
Je m’engage à verser les frais d’agence correspondant à la durée effective du placement, lorsque celle-ci se
prolonge par rapport à la durée du placement que j’ai payé.
Les conditions de placement expliquées dans Conditions d’accueil d’une jeune fille au pair de 123 AuPair sont
les conditions spécifiques à notre agence. Ce sont celles-ci qui seront prises en considération comme base de
référence en cas de litige entre la famille d’accueil et la jeune fille au-pair. Les conditions de la DIRECCTE, varient
de département à département et ne correspondent pas mot à mot à la loi européenne en vigueur pour l’accueil
d’une personne au pair. C’est pour cette raison que l’accord de placement joue principalement un rôle
administratif pour légaliser la situation de la jeune fille en France et non un rôle de base de référence pour les
conditions d’accueil.
Je renonce à rechercher la responsabilité de l’agence 123 Aupair, en cas de dommages de quelque nature que ce
soit, volontaires ou involontaires, causés aux biens et aux personnes. Je ferai à cet égard mon affaire personnelle
de toute couverture d’assurance qui serait nécessaire.
J’ai lu et accepté les conditions de l’agence 123 AuPair spécifiées dans le programme au-pair et ce contrat et je
confirme que notre famille correspond au profil d’une famille d’accueil. Nous comprenons que le programme aupair est un échange culturel et non un contrat de travail et que nous devons traiter la jeune fille comme un
membre de la famille et non comme une employée.
Lieu et date....................................................Signature
123 Au pair
13 Rue de l’etoile,
69160 Tassin
Tel: 06 13 32 2513
Website: www.123aupair.fr
RCS 793625427 Lyon
TVA:FR41793625427