notice d`informations aide soignante - L`Hopital Nord

INSTITUT DE FORMATIONS SANITAIRES
L’hôpital Nord-Ouest - BP 80436 - 69655 VILLEFRANCHE CEDEX
Tel : 04 74 09 26 83 – [email protected]
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NOTICE D’INFORMATIONS
Concours Aide-Soignant 2015
relative à l'inscription aux concours de sélection pour l'admission à l’I.F.A.S. de Villefranche sur Saône en
vue de l’entrée en formation pour obtenir le
DIPLÔME D’ÉTAT D’AIDE-SOIGNANT
« PASSERELLES » - FORMATION EN CURSUS PARTIEL
Art. 18 et 19. Décret du 22 octobre 2005 modifié relatif au à la formation conduisant au Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant.
Instruction DGOS/RH1/2014/215 du 10 juillet 2014 relative aux dispenses de formation pour l’obtention du Diplôme d’Etat
d’Aide-Soignant.
AVIS IMPORTANT
Début des inscriptions
Clôture des inscriptions
Mardi 26 mai 2015
Jeudi 3 septembre 2015
DÉPÔT DU DOSSIER
Votre dossier COMPLET peut être :
- soit déposé au secrétariat de l’IFAS Villefranche sur Saône :
Du lundi au vendredi uniquement de 8H à 14H
- soit envoyé par voie postale au plus tard le jeudi 3 septembre 2015 avant minuit
(le cachet de la poste faisant foi) à l’adresse ci-dessous :
IFAS Villefranche
L’Hôpital Nord-Ouest – BP 80 436
69655 VILLEFRANCHE SUR SAÔNE Cedex
Passé ce délai, aucun dossier ne sera accepté.
TOUT DOSSIER INCOMPLET vous sera retourné sans inscription au concours.
Période de l’épreuve orale d’admission : Octobre à novembre 2015
Droit d’inscription au concours : 80 €
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Candidats relevant des articles 18-19
Sont concernés par ce dossier d’inscription les candidats en « passerelles ou parcours partiels », à savoir
les personnes titulaires des titres ou diplômes suivants :
-
Diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture qui souhaitent obtenir le diplôme professionnel
d'aide-soignant sont dispensées des unités de formation 2, 4, 5, 6, 7 et 8 ainsi que des épreuves de
sélection prévues à l'article 5 du présent arrêté. Elles doivent suivre les unités de formation 1 et 3.
Tous les stages se déroulent auprès d'adultes, dont un au moins auprès de personnes âgées.
-
Diplôme d'ambulancier ou du certificat de capacité d'ambulancier qui souhaitent obtenir le
diplôme professionnel d'aide-soignant sont dispensées des unités de formation 2, 4, 5 et 7 ainsi
que des épreuves de sélection prévues à l'article 5 du présent arrêté. Elles doivent suivre les unités
de formation 1, 3, 6 et 8. Tous les stages se déroulent auprès d'adultes, dont un au moins auprès de
personnes âgées.
-
Diplôme d'Etat d'auxiliaire de vie sociale ou de la mention complémentaire aide à domicile, qui
souhaitent obtenir le diplôme professionnel d'aide-soignant, sont dispensées des unités de
formation 1, 4, 5 et 7 ainsi que des épreuves de sélection prévues à l'article 5 du présent arrêté.
Elles doivent suivre les unités de formation 2, 3, 6 et 8. Tous les stages se déroulent au sein du
secteur hospitalier, un en médecine ou chirurgie, un auprès de personnes âgées ou handicapées, un
en santé mentale ou en psychiatrie et un au choix, en fonction du projet professionnel de l'élève.
-
Diplôme d'Etat d'aide médico-psychologique, qui souhaitent obtenir le diplôme professionnel
d'aide-soignant, sont dispensées des unités de formation 1, 4, 5, 7 et 8 ainsi que des épreuves de
sélection prévues à l'article 5 du présent arrêté. Elles doivent suivre les unités de formation 2, 3 et
6. Tous les stages se déroulent au sein du secteur hospitalier, un en médecine ou chirurgie, un
auprès de personnes âgées ou handicapées et un au choix, en fonction du projet professionnel de
l'élève.
-
Titre professionnel d'assistant(e) de vie aux familles, qui souhaitent obtenir le diplôme
professionnel d'aide-soignant, sont dispensées des unités de formation 1, 4 et 5 ainsi que des
épreuves de sélection prévues à l'article 5 du présent arrêté. Elles doivent suivre les unités de
formation 2, 3, 6, 7 et 8. Tous les stages se déroulent au sein du secteur hospitalier, un en médecine
ou chirurgie, un auprès de personnes âgées ou handicapées, un en santé mentale ou en psychiatrie
et un au choix, en fonction du projet professionnel de l'élève.
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ÉPREUVES D’ADMISSION
Art. 2 de l’arrêté du 21 mai 2014 modifiant l’arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme
d’État d’aide-soignant. La sélection est en deux phases :
1. « Les candidats visés aux articles 18 et 19 sont sélectionnés sur la base d’un dossier comprenant les pièces
suivantes :
- Curriculum vitae (fiche jointe à remplir),
- Lettre de motivation manuscrite,
- Attestations de travail avec appréciations pour les candidats visés à l’article 18 et 19, premier, deuxième et
troisième alinéas, (sont concernés : auxiliaire de puériculture, ambulancier, auxiliaire de vie sociale, aide
médico-psychologique, assistant de vie sociale),
- Titre(s) ou diplôme(s) permettant de se présenter à la dispense de formation.
Cette première phase de sélection consiste en l’examen des différentes pièces constitutives du dossier permettant
de retenir les candidats qui seront convoqués à un entretien par courrier. Les candidats non retenus seront informés
par courrier.
2. Les candidats retenus se présentent à un entretien visant à évaluer leur motivation sur la base du dossier. La
durée de cet entretien est de vingt minutes. Dans un 1er temps, le candidat présente son parcours, puis dans un 2ème
temps, le jury engage un échange avec le candidat sur la base de son dossier (stages, expérience professionnelle, …)
afin d’évaluer l’intérêt du candidat pour la profession et sa motivation.
RÉSULTAT D’ADMISSION - Vendredi 13 novembre 2015 à 14 heures
Aucun résultat ne sera donné par téléphone. Les résultats seront affichés à l’IFAS et/ou consultables sur notre site :
http://www.lhopitalnordouest.fr/formation/ifsi
Vous recevrez vos résultats et votre classement par lettre recommandée avec Accusé de Réception.
À l’issue des entretiens, le jury final établit la liste de classement (liste principale et liste complémentaire) en
fonction du nombre de places offertes. Les candidats sur liste complémentaire sont en attente de désistement(s) de
candidats sur liste principale.
CONFIRMATION D’AFFECTATION À l’IFAS – VILLEFRANCHE SUR SAÔNE
Inscrit sur liste principale ou sur liste complémentaire, dans les 10 jours qui suivent l'affichage, soit le lundi 23
novembre 2015, vous devez confirmer par écrit, votre souhait d’entrer en formation. Sans confirmation de votre
part à cette date, vous renoncez « à votre admission ou à votre classement et votre place sera alors proposée au
candidat inscrit en rang utile » (art. 11 de l’arrêté du 22 octobre 2005).
Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été
organisées.
NOMBRE DE PLACES : 5
Ce nombre inclut les personnes titulaires des diplômes d’Etat d’auxiliaire de puériculture, d’ambulancier, d’auxiliaire
de vie sociale, d’aide médico—psychologique, les personnes titulaires du titre professionnel d’assistant(e) de vie aux
familles ainsi que les reports de scolarité.
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REPORT D’ADMISSION
« Un report d'admission d'un an, renouvelable une seule fois, est accordé de droit par le Directeur de l’Institut, en
cas de congé maternité, de rejet d'une demande de mise en disponibilité ou pour garde de son enfant ou d'un de ses
enfants, âgé de moins de quatre ans.
Un report d’admission d’un an, renouvelable deux fois, est accordé de droit par le directeur de l’institut, en cas de
rejet du bénéfice de la promotion professionnelle ou sociale ou de rejet d’une demande de congé individuel de
formation ou de congé de formation professionnelle ».
Toute personne ayant bénéficié d'un report d'admission doit confirmer son intention de reprendre sa scolarité à la
rentrée suivante, au plus tard trois mois avant la date de cette rentrée.
CALENDRIER DU CONCOURS
-
Ouverture des inscriptions :
Lundi 26 mai 2015
-
Clôture des inscriptions :
Jeudi 3 septembre 2015
-
Epreuve orale d’admission :
Fin septembre 2015 à novembre 2015
-
Résultat final de l’épreuve d’admission :
Vendredi 13 novembre 2015
-
Rentrée scolaire :
Lundi 4 janvier 2016
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NOTICE D’INFORMATIONS
Rentrée en formation
Aide-Soignant - Janvier 2016
DATES DE LA FORMATION : Du 4 janvier au 2 décembre 2016.
PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE L’INSTITUT
L’institut de formation est un établissement de statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) autorisé par le
Conseil Régional après avis de l’Agence Régionale de Santé (ARS). L’Hôpital Nord-Ouest de VILLEFRANCHE S/SAÔNE
en est l’organisme gestionnaire.
La formation et le diplôme sont sous l’égide du ministère de la santé :
- Le contrôle de la formation relève de la compétence de l’Agence Régionale de Santé (ARS),
- Le diplôme est délivré par la Direction Régionale de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion Sociale
(DRJSCS).
- L’équipe de Direction est constituée d’un directeur assisté par une équipe administrative.
- L’enseignement est assuré par des cadres de santé formateurs de la filière infirmière.
- L’encadrement des stages est réalisé par des infirmiers et des aides-soignants expérimentés.
DÉROULEMENT DE LA FORMATION AIDE SOIGNANT – CURSUS PARTIEL
L’ensemble de la formation en cursus partiel se déroule en discontinu entre janvier et décembre, selon la période où
les modules concernés sont abordés. Elle est organisée en modules ayant pour objectif de permettre l’acquisition
des connaissances indispensables pour participer à la réalisation de soins relevant du rôle propre de l’infirmier sous
la responsabilité de celui-ci, et dans la limite de la compétence reconnue aux aides-soignants.
L’enseignement théorique est dispensé sur la base de 35 heures par semaine, répartis entre cours magistraux,
travaux pratiques, travaux dirigés et évaluations.
Ci-après le nombre d’heures théoriques et cliniques par module :
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Théorique
(en heures)
Clinique
(en heures)
140
140
Module 2 - L’état clinique d’une personne
70
140
Module 3 - Les soins
175
280
Module 4 - Ergonomie
35
70
Module 5 - Relation - Communication
70
140
Module 6 - Hygiène des locaux hospitaliers
35
70
Module 7 - Transmission des informations
35
0
Module 8 - Organisation du travail
35
0
TOTAL :
595
840
Modules
Module 1 - Accompagnement d’une personne dans
les activités de la vie quotidienne
ADMISSION DÉFINITIVE EN FORMATION
L’admission définitive en formation est subordonnée à votre dossier intégrant votre dossier médical et le
financement de vos études.
1. DOSSIER MÉDICAL
Le candidat doit présenter :
- « Au plus tard le premier jour de la rentrée, un certificat médical attestant qu’il ne présente pas de contreindication physique ou psychologique à l'exercice de la profession.
- Le jour de l’entrée en stage pratique, un certificat médical de vaccination conforme à la réglementation en
vigueur fixant les conditions d'immunisation des professionnels de santé en France ». Si le candidat n’a pas
de couverture vaccinale, l’entrée en stage est interdite.
Dès la période des épreuves de sélection, voir avec votre médecin traitant.
Conformément à l’article 3111-4 du Code de la Santé Publique et à l’Arrêté du 02 août 2013, les vaccinations
obligatoires dont vous devez impérativement être à jour à la date de rentrée (4 janvier 2016) sont les suivantes :
-
Une vaccination diphtérie-tétanos-polio à jour. Il est en outre recommandé, devant la recrudescence de cas
de coqueluche, de faire pratiquer une injection de type REPEVAX ou BOOSTRIX (incluant la coqueluche) lors
du rappel de diphtérie-tétanos-polio.
-
Une immunisation correcte contre le virus de l’hépatite B. Dès que possible et si vous n’avez pas encore été
vacciné(e), faire réaliser deux injections à un mois d’intervalle. Au minimum un mois après la 2 ème injection,
faire faire un dosage d’anticorps anti HbS et apporter le résultat lors de la visite médicale auprès de la
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médecine statutaire. Impérativement, il faut avoir réalisé votre 2ème injection au plus tard le jour de la
rentrée (délai nécessaire pour être immunisé avant le 1er stage), la 1ère devant être réalisée un mois avant,
soit début décembre 2015.
-
Une protection contre la tuberculose. Auprès de votre médecin traitant, vous ferez réaliser "un tuber test"
trois jours avant la visite. Le médecin agréé s’assurera que vous répondez à tous ces critères de protection
contre cette maladie.
-
Une radiographie pulmonaire de face, de moins de 3 mois à la date de la rentrée, prescrite par votre
médecin traitant, et réalisée dans un cabinet de radiologie de votre choix.
Le secrétariat IFAS vous fixera un rendez-vous de Consultation médicale auprès de la médecine statutaire de
l’Hôpital Nord-Ouest avant la date de rentrée en formation. Le jour de votre consultation, vous devez apporter
impérativement votre carnet de vaccination et votre radio pulmonaire. Le médecin agréé de l’Hôpital Nord-Ouest
déterminera si vos vaccinations et votre état de santé sont conformes aux exigences requises.
Dans la négative, votre rentrée en formation ne sera pas recevable.
2. FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
Il n’existe pas de financement de la formation par la Région Rhône Alpes ou par Pôle Emploi pour les élèves en
cursus partiel. Si vous êtes salarié(e), vous pouvez bénéficier de la prise en charge de la formation par votre
employeur ou par un organisme de formation (Fongecif, Uniformation...). A titre indicatif, pour l’année 2015, le
coût de la formation s’élevait à :
Tarif
Module 1 - Accompagnement d’une personne dans les activités de la vie quotidienne
Module 2 - L’état clinique d’une personne
Module 3 - Les soins
1 560,00 €
780,00 €
1 923,00 €
Module 4 - Ergonomie
385,00 €
Module 5 - Relation - Communication
780,00 €
Module 6 - Hygiène des locaux hospitaliers
385,00 €
Module 7 - Transmission des informations
385,00 €
Module 8 - Organisation du travail
385,00 €
Frais de gestion de dossier
30 €
Achat d’un lot de 4 tenues professionnelles + sac à linge
76 €
Les tarifs 2016 seront connus en septembre 2015.
Pour connaître le coût total de votre formation, il suffit d’additionner les modules que vous devez suivre.
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3. AIDES POSSIBLES PENDANT VOTRE FORMATION
Ces aides ne sont pas un financement de la formation :
-
Aide Régionale (Bourse) : selon des critères de ressources, non cumulable avec une prise en charge de la
formation. La demande se fait directement par l’élève sur le site de la Région Rhône Alpes après la rentrée
scolaire : http://www.rhonealpes.fr/18-les-aides-de-la-region-rhone-alpes.htm.
-
Autres possibilités : Cellule d'Information et d'Orientation, Missions Locales, Centres Communaux d'Action
Sociale rattachés aux Mairies, Indemnités Pôle Emploi.)
PROTECTION SOCIALE ET ASSURANCES AU COURS DE LA SCOLARITÉ
Les élèves dépendants d’un établissement de soins sont couverts par l’assurance de leur établissement.
Les élèves sans employeur sont assurés pour la responsabilité civile de l’Institut de Formation, conformément aux
instructions ministérielles.
Cette formation est autorisée par la Région Rhône-Alpes qui concourt à son financement.
Y participent d’autres partenaires, ainsi que l’Union européenne.
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COMPOSITION DU DOSSIER D'INSCRIPTION - Cursus partiel
① Votre fiche d’inscription ci-jointe fournie par l’Institut, dûment remplie avec une photo d’identité récente en
couleur.
② La photocopie recto/verso d’une pièce d’identité (page 4), en cours de validité (format A4) comportant
« J’atteste sur l’honneur la conformité à l’original de la présente photocopie », datée et signée.
③ Votre Curriculum vitae (fiche jointe à remplir).
④ Votre lettre de motivation.
⑤ Vos attestations de travail.
⑥ Vos appréciations au travail.
⑦ La photocopie de vos titres ou diplômes permettant de se présenter à la dispense de formation.
⑧ Une enveloppe autocollante à fenêtre, format 22x11, affranchie à 0.76€.
Une enveloppe autocollante à fenêtre, format 22x11, affranchie à 3.67€.
Un formulaire de Recommandé avec Accusé de Réception gratuit à demander à « La Poste » remplis par
vos soins avec un stylo bille bleu ou noir :
o Destinataire : Vos noms et prénoms – Votre adresse
o Expéditeur : IFAS – Hôpital Nord-Ouest
BP 80 436
69655 VILLEFRANCHE Cedex
⑨ Un chèque de 80€ (non remboursable quelle que soit la cause d’empêchement éventuel à concourir) à l’ordre du
Trésor Public (préciser le nom du candidat au dos du chèque).
Suite à votre inscription à l’IFAS de Villefranche sur Saône et selon la recevabilité de votre dossier, vous recevrez le
18 septembre 2015 au plus tard, une convocation à un entretien.
Si cette convocation n'est pas parvenue dans les délais, vous devrez contacter impérativement l'institut au 04 74 09
26 83 ou [email protected]
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Pièces d'identité
Recevables le jour de l’entretien :
- Carte nationale d'identité : valable 15 ans à partir de la date d'émission pour une personne majeure
valable 10 ans à partir de la date d’émission pour une personne mineure
- Carte de séjour :
voir "date d'expiration".
- Carte de résident :
voir "date d'expiration".
- Passeport :
valable 10 ans à partir de la date d'émission pour une personne majeure
valable 5 ans à partir de la date d’émission pour une personne mineure.
Vous passez l’épreuve de sélection dans l’IFAS du Rhône où vous souhaitez suivre votre
formation.
LISTE DES INSTITUTS AGRÉÉS : FORMATION AIDE SOIGNANT – DÉPARTEMENT DU RHÔNE
- RENTRÉE EN JANVIER 2016 NOM DES INSTITUTS
IFAS TARARE
Centre Hospitalier "La Clairière"
Chemin du Vert Galant
69170 TARARE CEDEX
Ecole de la « Maisonnée »
Section Aides-soignants
68-70 Avenue du Châter - B.P. 1
69340 FRANCHEVILLE LE BAS
IFSI/IFAS VILLEFRANCHE / SAÔNE
Section des Aides-soignants
L’Hôpital Nord-Ouest - B.P. 80436
69655 VILLEFRANCHE / SAONE CEDEX
Pôle Formation Santé
Site GREENOPOLIS - 16, rue Berjon
Téléphone
Tel : 04.74.05.47.00
Tel : 04.72.16.22.07
Tel : 04.74.09.26.83
Tel : 04.37.46.18.40
69009 LYON
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FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS 2015
PHOTO
OBLIGATOIRE
Concours aide-soignant - Parcours PARTIEL- Rentrée janvier 2016
Informations CNIL : Les informations mentionnées dans ce document
feront l’objet d’un traitement automatisé. Conformément à l’article
27 de la loi n°78 du 6 janvier 1978, chaque candidat bénéficie du droit
d’accès au fichier informatique établi par le C.R.I.H. pour les
informations le concernant.
Les résultats peuvent être diffusés sur le site Internet de l’Institut.
La règlementation vous autorise à vous opposer à ce que votre nom
apparaisse.
Affichage autorisé 
INSCRIPTION 2015
RÉSERVÉE Á L’ADMINISTRATION
Affichage non autorisé 
SIGNATURE DU CANDIDAT :
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT
LÉGAL (si candidat mineur) :
N° dossier : ………
ÉCRIRE EN LETTRES CAPITALES
NOM DE NAISSANCE ……………………………………………………………………..
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
NOM D’USAGE : …………………………………………………………………………..
PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………….
SEXE :
Masculin 
Féminin 
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………………..…….
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………..
DÉPARTEMENT (ou PAYS) DE NAISSANCE : ……………………………………
PIÈCES DÉPOSÉES
 Fiche d’inscription
 Photo d’identité
 Copie carte d’identité en cours de validité
 Curriculum vitae
 Lettre de motivation
 Attestations de travail
 Appréciations de travail
 Photocopies titres ou diplômes
 1 chèque de 80€ à l’ordre du Trésor
Public.
 1 enveloppe autocollante à fenêtre,
22x11, affranchie à 0.76€
 1 enveloppe autocollante à fenêtre 22x
11, affranchie à 3.67 €
 1 formulaire de Recommandé avec
Accusé de Réception rempli avec adresses
ADRESSE : (à laquelle seront adressés les courriers)
………………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………….……………………………
CODE POSTAL : ……………… VILLE :…………………………………………………….
Tél. :………………………………… Portable : ………………………….……………………
Adresse Mail : …………………………………………………………………………….........
Les frais d’inscription restent acquis à l’IFAS en cas de désistement ou de dossier incomplet, et quelle que soit la
cause d’empêchement de concourir.
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Curriculum Vitae
NOM PRENOM (nom de naissance suivi du nom d’usage) : ……………………………………………………………….………
Âge : ……………
SITUATION FAMILIALE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENFANTS : Nombre : …………….
Âge : ………………
PERMIS DE CONDUIRE :  Oui
 Non
Si oui, lequel : Permis ………………..
VOITURE :
 Oui
 Non
STATUT ACTUEL :
Élève : Oui Non Étudiant : Oui Non Établissement : ………………………… Ville : ………………………………………
Agent d’un établissement de santé :  Oui  Non
Si oui , lequel : ……………………………………………….
Salarié(e) d’un autre établissement :
 Oui
Si oui , lequel : ……………………………………………….
Statut : Public 
 Non
Statut : Public 
Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi :  Oui  Non
 N° d’identifiant : …………………………………………….. Indemnisé(e) 
PARCOURS SCOLAIRE :
ANNÉE
CLASSE(S)
A partir de la 6ème
Privé 
Privé 
Non indemnisé(e) 
LIEU
DIPLÔME(S) OBTENU(S)
OU VALIDATION (s)
ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL (CAP, BEP…)
AUTRES
PARCOURS PROFESSIONNEL :
ANNÉE
MÉTIER(S) EXERCÉ(S)
NOM ET VILLE DE L’EMPLOYEUR
ACTIVITÉS EXTRAPROFESSIONNELLES (loisirs, sport, autres) : ……………………………………………........................
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Demande de TIERS TEMPS : Oui 
Non 
(Fournir obligatoirement un certificat médical de la MDPH).
TIERS TEMPS
Certificat :  OUI  NON
Vous êtes titulaire d’un des titres suivants ou diplômes suivants, cocher une seule case
ci-dessous :
L’original de votre diplôme vous sera demandé à l’entrée en formation.
Diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture
Année d’obtention :

reste à valider les unités de formation 1 et 3
……………………………
Diplôme d'ambulancier ou du certificat de capacité d'ambulancier
Année d’obtention :

reste à valider les unités de formation 1, 3, 6 et 8
……………………………
Diplôme d'Etat d'auxiliaire de vie sociale ou de la mention
Année d’obtention :

complémentaire aide à domicile
……………………………
reste à valider les unités de formation 2, 3, 6 et 8
Diplôme d'Etat d'aide médico-psychologique
Année d’obtention :

reste à valider les unités de formation 2, 3, 6
……………………………
Titre professionnel d’assistant de vie aux familles
Année d’obtention :

reste à valider les unités de formation 2, 3, 6, 7 et 8.
……………………………
Je demande mon inscription sur la liste des « Passerelles » (Cursus partiel) : ..........................
Je m’engage à suivre la formation en cursus partiel.
J’accepte sans réserve le règlement des épreuves du concours.
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………….… atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements mentionnés sur cette fiche d’inscription au concours.
Fait à :…………………………………………………………….., le ………………………………………………….
Signature du candidat
Signature du représentant légal
(si candidat mineur)
Dossier déposé le ..…../……./……….. Vérifié par : …………………… Complet : Oui  Non  Signature :
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