notice d`informations aide soignante - L`Hopital Nord

Transcription

INSTITUT DE FORMATIONS SANITAIRES
L’hôpital Nord-Ouest - BP 80436 - 69655 VILLEFRANCHE CEDEX
Tel : 04 74 09 26 83 – [email protected]
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NOTICE D’INFORMATIONS
Concours Aide-Soignant 2015
Relative à l'inscription aux concours de sélection pour l'admission à l’I.F.A.S. de Villefranche sur Saône en vue de
l’entrée en formation pour obtenir le
DIPLÔME D’ÉTAT D’AIDE-SOIGNANT
CURSUS COMPLET
Art. 7. Décret du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant. « Aucune
condition de diplôme n’est requise pour se présenter à l’épreuve d’admissibilité ».
AVIS IMPORTANT
Début des inscriptions
Clôture des inscriptions
Mardi 26 mai 2015
Jeudi 3 septembre 2015
DÉPÔT DU DOSSIER
Votre dossier COMPLET peut être :
- soit déposé au secrétariat de l’IFAS Villefranche sur Saône :
Du lundi au vendredi uniquement de 8H à 14H
- soit envoyé par voie postale au plus tard le jeudi 3 septembre 2015 avant minuit
(le cachet de la poste faisant foi) à l’adresse ci-dessous :
IFAS Villefranche sur Saône
L’Hôpital Nord Ouest – BP 80 436
69655 VILLEFRANCHE SUR SAÔNE Cedex
Passé ce délai, aucun dossier ne sera accepté.
TOUT DOSSIER INCOMPLET vous sera retourné sans inscription au concours.
Date de l’épreuve écrite d’admissibilité : Samedi 26 septembre 2015
Période de l’épreuve orale d’admission : Octobre à novembre 2015
Droit d’inscription au concours : 80 €
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ÉPREUVE ÉCRITE D’ADMISSIBILITÉ
Le samedi 26 septembre 2015 de 9h à 11h. (Durée : 2h - 20 points)
Aucune condition de diplôme n’est requise pour se présenter à l’épreuve écrite d’admissibilité.
Elle se décompose en deux parties :
1. A partir d'un texte de culture générale d’une page maximum, portant sur un sujet d'actualité d'ordre
sanitaire et social :
- Dégager les idées principales du texte,
- Commenter les aspects essentiels du sujet traité sur la base de deux questions au maximum.
2. Une série de dix questions à réponse courte :
- Cinq questions portant sur des notions élémentaires de biologie humaine,
- Trois questions portant sur les quatre opérations numériques de base,
- Deux questions d’exercices mathématiques de conversion.
Les candidats ayant obtenu une note supérieure ou égale à 10/20 sont déclarés admissibles et convoqués à
l’épreuve d’admission (oral).
RÉSULTATS DE L’ÉCRIT - Vendredi 9 octobre 2015 à 9 h
Aucun résultat ne sera donné par téléphone. Les résultats sont affichés à l’IFAS et/ou consultables sur notre site :
http://www.lhopitalnordouest.fr/formation/ifsi/.
Vous recevrez vos résultats, et votre convocation à l’oral si admissible, par lettre recommandée avec Accusé de
Réception.
DISPENSÉS DE L’ÉPREUVE ÉCRITE D’ADMISSIBILITÉ
Les candidats titulaires de :
-
Titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV (baccalauréat).
-
Titre ou diplôme homologué de niveau V dans le secteur sanitaire et social
(vérifier sur le site cncp.gouv.fr, RNCP, recherche avancée. Pour les diplômes relevant du secteur sanitaire
et social, les codes de référence sont les 330, 331 et 332).
-
Diplôme étranger permettant l’accès direct aux études universitaires dans le pays où il a été obtenu.
Fournir obligatoirement l’attestation de comparabilité des diplômes délivrée par le centre ENIC NARIC –
www.ciep.fr/enic-narif.net
-
Attestation de première année d’études conduisant au Diplôme d’Etat Infirmier et non-admission en 2ème
année.
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Candidats en « Contrat de travail »
Ces candidats s’inscrivent au concours dans les mêmes conditions que les autres.
Selon l’article 13 bis de l’arrêté du 22 octobre 2015 à la formation conduisant au Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant,
« Les candidats justifiant d’un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins peuvent
se présenter aux épreuves de sélection prévues aux articles 5 à 10 » (écrit et oral).
Dans la limite de la capacité d’accueil, le directeur de l’institut fixe le nombre de places réservées à ces candidats »,
soit 5 places pour l’IFAS de Villefranche sur Saône.
« A l’issue de l’épreuve orale d’admission et au regard de la note obtenue à cette épreuve, le jury établit la liste de
classement (liste principale et liste complémentaire).
Les modalités d’affichage et de validité des résultats des épreuves de sélection sont identiques à celles des autres
candidats ».
Le candidat titulaire d’un contrat de travail doit fournir une attestation de l’employeur stipulant qu’il a pris
connaissance du projet de son agent en contrat de travail à la date du concours. L’admission définitive relevant de
cette liste ne pourra se faire que sous réserve de financement de l’employeur.
ÉPREUVE D’ADMISSION
Les candidats admissibles à l’écrit recevront leur convocation pour l’épreuve orale. Ces épreuves débuteront
d’octobre à novembre 2015.
Épreuve orale d’une durée de vingt minutes maximum avec deux membres de jury, précédée de dix minutes de
préparation, notée sur 20 points. Une note inférieure à 10/20 est éliminatoire.
Elle se décompose en deux parties :
1. Présentation d'un exposé à partir d’un thème relevant du domaine sanitaire et social et réponse à des
questions. Cette partie notée sur 15 points, vise à tester vos capacités d'argumentation et d'expression
orale, ainsi que vos aptitudes à suivre la formation.
2.
Discussion avec le jury sur votre connaissance et votre intérêt pour la profession d'aide-soignant. Cette
partie, notée sur 5 points, est destinée à évaluer votre motivation.
RÉSULTAT DE L’ORAL D’ADMISSION - Vendredi 13 novembre 2015 à 14 heures
Aucun résultat ne sera donné par téléphone. Les résultats seront affichés à l’IFAS et/ou consultables sur notre site :
http://www.lhopitalnordouest.fr/formation/ifsi/.
Vous recevrez vos résultats et votre classement par lettre recommandée avec Accusé de Réception.
À l’issue du résultat du concours, sont établies :
- Une liste de classement (liste principale et liste complémentaire) pour les candidats issus de l’article 10 bis
de l’arrêté du 22 octobre 205 modifié relatif à la formation conduisant au DEAS.
- Une liste de classement « Contrat de travail » (liste principale et liste complémentaire) pour les candidats
issus de l’article 13 bis de l’arrêté du 22 octobre 2015 modifié relatif à la formation conduisant au DEAS,
soit 10% de places réservées.
Les candidats admis sur liste principale sont classés en fonction des notes obtenues et des places disponibles. Les
candidats sur liste complémentaire sont en attente de désistement(s) de candidats sur liste principale.
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CONFIRMATION D’AFFECTATION À l’IFAS – VILLEFRANCHE SUR SAÔNE
Inscrit sur liste principale ou sur liste complémentaire, dans les 10 jours qui suivent l'affichage, soit le lundi 23
novembre 2015, vous devez confirmer par écrit, votre souhait d’entrer en formation. Sans confirmation de votre
part à cette date, vous renoncez « à votre admission ou à votre classement et votre place sera alors proposée au
candidat inscrit en rang utile » (art. 11 de l’arrêté du 22 octobre 2005).
Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été
organisées.
NOMBRE DE PLACES : 53
Ce nombre inclut les reports de scolarité, les candidats de l’article 13 bis (Contrats de travail) ainsi que les candidats
de l’article 14 (ASHQ).
REPORT D’ADMISSION
« Un report d'admission d'un an, renouvelable une seule fois, est accordé de droit par le Directeur de l’Institut, en
cas de congé maternité, de rejet d'une demande de mise en disponibilité ou pour garde de son enfant ou d'un de
ses enfants, âgé de moins de quatre ans.
Un report d’admission d’un an, renouvelable deux fois, est accordé de droit par le directeur de l’institut, en cas de
rejet du bénéfice de la promotion professionnelle ou sociale ou de rejet d’une demande de congé individuel de
formation ou de congé de formation professionnelle ».
Toute personne ayant bénéficié d'un report d'admission doit confirmer son intention de reprendre sa scolarité à
la rentrée suivante, au plus tard trois mois avant la date de cette rentrée.
DÉROGATION POUR SUIVRE LA FORMATION (Cf. article 14 de l’arrêté du 22 octobre 2005)
Les Agents des Services Hospitaliers Qualifiés de la fonction publique hospitalière réunissant au moins trois ans de
fonction en cette qualité, sélectionnés selon les modalités prévues par leur statut, peuvent être admis à suivre la
formation.
 Adressez-vous à votre établissement de santé.
CALENDRIER DU CONCOURS
-
Ouverture des inscriptions :
Lundi 26 mai 2015
-
Clôture des inscriptions :
Jeudi 3 septembre 2015
-
Epreuve écrite d’admissibilité :
Samedi 26 septembre 2015
-
Résultat de l’épreuve d’admissibilité :
Vendredi 9 octobre 2015
-
Epreuve orale d’admission :
Octobre 2015 à novembre 2015
-
Résultat final de l’épreuve d’admission :
Vendredi 13 novembre 2015
-
Rentrée scolaire :
Lundi 4 janvier 2016
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NOTICE D’INFORMATIONS
Rentrée en formation
Aide-Soignant Janvier 2016
DATES DE LA FORMATION : Du 4 janvier au 2 décembre 2016.
PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE L’INSTITUT
L’institut de formation est un établissement de statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) autorisé par le
Conseil Régional après avis de l’Agence Régionale de Santé (ARS). L’Hôpital Nord Ouest de VILLEFRANCHE S/SAÔNE
en est l’organisme gestionnaire.
La formation et le diplôme sont sous l’égide du ministère de la santé :
- Le contrôle de la formation relève de la compétence de l’Agence Régionale de Santé (ARS),
- Le diplôme est délivré par la Direction Régionale de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion Sociale
(DRJSCS).
- L’équipe de Direction est constituée d’un directeur assisté par une équipe administrative.
- L’enseignement est assuré par des cadres de santé formateurs de la filière infirmière.
- L’encadrement des stages est réalisé par des infirmiers et des aides-soignants expérimentés.
DÉROULEMENT DE LA FORMATION AIDE SOIGNANT – CURSUS COMPLET
L’ensemble de la formation se déroule sur 11 mois. Elle comprend 1 435 heures d’enseignement réparties comme
suit :
- Enseignement théorique : 17 semaines (soit 595 heures),
- Enseignement clinique : 24 semaines (soit 840 heures),
- Vacances scolaires : 7 semaines.
La formation est organisée en modules ayant pour objectif de permettre l’acquisition des connaissances
indispensables pour participer à la réalisation de soins relevant du rôle propre de l’infirmier sous la responsabilité
de celui-ci, et dans la limite de la compétence reconnue aux aides-soignants.
L’enseignement théorique est dispensé sur la base de 35 heures par semaine, répartis entre cours magistraux,
travaux pratiques, travaux dirigés et évaluations.
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ADMISSION DÉFINITIVE EN FORMATION
L’admission définitive en formation est subordonnée à votre dossier intégrant votre dossier médical et le
financement de vos études.
1. DOSSIER MÉDICAL
Le candidat doit présenter :
- « Au plus tard le premier jour de la rentrée, un certificat médical attestant qu’il ne présente pas de contreindication physique ou psychologique à l'exercice de la profession.
- Le jour de l’entrée en stage pratique, un certificat médical de vaccination conforme à la réglementation en
vigueur fixant les conditions d'immunisation des professionnels de santé en France ». Si le candidat n’a
pas de couverture vaccinale, l’entrée en stage est interdit.
Dès la période des épreuves de sélection, voir avec votre médecin traitant.
Conformément à l’article 3111-4 du Code de la Santé Publique et à l’Arrêté du 02 août 2013, les vaccinations
obligatoires dont vous devez impérativement être à jour à la date de rentrée (4 janvier 2016) sont les suivantes :
-
Une vaccination diphtérie-tétanos-polio à jour. Il est en outre recommandé, devant la recrudescence de
cas de coqueluche, de faire pratiquer une injection de type REPEVAX ou BOOSTRIX (incluant la coqueluche)
lors du rappel de diphtérie-tétanos-polio.
-
Une immunisation correcte contre le virus de l’hépatite B. Dès que possible et si vous n’avez pas encore
été vacciné(e), faire réaliser deux injections à un mois d’intervalle. Au minimum un mois après la 2ème
injection, faire faire un dosage d’anticorps anti HbS et apporter le résultat lors de la visite médicale auprès
de la médecine statutaire. Impérativement, il faut avoir réalisé votre 2ème injection au plus tard le jour de
la rentrée (délai nécessaire pour être immunisé avant le 1er stage), la 1ère devant être réalisée un mois
avant, soit début décembre 2015.
-
Une protection contre la tuberculose. Auprès de votre médecin traitant, vous ferez réaliser "un tuber test"
trois jours avant la visite. Le médecin agréé s’assurera que vous répondez à tous ces critères de protection
contre cette maladie.
-
Une radiographie pulmonaire de face, de moins de 3 mois à la date de la rentrée, prescrite par votre
médecin traitant, et réalisée dans un cabinet de radiologie de votre choix.
Le secrétariat IFAS vous fixera un rendez-vous de Consultation médicale auprès de la médecine statutaire de
l’Hôpital Nord Ouest avant la date de rentrée en formation. Le jour de votre consultation, vous devez apporter
impérativement votre carnet de vaccination et votre radio pulmonaire. Le médecin agréé de l’Hôpital Nord
Ouest déterminera si vos vaccinations et votre état de santé sont conformes aux exigences requises.
Dans la négative, votre rentrée en formation ne sera pas recevable.
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2. FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
A titre indicatif, pour l’année 2015, le coût de la formation s’élevait à :
 Frais de formation : ……………………………………………………………………………….…...4 900 €
 Frais de gestion de dossier : ………………………………………………………………..……………30 €
 Achat obligatoire d’un lot de quatre tenues professionnelles avec sac à linge : 76 €
Les tarifs 2016 seront connus en septembre 2015.
*********
Différents organismes peuvent prendre en charge la totalité ou une partie du coût de votre formation au regard de
critères d’éligibilité dont votre rang de classement à l’épreuve d’admission. Cet accord ne sera porté à votre
connaissance qu’après les résultats définitifs du concours.
 Financement possible : RÉGION RHÔNE ALPES
Deux publics sont pris en compte :
-
moins de 26 ans, personnes sorties du système de formation initiale depuis moins d’un an à la date
d’entrée en formation,
-
plus de 26 ans, personnes sorties du système de formation initiale depuis plus d’un an, inscrites auprès
d’un réseau prescripteur (Missions Locales, Pôle Emploi, Cap Emploi, CIDFF) depuis au moins 3 mois à la
date d’entrée en formation et demandeurs d’emploi non indemnisés.
 Ces données recueillies par l’Institut au moment des résultats du concours sont transmises à la Région
Rhône Alpes qui désigne les candidats financés. L’institut informe le candidat, au plus tard le jour de la
rentrée, de la prise en charge ou non.
 Financement possible : PÔLE EMPLOI
Public inscrit au Pôle Emploi (critères précis non connus).
 Ces données recueillies par l’Institut au moment des résultats du concours sont transmises à la Direction
de Pôle Emploi qui désigne les candidats financés. L’institut informe le candidat, au plus tard le jour de la
rentrée, de la prise en charge de la formation.
 Salariés : prise en charge par votre employeur ou par un organisme de formation (Fongecif,
Uniformation...)
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3. AIDES POSSIBLES PENDANT VOTRE FORMATION
-
Aide Régionale (Bourse) : selon des critères de ressources, non cumulable avec une prise en charge de la
formation. La demande se fait directement par l’élève sur le site de la Région Rhône Alpes après la rentrée
scolaire : http://www.rhonealpes.fr/18-les-aides-de-la-region-rhone-alpes.htm
-
Indemnités de formation par la Région Rhône Alpes : uniquement pour les élèves ayant un financement
de la formation par la Région et selon des critères de ressources.
-
Autres possibilités : Cellule d'Information et d'Orientation, Missions Locales, Centres Communaux d'Action
Sociale rattachés aux Mairies, Pôle Emploi.
PROTECTION SOCIALE ET ASSURANCES AU COURS DE LA SCOLARITÉ
Les élèves dépendants d’un établissement de soins sont couverts par l’assurance de leur établissement.
Les élèves sans employeur sont assurés pour la responsabilité civile de l’Institut de Formation, conformément aux
instructions ministérielles.
Cette formation est autorisée par la Région Rhône-Alpes qui concourt à son financement.
Y participent d’autres partenaires, ainsi que l’Union européenne.
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COMPOSITION DU DOSSIER D'INSCRIPTION
① La fiche d’inscription ci-jointe fournie par l’Institut, dûment remplie avec une photo d’identité récente en
couleur.
② La photocopie recto/verso d’une pièce d’identité (page 4), en cours de validité (format A4) comportant
« J’atteste sur l’honneur la conformité à l’original de la présente photocopie », datée et signée.
③ Une lettre de candidature manuscrite expliquant vos motivations.
④ La photocopie du ou (des) diplôme(s) ou certificat de scolarité ou attestation 1ère année d’études IFSI, ou
attestation délivrée par l’ENIC-NARIC pour les diplômes étrangers.
⑤ Pour les candidats justifiant d’un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins,
fournir une attestation de l’employeur (voir page 4).
⑥ Pour tous les candidats devant passer l’épreuve écrite :
- Une enveloppe autocollante à fenêtre, format 22x11, affranchie à 0.76€.
- Deux enveloppes autocollantes à fenêtre, format 22x11, affranchies à 3.67€.
- Deux formulaires de Recommandé avec Accusé de Réception gratuits à demander à « La Poste » remplis
par vos soins avec un stylo bille bleu ou noir :
o Destinataire : Vos noms et prénoms – Votre adresse
o Expéditeur : IFAS – Hôpital Nord Ouest
BP 80 436
69655 VILLEFRANCHE Cedex
Pour les candidats dispensés de l’épreuve écrite (titulaires d’un diplôme homologué au minimum niveau IV, d’un
titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué de niveau V) :
- Un formulaire de Recommandé avec Accusé de Réception gratuit à demander à « La Poste » rempli par vos
soins avec un stylo bille bleu ou noir :
o Destinataire : Vos noms et prénoms – Votre adresse
o Expéditeur : IFAS – Hôpital Nord Ouest
BP 80 436
69655 VILLEFRANCHE Cedex
 Un chèque de 80€ (non remboursable quelle que soit la cause d’empêchement éventuel à concourir) à l’ordre
du Trésor Public (préciser le nom du candidat au dos du chèque).
Suite à votre inscription à l’IFAS de Villefranche sur Saône, vous recevrez le 18 septembre 2015 au plus tard, une
convocation à l'épreuve écrite et/ou orale selon votre situation. Si cette convocation n'est pas parvenue dans les
délais, vous devrez contacter impérativement l'institut au 04 74 09 26 83 ou [email protected]
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Pièces d'identité
Recevables le jour de l’épreuve d’admissibilité et/ou d’admission :
- Carte nationale d'identité : valable 15 ans à partir de la date d'émission pour une personne majeure
valable 10 ans à partir de la date d’émission pour une personne mineure
- Carte de séjour :
voir "date d'expiration".
- Carte de résident :
voir "date d'expiration".
- Passeport :
valable 10 ans à partir de la date d'émission pour une personne majeure
valable 5 ans à partir de la date d’émission pour une personne mineure.
Les épreuves écrites se déroulent le même jour pour tous les IFAS du Rhône ayant une
rentrée en janvier. Vous passez les épreuves de sélection dans l’IFAS où vous souhaitez
suivre votre formation.
LISTE DES INSTITUTS AGRÉÉS : FORMATION AIDE SOIGNANT – DÉPARTEMENT DU RHÔNE
- RENTRÉE EN JANVIER 2016 NOM DES INSTITUTS
IFAS TARARE
Centre Hospitalier "La Clairière"
Chemin du Vert Galant
69170 TARARE CEDEX
Ecole de la « Maisonnée »
Section Aides-soignants
68-70 Avenue du Châter - B.P. 1
69340 FRANCHEVILLE LE BAS
IFSI/IFAS VILLEFRANCHE / SAÔNE
Section des Aides-soignants
L’Hôpital Nord-Ouest - B.P. 80436
69655 VILLEFRANCHE / SAONE CEDEX
Pôle Formation Santé
Site GREENOPOLIS - 16, rue Berjon
69009 LYON
Téléphone
Tel : 04.74.05.47.00
Tel : 04.72.16.22.07
Tel : 04.74.09.26.83
Tel : 04.37.46.18.40
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FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS 2015
PHOTO
OBLIGATOIRE
Concours aide-soignant - Parcours complet- Rentrée janvier 2016
Informations CNIL : Les informations mentionnées dans ce document
feront l’objet d’un traitement automatisé. Conformément à l’article
27 de la loi n°78 du 6 janvier 1978, chaque candidat bénéficie du droit
d’accès au fichier informatique établi par le C.R.I.H. pour les
informations le concernant.
Les résultats peuvent être diffusés sur le site Internet de l’Institut.
La règlementation vous autorise à vous opposer à ce que votre nom
apparaisse.
Affichage autorisé 
Affichage non autorisé 
SIGNATURE DU CANDIDAT :
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT
LÉGAL (si candidat mineur) :
INSCRIPTION 2015
RÉSERVÉE Á L’ADMINISTRATION
N° dossier : ………
ÉCRIRE EN LETTRES CAPITALES
NOM DE NAISSANCE ……………………………………………………………………..
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
NOM D’USAGE : …………………………………………………………………………..
PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………….
SEXE :
Masculin 
Féminin 
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………………..…….
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………..
DÉPARTEMENT (ou PAYS) DE NAISSANCE : ……………………………………
PIÈCES DÉPOSÉES
 Fiche d’inscription
 Photo d’identité
 Copie carte d’identité en cours de validité
 Lettre manuscrite de motivation
 Photocopie(s) diplôme(s)
 Attestation employeur si contrat de
travail
 1 chèque de 80€ au Trésor Public.
Candidats inscrits à l’écrit :
 1 enveloppe autocollante à fenêtre,
format 22x11, affranchie à 0.76€
 2 enveloppes autocollantes à fenêtre
format 22x11, affranchies à 3.67 €
 2 formulaires de Recommandé avec
Accusé de Réception remplis avec adresses
ADRESSE : (à laquelle seront adressés les courriers)
………………………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………….……………………………
CODE POSTAL : ……………… VILLE :…………………………………………………….
Tél. :………………………………… Portable : ………………………….……………………
Adresse Mail : …………………………………………………………………………….........
Candidats dispensés de l’écrit :
 1 enveloppe autocollante à fenêtre,
22x11, affranchie à 0.76€
 1 enveloppe autocollante à fenêtre 22x
11, affranchie à 3.67 €
 1 formulaire de Recommandé avec
Accusé de Réception rempli avec adresses
Les frais d’inscription restent acquis à l’IFAS en cas de désistement ou de dossier incomplet, et quelle que soit la
cause d’empêchement de concourir.
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Curriculum Vitae
NOM PRÉNOM (nom de naissance suivi du nom d’usage) : ……………………………………………………………….………
Âge : ……………
SITUATION FAMILIALE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENFANTS : Nombre : …………….
Âge : ………………
PERMIS DE CONDUIRE :  Oui
 Non
Si OUI, Lequel : Permis ………….
VOITURE :
 Oui
 Non
STATUT ACTUEL :
Élève : Oui Non Étudiant : Oui Non Etablissement : ………………………… Ville : ………………………………………
Agent d’un établissement de santé :  Oui  Non
Si oui, lequel : ……………………………………………….
Salarié(e) d’un autre établissement :
 Oui
Si oui, lequel : ……………………………………………….
Statut : Public 
 Non
Statut : Public 
Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi :  Oui  Non
 N° d’identifiant : …………………………………………….. Indemnisé(e) 
PARCOURS SCOLAIRE :
ANNÉE
CLASSE(S)
A partir de la 6ème
Privé 
Privé 
Non indemnisé(e) 
LIEU
DIPLÔME(S) OBTENU(S)
OU VALIDATION (s)
ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL (CAP, BEP…)
AUTRES
PARCOURS PROFESSIONNEL :
ANNÉE
MÉTIER(S) EXERCÉ(S)
NOM ET VILLE DE L’EMPLOYEUR
ACTIVITÉS EXTRAPROFESSIONNELLES (loisirs, sport, autres) : ……………………………………………........................
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Demande de TIERS TEMPS : Oui 
Non 
(Fournir obligatoirement un certificat médical de la MDPH).
TIERS TEMPS
Certificat :  OUI  NON
Titre de dispense de l’épreuve écrite : Oui  Non 
L’original de votre diplôme vous sera demandé à l’entrée en formation.
Cocher une seule case ci-dessous.
Titre ou Diplôme de niveau IV. Si baccalauréat, préciser la spécialité
……………………….………………………………………………………………………………………………………….
 Copie du diplôme
Titre ou Diplôme du secteur sanitaire ou social homologué niveau V :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Copie du diplôme
Titre ou Diplôme obtenu à l’étranger permettant l’accès à l’université :
………………………….............................................................................................................
 Attestation délivrée par
le centre ENI NARIC
Certificat de scolarité pour les étudiants infirmiers ayant effectué une 1ère année
 Certificat IFSI
À défaut de copie du titre ou de diplôme, inscription automatique à l’épreuve écrite.
Je demande mon inscription sur la liste de :
DROIT COMMUN (tous les candidats qui n’ont pas de contrat de travail) ...............................................……….
CONTRAT DE TRAVAIL ……………………………………………………..….
Attestation de l’employeur …………
Je m’engage à suivre la totalité de la formation et ne pas faire valoir mes droits à dispense de certains modules et
des épreuves d’évaluation, le cas échéant.
Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier.
J’accepte sans réserve le règlement des épreuves du concours.
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………….… atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements mentionnés sur cette fiche d’inscription au concours.
Fait à :…………………………………………………………….., le ………………………………………………….
Signature du candidat
Signature du représentant légal
(si candidat mineur)
Dossier déposé le ..…../……./……….. Vérifié par : …………………… Complet : Oui  Non  Signature :
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