docSTAGES D`INITIATION SPORTIVE de PâquES
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STAGES D`INITIATION SPORTIVE de PâquES
Bulletin d’inscription Personne Mémo à prévenir en cas d’incident ..................................................................................................... Horaire d’arrivée le matin : 9h Horaire de départ le soir : 17h ..................................................................................................... Les stages incluent : goûter, bouteilles eau, sorties extra-stages. Nom & qualité (père, mère, …) du responsable de l’enfant : ✆ Domicile : ______ / ______ / ______ / ______ / ______ ✆ Professionnel : ______ / ______ / ______ / ______ / ______ B Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______ Retrouvez la liste des clubs dans le livret ou sur le site www.sport-omsvdascq.fr Mail : ........................................................................................... ..................................................................................................... Ces renseignements sont également demandés dans l’éventualité d’une annulation de stage. Ils ne sont pas communiqués à un tiers. Pour mieux te connaître À quelle école es-tu ? ................................................................ Es-tu adhérent à : • une classe à dominante sportive : oui non • un centre municipal d’initiation sportive : .......................................................................................................... .......................................................................................................... oui non .......................................................................................................... si oui, lequel : ....................................................................... .......................................................................................................... As-tu déjà participé à : • un de nos stages ? .......................................................................................................... oui non .......................................................................................................... si oui, lequel : ....................................................................... • journées du Sport en Famille ? .......................................................................................................... oui non .......................................................................................................... si oui, lequel : ....................................................................... .......................................................................................................... Où as-tu eu notre plaquette ? ............................................... Réglement Chèque bancaire* (à l’ordre de l’OMS) Espèces Coupons Sport # Chèques Vacances personnel .......................................................................................................... oui non si oui, lequel : ....................................................................... • un club sportif : Mémo si oui, lequel : ....................................................................... l’oms vous souhaite es! d’excellentes vacanc STAGES D’INITIATION SPORTIVE de pâques du 15 au 19 avril 2013 et du 22 au 26 avril 2013 Informations Les stages organisés par l’OMS et le Service des Sports ont pour objectif de proposer à vos enfants, pendant les vacances de Pâques, la découverte d’une discipline sportive dans une ambiance sympathique. Informations Inscription • Aucune inscription n’est autorisée le 1er jour du stage. • Aucune inscription n’est prise par téléphone. • Les stages comportant moins de 16 inscrits seront annulés. • Après inscription, vous recevrez un courrier de confirmation avec un planning des activités. • En cas de désistement, le remboursement du stage ne se fera que sur la présentation d’un certificat médical. Informations Règlement • Voir les tarifs page ci-contre (Activités). • Cette participation comprend la restauration : elle est obligatoire. La carte Pouce et Puce n’est pas nécessaire. Sont également compris : les goûters, les bouteilles d’eau, les sorties extra-stages. • Le règlement s’effectue à l’OMS (possibilité de paiement en 2 versements) par : chèque bancaire, espèces, coupons Sport ou chèques vacances. Pièces ’ à fournir le jour de l inscription • Bulletin d’inscription ci-contre à retourner à : Office Municipal du Sport - Ferme Dupire - 80 rue Yves Decugis - 59650 VILLENEUVE D’ASCQ • Certificat médical d’aptitude à la pratique sportive exigé. L’enfant ne présentant pas ce certificat ne sera pas autorisé à participer au stage. • Le règlement correspondant au montant de (des) l’inscription(s). Autres pièces à fournir après inscription : • Autorisation de droit à l’image. • Fiche sanitaire • Attestation de natation (uniquement pour les stages natation) Renseignements Bulletin d’inscription Semaine 1 : du 15 au 19 avril 2013 Sports Lieu Âges Nom : ............................................................................................ Tennis de table ESUM allée de la Frange 2000 à 2006 Badminton Salle Blason rue du Blason 2000 à 2006 - Basket 2001 à Salle Voltaire ch. des Vieux Arbres 2006 - Natation 2 Piscine du Triolo rue de la Tradition 2002 à 2005 Handball Salle Cerdan rue des Comices 2000 à 2004 Clôture Tarifs : des inscriptions : le 6 Prénom : ....................................................................................... AccesSIbilité Sexe : M F Date de naissance : ______ /______ /______ Adresse : ....................................................................................... ....................................................................................................... Code Postal : ............................................................................... Ville : ............................................................................................. - avril Semaine 1 : du 15 au 19 avril 2013 Activités choisies 1 2013 • Villeneuvois : 55 euros • Non villeneuvois : 70 euros Semaine 2 : du 22 au 26 avril 2013 Sports Lieu Âges AccesSIbilité Athlétisme Stade Lemaire rue du Lt Colpin 2001 à 2006 - Gym rythmique ESUM 2002 à allée de la Frange 2006 - Sports Tennis de table 2000 à 2006 Badminton 2000 à 2006 Basket 2001 à 2006 Natation 2 2002 à 2005 Handball 2000 à 2004 Activités choisies 1 • Villeneuvois : 55 euros • Non villeneuvois : 70 euros Sports Physique fauteuil Mental Âges Athlétisme 2001 à 2006 Gym rythmique 2002 à 2006 2) Attestation de natation à fournir Mal-entendant Âges Semaine 2 : du 22 au 26 avril 2013 Clôture des inscriptions : le 13 avril 2013 Tarifs : # range.fr / oms.secretariat@o OMS : 03 20 98 69 66 03 20 43 50 50 Service des Sports : Activités 1) Cocher la case correspondante 2) Attestation de natation à fournir
