QUESTIONNAIRE Nom ………………………………….. Prénom

QUESTIONNAIRE
Nom ………………………………….. Prénom………………………………………….
Date de naissance : …………………………….
Adresse …………………………………………………………………………………………………..
Tél./Fax/courriel :……………………………………………………………………………………….
Conditions d’adhésion : Age : dès 6 ans
Inscription annuelle obligatoire : - Pour les membres ULCS : CHF 40.- par famille +
Participation trimestrielle :
- CHF 200.- pour la 1ere personne ;
- CHF 175.- pour la 2ème ;
- CHF 150.- à partir de la 3ème.
Inscription annuelle pour les non-membres : CHF 80.- par famille +
- CHF 250.- pour la 1ere personne ;
- CHF 225.- pour la 2ème personne ;
- CHF 200.- à partir de la 3ème.
N.B. la 1ère participation trimestrielle doit être payée en même temps que l’inscription, la deuxième :
avant le 10 janvier 2013 et la troisième avant le 31 mars 2013.
Cliquez ici pour avoir un bulletin de versement.
Début des cours :
- le mercredi 14 septembre 2011 pour les débutants, de 14h30 à 16h ;
- le jeudi 15 septembre 2011 pour les adultes de 19h à 21h.
Vacances scolaires : mêmes dates que celles prévues par l’instruction publique.
Horaire souhaité (au cas où les horaires sus mentionnés ne vous conviennent pas)
- 1)…………………………………… 2)………………………………
Attentes et souhaits :
Arabe parlé ……………………………….
Arabe parlé et écrit ……………………………….
Connaissances linguistiques : Néant Passable Bien Très bien
Arabe parlé …………………………………………………………
Arabe écrit …………………………………………………………
Français parlé …………………………………………………………
Français écrit …………………………………………………………
Anglais parlé …………………………………………………………
Anglais écrit …………………………………………………………
Autres ………………………………………
Date …………………………………………. Signature………………………………………..