Demande de prise en charge Pièces à fournir Activités de recherche

INSTITUT SUPERIEUR DE GESTION DE TUNIS
Demande de prise en charge
Pièces à fournir
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La présente demande dûment signée par le chef de l'unité /laboratoire.
La lettre d'invitation ou d'acceptation de la communication.
L'attestation de prix de la compagnie Tunisair en cas de demande d'un billet d'avion.
En cas de demande d'un ordre de mission, il faut joindre obligatoirement les pièces suivantes :
o Fiche de renseignement dûment signée
o Déclaration attestant que la partie étrangère ne prend pas en charge ni les frais de séjour ni les frais
de transport ou autres frais.
Remarques :
ƒ le dossier de prise ne charge des manifestations à l'étranger doit être déposé au bureau d'ordre
impérativement 30 jours avant la date de départ.
ƒ le dossier de prise en charge des manifestations en Tunisie doit être déposé au bureau d'ordre
impérativement 10 jours avant la date de départ
Identification du demandeur
Nom…………………………………...Prénom……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance……………………………………………………………………………………………
Grade dans l'enseignement supérieur:…................................................................................................................
N° CIN:……………………………..Identifiant Unique (*):……………………………………………………...
Etablissement d’attache : ………………………………………………………………………………………….
Département :……………………………………………………………………………………………
Numéro de compte (20 chiffres) : RIB/RIP :
Tél :……………………………………………………………………………………………
Mail :……………………………………………………………………………………………
(*): facultatif sauf en cas de demande d'un ordre de mission
Activités de recherche du demandeur
Vous appartenez à quelle structure de recherche ?
Laboratoire / Unité de recherche : …………………………………………… ………………………………
Responsable scientifique: ………………………………………………………………………………………...
Identification:(Code) :……………………………………………………………………………………………..
Ou bien
Projet de Recherche développé dans le cadre de la coopération tuniso-française
Nature :
CMCU
CNRS/DGRST
INRIA
(Autre à préciser) :………………..
Intitulé :………………… Identification (Code)……………. Responsable tunisien :…………………………..
Responsable français :…………………Etablissement français:……………… Université française:………….
Ou bien
Appartenance à aucune structure 
Précisions éventuelles à donner:………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Cette demande doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives: lettre d' invitation, programme
du séminaire ou du colloque etc…
Action envisagée par le demandeur
Mission à l'étranger
Destination : Pays...................................................................Ville………………………………………………..
Université(*) ................................... Etablissement(*) :…………………………………………………………
Partie organisatrice de la manifestation(*):………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Nombre de jours :…………….. du………………………..au…………………………………………………….
Objet :……………………………………………………………………………………………………………..
En cas de participation à une manifestation scientifique comptez vous présenter une communication ? …… …
Si oui quel en est le titre?..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
(*): éventuellement
Ou bien
Stage à l'étranger
Cadre :……………………………………………………………………………………………………………
Pays..........................................................................................................................................................................
Ville..............................................Université ................................... …………………………………………..
Etablissement et laboratoire (ou autre structure d'accueil):……………………………………………………….
Nombre de jours :…………… du………………….au……………………………………………………………
Objet :………………………………………………………………………………………………………………
Ou bien
Manifestation scientifique en Tunisie
Nature de la manifestation:…………………………………………………………………………………………
Lieu:………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre de jours:………………... du:………. ……………..Au:…………………………………………………
Organisateur:…………………………………………………………………………….
Moyens Demandés
Billet d’Avion (coût estimatif) (*) :………………………………………………………………………………
Frais de séjour (montant) (*) :……………………………………………………………………………………
Frais d’ inscription (montant) : …………………………………………………………………………………….
Fait à Tunis le………………………. Signature:…………………………………………………………………
(*) : à ne pas envisager en cas de manifestation scientifique en Tunisie
Partie réservée au responsable de la structure de recherche quant à la prise en charge.
Avis
:
 Favorable
Prise en charge :
 Partielle
Montant accordé : …………………………………
Prise en charge des frais de transport:  oui
 Défavorable
 Totale
 non
Tunis le ……………………………………………………..Signature:……………………………………
Avis réservé à l'administration de l'ISG
Cette demande doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives: lettre d' invitation, programme
du séminaire ou du colloque etc…