fiche d`inscription – scolarite 2005 – 2006

FICHE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION
EN FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir)
N° DE DOSSIER :
DOSSIER RECU LE :
DISPENSE :  OUI
PHOTO
 NON
CANDIDATS LISTE 1 – Droit commun
Rentrée de Janvier 2016
(NOM + Prénom)
NE PAS COLLER
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Compléter en majuscules)
NOM DE NAISSANCE :
NOM MARITAL :
PRENOM :
NATIONALITE :
DATE DE NAISSANCE
____/____/____
LIEU DE NAISSANCE :
SEXE /____/ F pour Féminin – M pour Masculin
DEPARTEMENT DE NAISSANCE /___/___/
N° SECURITE SOCIALE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………….…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL…………………………VILLE………………………………………………………………………….
TELEPHONE FIXE
___ /___/___/___/___
MOBILE
___ /___/___/___/___
EMAIL……………………………………………...
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire  Marié(e)
 Pacsé(e)
 Divorcé(e)  Autre
Nombre d’enfants : ………….
TITRE D’INSCRIPTION (Cocher la case correspondante + joindre une photocopie)
Epreuve d’admissibilité de culture générale :
OUI 
NON 
Le candidat qui ne possède pas l’un des titres ou diplômes cités ci-après doit passer l’épreuve de
culture générale.
Epreuve orale d’admission :
Candidats titulaires : (cf. page 15 du dossier d’inscription)
1/  d’un titre ou diplôme homologué au niveau IV ou + (ex : Baccalauréat, BTS, Licence, Master…)
2/  d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire et social homologué au minimum au niveau V en
France.
3/  d’un titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études universitaires
dans le pays où il a été obtenu.
4/  Etudiants infirmiers ayant suivi la 1ère année d’études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier et
n’ayant pas été admis en 2ème année.
SCOLARITE ET / OU ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Etudes suivies (niveau le plus élevé atteint) :
Diplôme(s) + année d’obtention :
TSVP
ENGAGEMENTS DU CANDIDAT LISTE 1 – DROIT COMMUN
SIGNATURE
DU CANDIDAT
SITUATION LORS DE L’INSCRIPTION AU CONCOURS :
Merci de cocher la case correspondante à votre situation actuelle :
Dates :
…………………
DENI
DEI
Année :
Demandeur
d’emploi
(préciser)
Année :
Autre
Etudes
supérieures
CDI
Lycéen
CDD
SALARIE
Classe
prépa
concours
Autres
activités
(congé
parental
formation)
Date
d’inscription :
…………..…..
-
Employeur :
N° identifiant :
…………………
…………………
Si je possède un diplôme, certificat ou titres suivants : baccalauréat
professionnel ASSP / SAPAT (ou en classe de Terminale), DEAS, DEAVS,
MCAD, DEAMP :
o Je fais le choix de m’inscrire au concours de droit commun.
o Je m’engage à suivre la formation dans sa globalité y compris les
évaluations et renonce de ce fait aux dispenses prévues suite à la
parution de l'instruction N° DGOS/RH1/2014/215 du 10 juillet 2014
relative aux dispenses de formation pour l'obtention du diplôme d'Etat
d’auxiliaire de puériculture.
Signature du
candidat :
J’accepte que mon identité paraisse à la publication des résultats sur le site
internet :
OUI 
NON  : je joins un courrier en A/R actant mon refus au moins 15 j
avant la date de parution des résultats (admissibilité et
admission).
Je soussigné(e)………………………………………………………………….……….
atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cette fiche.
J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves et déclare avoir pris
connaissance de l’ensemble des éléments d’informations portés dans les
15 pages du dossier d’inscription aux épreuves de sélection du concours
d’auxiliaire de puériculture.
Signature du
candidat :
Fait à …………………………………………….. le :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir)
 Fiche d’inscription avec photo
 Attestation de l’équivalence du diplôme étranger
 Photocopie recto-verso de la pièce d’identité
 Règlement des frais d’inscription aux épreuves de
 Photocopie du diplôme
sélection AP : 65 € par chèque  ou en espèces 
 Curriculum Vitae
INSTITUT DE FORMATION DU G.H.C.A
18 rue Charles Sandherr - 68000 COLMAR (site du Diaconat)
Tel : 03.89.21.22.50 – Fax : 03.89.21.22.59 - @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr