Concours AS 2014 - fiche d`inscription

DOSSIER D’INSCRIPTIONP
CONCOURS INFIRM
IE
02.96.01.70.28
[email protected]
A retourner avant le 31 octobre 2013 dernier délai
Choix d’inscription sur :
LISTE 1
LISTE 2
ETAT CIVIL
Nom
Nom d’épouse
Prénom
Date Naiss.
/
/
Lieu Naiss
Sexe (F ou M)
Adresse mail
Dépt
Nationalité
: _______________________________________ @ _______________________
Adresse (à laquelle sera adressée la convocation)
Code Postal
Ville
TITRE D’INSCRIPTION
Admissibilité :
Aucune condition de diplôme
Cocher la case
correspondante
Admission :
Candidats titulaires :
d’un titre ou diplôme homologué au niveau IV (ex : baccalauréat)
d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V
en France (ex : BEP Carrières Sanitaires et Sociales)
d’un titre ou diplôme étranger leur permettant d’accéder directement à des études
universitaires dans le pays où il a été obtenu
Etudiants infirmiers ayant suivi la première année d’études conduisant au diplôme d’Etat
d’infirmier et n’ayant pas été admis en deuxième année.
Le candidat qui ne possède pas l’un des titres ou diplômes précédemment cités doit
passer les épreuves d’admissibilité
ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Je ne possède aucun des diplômes, certificats ou titres suivants : DEAP, DEAVS,
MCAD, Ambulancier, AMP, assistante de vie aux familles
Je soussigné(e) ______________________________________________ reconnais avoir
pris connaissance de la note à l’attention du candidat dans le dossier d’inscription et atteste
sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés dans ce document.
Signature du candidat*
Signature du candidat*
Fait à : ________________________________ le ________________________
*Si mineur, signature du représentant légal
TSVP PUBLICATION DES RESULTATS SUR INTERNET
des épreuves de sélection IFAS 2014
Institut de Formation de Saint-Brieuc
NOM et Prénom du candidat
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
J’accepte la diffusion de mon nom sur Internet
Je refuse la diffusion de mon nom sur Internet
Cocher la case de votre choix
Date :
Signature :
VALIDATION ET ACCOMPAGNEMENT FINANCIER DU PROJET PAR L’EMPLOYEUR
A remplir uniquement par les candidats s’inscrivant sur la liste 2
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………….…, Représentant légal de
l’établissement…………………………………………………………………………………………………………………………………
est informé de la candidature de …………………………………………………………………………………………………………...,
à l’entrée en formation aide-soignant et certifie qu’il / elle est en contrat de travail et peut prétendre à passer les épreuves de
sélection sous l’article 13 Bis de l’Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aidesoignant. Le financement de la formation est assuré par nos soins.
Date :
Signature :
VACCINATION
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………, reconnais être informé(e)
des conditions vaccinales exigées pour intégrer la formation d’Aide-Soignante et m’engage à entamer les démarches
nécessaires.
Date :
Signature :
Les informations recueillies par le Centre de Formation des Personnels de Santé font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et
pédagogique des élèves, à établir des statistiques pour l’ARS. Les destinataires des données sont les services du CFPS. Conformément à la loi « informatique et Libertés »,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser au Secrétariat.
Institut de Formation d’Aides-Soignants - 10 rue Marcel Proust -22027 SAINT-BRIEUC Cedex 1