Fiche d`inscription au concours Aide Soignant. Liste B
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Fiche d`inscription au concours Aide Soignant. Liste B
FICHE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION EN FORMATION D’AIDE-SOIGNANT CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir) N° DE DOSSIER : DOSSIER RECU LE : DISPENSE : OUI PHOTO NON CANDIDATS LISTE B – Droit commun Rentrée de Janvier 2016 (NOM + Prénom) NE PAS COLLER RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Compléter en majuscules) NOM DE NAISSANCE : NOM MARITAL : PRENOM : NATIONALITE : DATE DE NAISSANCE ____/____/____ LIEU DE NAISSANCE : SEXE /____/ F pour Féminin – M pour Masculin DEPARTEMENT DE NAISSANCE /___/___/ N° SECURITE SOCIALE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| ADRESSE…………………………………………………………………………………………………….…………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL…………………………VILLE…………………………………………………………………………. TELEPHONE FIXE ___ /___/___/___/___ MOBILE ___ /___/___/___/___ EMAIL……………………………………………... SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Autre Nombre d’enfants : …………. TITRE D’INSCRIPTION (Cocher la case correspondante + joindre une photocopie) Epreuve écrite d’admissibilité : OUI NON Le candidat qui ne possède pas l’un des titres ou diplômes cités ci-après doit passer l’épreuve d’admissibilité Epreuve orale d’admission : Candidats titulaires : (cf. page 16 du dossier d’inscription) 1/ d’un titre ou diplôme homologué au niveau IV (ex : baccalauréat) 2/ d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire et social homologué au minimum au niveau V en France 3/ d’un titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu 4/ Etudiants infirmiers ayant suivi la 1ère année d’études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier et n’ayant pas été admis en 2ème année SCOLARITE ET / OU ACTIVITE PROFESSIONNELLE Etudes suivies (niveau le plus élevé atteint) : Diplôme(s) + année d’obtention : TSVP SIGNATURE DU CANDIDAT ENGAGEMENTS DU CANDIDAT LISTE B – DROIT COMMUN SITUATION LORS DE L’INSCRIPTION AU CONCOURS : Merci de cocher la case correspondante à votre situation actuelle : - DENI DEI Année : Demandeur d’emploi (préciser) Année : Autre Etudes supérieures CDI Lycéen CDD SALARIE Dates : ………………… Date d’inscription : Employeur : N° identifiant : ………………… ………………… Classe prépa concours Autres activités (congé parental formation) …………..….. Si je possède un diplôme, certificat ou titres suivants : baccalauréat professionnel ASSP / SAPAT (ou en classe de Terminale), DEA, DEAP : o Je fais le choix de m’inscrire au concours de droit commun. o Je m’engage à suivre la formation dans sa globalité y compris les évaluations et renonce de ce fait aux dispenses prévues suite à la parution de l'instruction N° DGOS/RH1/2014/215 du 10 juillet 2014 relative aux dispenses de formation pour l'obtention du diplôme d'Etat d’aide-soignant. Signature du candidat : J’accepte que mon identité paraisse à la publication des résultats sur le site internet : OUI NON : je joins un courrier en A/R actant mon refus au moins 15 j avant la date de parution des résultats (admissibilité et admission). Je soussigné(e)………………………………………………………………….………. atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cette fiche. J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves et déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des éléments d’informations portés dans les 16 pages du dossier d’inscription aux épreuves de sélection du concours d’aide-soignant. Signature du candidat : Fait à …………………………………………….. le : CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir) Fiche d’inscription avec photo Attestation de l’équivalence du diplôme étranger Photocopie recto-verso de la pièce d’identité Règlement des frais d’inscription aux épreuves de Photocopie du diplôme sélection AS : 50 € par chèque ou en espèces Curriculum Vitae INSTITUT DE FORMATION DU G.H.C.A 18 rue Charles Sandherr - 68000 COLMAR (site du Diaconat) Tel : 03.89.21.22.50 – Fax : 03.89.21.22.59 - @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr