FR_A_003_131029 registratieformulier-Fr.xlsx

FR_A_003_131029
Dierengezondheidszorg Vlaanderen vzw
ACTIVATION D'UNE TROUPEAU / D'UNE ESPECE
A. Renseignements du troupeau (lieu où les animaux sont hébergés) ( EN CARACTERE D'IMPRIMERIE)
Rue + n°
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
Code Postal + commune
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
Entité
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
Tel.
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
Fax
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
Numéro de troupeau à cette adresse (si connu)
B. Renseignements des espèces hébergées au troupeau ci-dessous
Cocher l'espèce à activer et / ou à réactiver et complète les questions additionelles en cas échéant
Bovins

Veaux de boucherie 
Ovins

Caprins

Cervidés

Porcs

Type d'exploitation
( 1)
:
 lait viande
Type d'exploitation
( 1)
:
 lait viande
Type d' exploitation (supprimer ce qui ne convient pas)
expl. d'élevage - expl. de réproduction - élevage de porcelets - expl. de mulitplication - expl. d'engraissemant
expl. mixte - expl. fermée - expl. de truies
Nombre d ' etable:
.…………………..
Nombre d'emplacements porcs d'élevage: …………………..
Nombre d'emplacements porcs à l'engrais : .…………………..
Volailles
! 200 pièces
ou plus !

Achat de porcelets : Oui Non
Vente de porcelets : Oui Non
Type d' exploitation (supprimer ce qui ne convient pas)
Sorte: les poulets - les dindes - les pintades - les faisans - les canards - les oies - les cailles - la perdrix - les pigeons
Catégorie:
élevage de volailles de production - expl.de mulitplication - expl. de sélection - production de viande
volaille d'ornement - volaille de ponte - volaille en vue de la fourniture de gibier de repeuplement volaille de ponte: animaux réforms - élevage de volaille de ponte - autre : …………………………….
Nombre d'étables: ……… Nombre de poulaillers: ……… Capacité (par sorte et catégorie): ……………………………….
Mode d'élevage : bio - parcours extérieur - élevage au sol - cage
Oiseaux coureurs 
Capacité de couver : ……………. Oeufs par semaine
! À partir de 21 equivalents !
Capacité :
………….… équivalent (2)
C. Renseignements du vétérinaire d'exploitation ( EN CARACTERE D'IMPRIMERIE)
Nom + Prénom : …………………………………………………………………….
(ou cachet)
Visa de
L'inspecteur Vétérinaire
Réservée à l'UPC
Réservée DGZ - Service I & R
Date de réception
………………....
Date d'execution
………………....
N° d'ordre : ……………………...
Constatation / Conseil de l'inspecteur
Date
Avis Positive (oui / non)
………………....
………………....
(1) cocher se qui s'applique, en cas ou les deux sont présent, cocher 'lait'; en cas de hobby: cocher 'viande'
(2) 1 équivalent : 1 oiseau coureur de moins de 15 mois
5 équivalent: 1 émeu, nandou ou casoar de plus de 15 mois
10 équivalent: 1 oiseau coureur de plus de 15 mois
Bovins: votre vétérinaire d'exploitation envoie ce formulaire avec les passeports à DGZ
Autres espèces: vous envoyez le formulaire à DGZ - site Drongen
Tel: 078 05 05 23
Dierengezondheidszorg Vlaanderen vzw Site Lier
Hagenbroeksesteenweg 167 │ 2500 Lier Fax: 078 05 23 23
Le Siège social
Site Torhout
[email protected]
Site Drongen
Industrielaan 29 │ 8820 Torhout
www.dgz.be
Deinse Horsweg 1
9031 Drongen
BTW BE 0409.450.856
KBC 734-3540380-83
IBAN BE14 7343 5403 8083
BIC KRED BEBB
D. Renseignements du responsable et du client (EN CARACTERE D'IMPRIMERIE)
Espèce : ………………………………………………………………..
Responsable
Adresse de facturation
Nom :
…………………………...………..……… (si différant du responsable)
Prénom :
…………………………...………..………
personne physique
personne juridique (firme)
Nom :
Numéro registre
…………………………...………..…………….
national:
………………………………………. Prénom :
…………………………...………..…………….
Date de Naissance : …………………………...………..………Date de Naissance : …………………………...………..…………….
Sexe : Masculin / Féminin
Sexe : Masculin / Féminin
Rue + N° + boîte : …………………………...………..………Rue + N° + boîte : …………………………...………..…………….
Code postal + Commune :
……………..….….…Code postal + Commune :
……………..….….……...………….
Entité :
Entité
:
…………………………...………..………
…………………………...………..…………….
Tel. :
…………………………...………..……… Tel. :
…………………………...………..…………….
Fax :
…………………………...………..……… Fax :
…………………………...………..…………….
GSM :
…………………………...………..……… GSM :
…………………………...………..…………….
N° TVA. :
…………………………...………..……… N° TVA. :
…………………………...………..…………….
N° de compte bancaire : …………………………...………..………N° de compte bancaire : …………………………...………..…………….
Date : …………………………………..
Date : …………………………………..
Signature du responsable:
Signature du client
Espèce : ………………………………………………………………..
Responsable
Adresse de facturation
Nom :
…………………………...………..……… (si différant du responsable)
Prénom :
personne physique
personne juridique (firme)
…………………………...………..………
Numéro registre
Nom :
…………………………...………..…………….
national:
………………………………………. Prénom :
…………………………...………..…………….
Date de Naissance : …………………………...………..………Date de Naissance : …………………………...………..…………….
Sexe : Masculin / Féminin
Sexe : Masculin / Féminin
Rue + N° + boîte : …………………………...………..………Rue + N° + boîte : …………………………...………..…………….
Code postal + Commune :
……………..….….…Code postal + Commune :
……………..….….……...………….
Entité :
Entité
:
…………………………...………..………
…………………………...………..…………….
Tel. :
…………………………...………..……… Tel. :
…………………………...………..…………….
Fax :
…………………………...………..……… Fax :
…………………………...………..…………….
GSM :
GSM
:
…………………………...………..………
…………………………...………..…………….
N° TVA. :
…………………………...………..……… N° TVA. :
…………………………...………..…………….
N° de compte bancaire : …………………………...………..………N° de compte bancaire : …………………………...………..…………….
Date : …………………………………..
Date : …………………………………..
Signature du responsable:
Signature du client