Les facteurs de risque cardiovasculaire chez la femme

Les facteurs de risque cardiovasculaire chez la femme
Cardiovascular risk factors in woman
 B. Chanu*
 RÉSUMÉ
La prévalence des maladies cardiovasculaires (MCV) chez
la femme, laquelle est relativement épargnée par ces affections avant la ménopause, tend à rejoindre celle observée
chez l’homme à partir de l’âge de 70 ans. La baisse de
l’incidence des MCV constatée au cours des deux dernières
décennies a été moins importante chez la femme que
chez l’homme. Si dans l’ensemble les facteurs de risque
cardiovasculaire sont les mêmes pour les deux sexes, les
deux principaux facteurs reconnus chez la femme sont le
tabagisme, premier facteur modifiable et dont la responsabilité va croissant, et des facteurs nutritionnels avec leurs
conséquences, l’obésité viscérale, le diabète de type 2 et
les dyslipidémies. Après la ménopause, le profil lipidique
de la femme se “virilise”, devenant ainsi plus athérogène. Le
HDL-cholestérol (HDL-c) et les triglycérides (TG) sont chez
la femme de meilleurs indicateurs du risque de morbidité
et de mortalité coronaires que le cholestérol total. Le diabète de type 2 s’associe à une élévation du risque de MCV
plus importante chez les femmes que chez les hommes,
en partie du fait d’un retentissement plus sévère du diabète sur les lipides et sur la tension artérielle (TA) chez la
femme. Si les études observationnelles ont pour la plupart
montré l’intérêt de l’estrogénothérapie substitutive dans
la prévention des maladies cardiovasculaires de la femme
ménopausée, trois études prospectives ont démenti ces résultats ; en matière de prévention cardiovasculaire primaire
ou secondaire, il n’y a plus, à l’heure actuelle, d’indication
au traitement de la ménopause. La prise en charge doit être
identique chez l’homme et chez la femme, avec en premier
lieu une correction optimale des facteurs de risque cardiovasculaire, puisque les grandes études de prévention ont
montré les mêmes bénéfices pour les deux sexes.
Mots-clés : Risque cardiovasculaire - Maladie cardiovasculaire Maladie coronaire - Femme - Ménopause - Tabac - Hypertension artérielle - Dyslipidémie - Diabète de type 2 - Estrogène.
Keywords: Cardiovascular risk - Cardiovascular disease - Coronary heart disease - Woman - Menopause - Tobacco - High blood pressure - Dyslipidemia - Type 2 diabetes - Estrogen.
* Service d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition, hôpital Jean-Verdier, AP-HP, Bondy.
22
S
i la fréquence des maladies cardiovasculaires (MCV) est
beaucoup plus basse chez la femme que chez l’homme
aux âges moyens de la vie, quels que soient le pays ou la
région, à partir de 70 ans, les fréquences ont tendance à s’égaliser (1). Du fait que les femmes ont une espérance de vie supérieure à celle des hommes, il n’est pas surprenant de constater
à un âge avancé un plus grand nombre absolu de MCV chez
les femmes. Mais cette différence ne suffit pas à expliquer ce
renversement de tendance. Aujourd’hui, une femme sur trois
meurt de maladie cardiaque et une sur six de maladie cérébrovasculaire. En 1997, aux États-Unis, les décès d’origine cardiovasculaire représentaient 43 % de la mortalité chez les femmes
(2). Les projections les plus optimistes indiquent que les maladies cardiaques et cérébrovasculaires resteront en 2020 les deux
premières causes de mortalité chez la femme pour l’ensemble de
la planète. La baisse de l’incidence des MCV observée au cours
des deux dernières décennies a été moins importante chez la
femme que chez l’homme (figure 1) [3]. La ménopause semble
être une étape critique dans l’évolution de la mortalité et de la
morbidité cardiovasculaires chez la femme.
Bien que les MCV soient la première cause de décès chez la
femme, peu d’études épidémiologiques ont inclus un nombre
important de femmes, et les données concernant l’impact des
facteurs de risque cardiovasculaire sont de ce fait plus parcellaires que chez l’homme. Globalement, la répercussion des facteurs
de risque semble être la même chez les femmes que chez les
20 %
Modifications cumulatives (%) de la mortalité
Mise au point
M ise au point
Hommes
Femmes noires
Femmes blanches
10 %
0%
– 10 %
79 80 81 82 8384 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
– 20 %
– 30 %
– 40 %
– 50 %
Années
Figure 1. Modifications cumulatives (en pourcentage) de la mortalité
par maladies coronaires chez les femmes et chez les hommes aux
États-Unis entre 1979 et 1998 (d’après L.E. Shaw et al. [3]).
La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006
hommes, avec cependant des particularités pour le diabète et
les dyslipidémies. Si dans l’ensemble l’hypertension artérielle
(HTA) et le tabagisme constituent des facteurs de risque plus
importants chez l’homme que chez la femme, ils n’en sont pas
moins des facteurs de risque majeurs chez la femme jeune (3).
En outre, alors que jusqu’à l’âge de 50 ans les hommes ont un
taux de cholestérol plus élevé que les femmes, à partir de la
ménopause, le taux de cholestérol chez la femme augmente et
tend à devenir plus élevé que chez l’homme, alors qu’inversement
le taux de HDL-c diminue et tend à rejoindre les taux observés
chez les hommes.
TABAGISME
Le tabagisme reste le premier facteur de risque modifiable,
puisque plus de 50 % des infarctus du myocarde survenant chez
la femme d’âge moyen lui sont attribuables (4). Le tabagisme
diminue de façon très significative la protection cardiovasculaire liée au statut hormonal de la femme avant la ménopause.
Dans l’étude prospective Nurses’ Health Study, qui a concerné
120 000 infirmières américaines âgées de 30 à 55 ans, le risque de
survenue d’un infarctus du myocarde est multiplié par 5,5 chez
les femmes fumant plus de 25 cigarettes par jour (4). Après la
ménopause, l’augmentation du risque relatif lié au tabagisme est
identique pour les deux sexes (risque relatif de 2 à 4). Au cours
de la dernière décennie, la réduction de l’incidence du tabagisme
chez la femme a été moins importante que chez l’homme (2).
En France, la mortalité liée au tabagisme continue d’augmenter
et une projection de l’évolution actuelle prévoit pour 2025 une
multiplication des décès par 2 chez l’homme et par 10 chez la
femme (5).
L’étude britannique MICA (6), qui a concerné des femmes de 16
à 44 ans ayant souffert d’un infarctus du myocarde entre octobre
1993 et octobre 1995, a montré que le risque d’infarctus n’était
pas augmenté chez les femmes utilisatrices d’une contraception
estroprogestative comparativement à celui observé chez les nonutilisatrices en l’absence d’autres facteurs de risque associés, mais
qu’en revanche le risque était multiplié par 12,5 chez les femmes
utilisatrices d’une contraception estroprogestative fumant plus
de 20 cigarettes par jour. L’association tabac et contraceptifs
estroprogestatifs est donc particulièrement dangereuse et doit
être formellement déconseillée.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Aux États-Unis, 50 % des femmes de plus de 45 ans sont hypertendues (traitement antihypertenseur ou PAS > 140 mmHg ou
PAD > 90 mmHg) [2]. La prévalence de l’HTA est plus faible
chez la femme avant 55 ans, puis elle augmente progressivement
avec l’âge, affectant environ 30 % des femmes de plus de 65 ans,
pour dépasser celle des hommes dans les tranches d’âge les plus
élevées. Le rôle de la ménopause, bien que controversé, est
vraisemblable. L’HTA est un des principaux facteurs de risque
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de MCV dans les deux sexes. Dans l’étude de Framingham (7),
la présence d’une PAS ≥ 180 mmHg chez les sujets de moins
de 65 ans multipliait le risque de maladie coronaire par 5 chez
la femme et par 3 chez l’homme comparativement à une PAS
de 120 mmHg. À l’inverse, chez les sujets de plus de 65 ans, ce
risque était multiplié par 5 chez les hommes et par 3 chez les
femmes. Dans l’étude SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly
Program), la population étudiée comprenait 57 % de femmes
(8). Sous traitement antihypertenseur, la réduction des coronaropathies était de 25 % et celle des AVC de 36 %. Les études
ayant comparé plusieurs agents antihypertenseurs n’ont pas mis
en évidence de différence d’efficacité liée au sexe. Dans la métaanalyse INDANA, la réduction des événements cardiovasculaires sous traitement antihypertenseur était significative chez la
femme, et l’importance de la réduction du risque relatif était la
même dans les deux sexes sous traitement antihypertenseur (9).
Le bénéfice en risque absolu a concerné principalement l’AVC
chez les femmes. Il semble que la prise en charge de l’HTA et
l’efficacité du traitement antihypertenseur soient meilleures chez
la femme que chez l’homme, du fait d’une meilleure compliance
au traitement. Ainsi, en France, dans l’étude MONICA (10),
30 % des hommes et 50 % des femmes ont reçu un traitement
médical, et 21 % des hommes traités ont été considérés comme
équilibrés, contre 49 % chez les femmes.
Mise au point
M ise au point
DYSLIPIDÉMIES
Plusieurs études, dont l’enquête de Framingham (11), ont montré
que la cholestérolémie totale était un facteur de risque chez
la femme comme chez l’homme, chez les sujets d’âge moyen
comme chez les plus de 65 ans. Toutefois, chez l’homme et plus
encore chez la femme, la valeur prédictive du cholestérol total
diminue avec l’âge.
Dans des études prospectives américaines, l’augmentation du
HDL-c de 0,01 g/l (0,026 mmol/l) est associée à une diminution
du risque coronaire (RA ou RR), de 2 % chez les hommes et de
3 % chez les femmes (12). Alors que la valeur prédictive positive
du cholestérol total diminue avec l’âge, la valeur prédictive positive de la baisse du HDL-c devient prépondérante lorsque l’âge
avance (11). Dans la méta-analyse de Manolio (13), le HDL-c
était un facteur de risque quel que soit l’âge des femmes. En
revanche, le LDL-cholestérol (LDL-c) est un facteur de risque
significatif que chez les femmes de moins de 65 ans.
Le rôle des triglycérides sériques en tant que facteur de risque
des MCV ischémiques a été longtemps discuté. Ils constituent
un marqueur du risque dans la mesure où ils sont généralement
associés à un taux de HDL-c bas, ou à d’autres anomalies favorisant l’athérogenèse (LDL petites et denses) ou la thrombose.
Cependant, les données de plusieurs études épidémiologiques
indiquent qu’ils sont un marqueur de risque plus important
chez la femme que chez l’homme, et particulièrement chez
la femme avant la ménopause. Dans l’étude de Framingham
(14), un risque accru d’infarctus du myocarde a été mis en
évidence chez les femmes hypertriglycéridémiques présen23
2
tant une diminution du HDL-c, indépendamment du taux de
cholestérol total. La méta-analyse de Hokanson et Austin (15),
portant sur 17 études prospectives rassemblant 46 400 hommes
et 10 864 femmes suivis pendant 8 ans, a montré que l’hypertriglycéridémie reste un facteur de risque coronarien indépendant du taux de HDL-c. Une élévation des triglycérides
circulants de 0,9 g/l (1 mmol/l) augmente ce risque de 37 %
chez la femme mais de seulement 14 % chez l’homme. Dans
l’étude des LRC (Lipid Research Clinics’ Follow-up) [16], le
HDL-c et les triglycérides étaient chez la femme de meilleurs
facteurs prédictifs du risque et de la mortalité coronaires que
le CT et le LDL-c. Plus récemment, une étude de cohorte
prospective, la Cardiovascular Study in the Elderly (CASTEL),
portant sur 3 257 sujets des deux sexes, âgés de plus de 65 ans,
a montré que le risque relatif ajusté de mortalité par maladie
coronaire était de 2,45 en cas d’hypertriglycéridémie (correspondant au dernier quintile), de 1,52 en cas de valeur basse du
HDL-c (correspondant au premier quintile) et de 3,81 en cas
d’élévation des TG et de diminution simultanée du HDL-c, ce
uniquement chez la femme, aucun de ces facteurs n’ayant de
valeur prédictive chez l’homme (17).
Des données provenant de la Women’s Health Study (18), portant sur plus de 15 000 patientes âgées de plus de 45 ans et
suivies durant 10 ans, montrent qu’après ajustement pour les
principaux facteurs de risque (âge, tabagisme, HTA, diabète
et indice de masse corporelle [IMC]), le non-HDL-c et le rapport cholestérol total/HDL-c sont les paramètres lipidiques les
plus prédictifs du risque de survenue ultérieure d’événements
cardiovasculaires.
Les études d’intervention avec les hypolipémiants dans le cadre
de la prévention cardiovasculaire concernent quasi exclusivement des femmes ménopausées. En prévention primaire, dans
l’étude AFCAPS/TexCAPS (19), le risque cardiovasculaire absolu
était moitié moindre chez les femmes que chez les hommes.
En revanche, le risque cardiovasculaire absolu observé dans les
études de prévention secondaire est identique pour les deux
sexes (20-22). Le bénéfice observé en termes de réduction de
risque est aussi important chez les femmes que chez les hommes,
en prévention tant primaire que secondaire. L’efficience de la
prévention en termes de risque absolu est donc similaire pour
les deux sexes en prévention secondaire.
Les statines abaissent le LDL-c de façon plus importante que le
traitement hormonal substitutif de la ménopause (réduction de
30 % environ sous statine et de 20 % sous estrogènes conjugués
équins) (23, 24). Contrairement aux estrogènes, les statines
diminuent modérément les triglycérides. L’augmentation du
HDL-c sous estrogènes est plus importante que sous statines,
et seuls les estrogènes entraînent une réduction de la Lp(a).
Dans l’étude HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) [25], 47 % des femmes étaient sous hypolipémiants.
Néanmoins, dans cette étude de prévention secondaire, 63 %
des femmes avaient un LDL-c supérieur à 1,3 g/l et 91 % un
LDL-c supérieur à 1 g/l, ce qui est l’objectif à atteindre dans
cette population à très haut risque cardiovasculaire.
OBÉSITÉ
Aux États-Unis, 60 % des femmes sont sédentaires et environ
un tiers sont obèses. Dans l’étude de Framingham (26), 20 %
des femmes étaient en surpoids lors de l’inclusion dans l’étude.
Les données de suivi à 26 ans ont montré que le surpoids était
corrélé positivement et de façon indépendante au risque de maladie coronaire, d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de mortalité
cardiovasculaire, en particulier chez les femmes de moins de
50 ans. Des données plus récentes indiquent que l’obésité n’est
pas par elle-même un facteur de risque indépendant, mais qu’elle
constitue un facteur de risque de coronaropathie lorsqu’elle est
de localisation abdominale (androïde) et associée à la présence
d’un syndrome métabolique (27). Après la ménopause, les femmes
ont une réduction d’activité physique plus importante que les
hommes de même âge (3). Cette situation contribue à une prise
de poids plus importante, de localisation abdominale, avec une
insulinorésistance et une HTA. Il n’existe pas d’études randomisées montrant un effet bénéfique de l’amaigrissement sur la
survenue d’événements cardiovasculaires. Une telle étude est
illusoire compte tenu de l’échec à long terme de la réduction
pondérale.
DIABÈTE
L’existence d’un diabète gomme la différence de risque de MCV
existant entre les hommes et les femmes lorsque sont pris en
compte les autres facteurs de risque (figure 2) [28]. L’étude
de Framingham (29) montre que le risque relatif de mortalité
coronarienne chez les diabétiques, comparé à celui observé chez
les non-diabétiques, est de 1,7 chez les hommes et de 3,3 chez
les femmes, quel que soit le type de diabète. D’une façon générale, le diabète s’associe à une élévation du risque de MCV plus
60
Hommes
Femmes
50
Patients (%)
Mise au point
M ise au point
40
30
20
10
PAS (mmHg)
Cholestérol (mg/dl)
HDL-c (mg/dl)
Diabète
Tabagisme
Hypertrophie ventriculaire
droite
0
120
220
50
–
–
–
160
220
50
–
–
–
160
259
50
–
–
–
160
259
35
–
–
–
160
259
35
+
–
–
160
259
35
+
+
–
150
259
35
+
+
+
Figure 2. Étude de Framingham : pourcentage de patients ayant
une maladie coronaire après 10 ans de suivi, selon le niveau et/ou
la présence des principaux facteurs de risque. Pour chaque facteur
de risque autre que le diabète, la différence de prévalence entre
hommes et femmes reste constante. La présence d’un diabète fait
disparaître cette différence (d’après E. Barrett-Connor et al. [28]).
La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006
La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006
35
Femmes sans antécédent coronarien
Femmes avec antécédent coronarien
30
30,0
25
Risque relatif
importante chez les femmes que chez les hommes, en partie du
fait d’un retentissement plus sévère du diabète sur les lipides et
sur la TA chez la femme (30). L’UKPDS (31) a montré que l’effet
du diabète sur les lipides plasmatiques est plus marqué chez la
femme que chez l’homme. Dans la Strong Heart Study, les femmes diabétiques avaient plus fréquemment que les hommes une
diminution du HDL-c, de l’apolipoprotéine A1 et de la taille des
LDL, et une plus grande augmentation de l’apolipoprotéine B (28).
De même, dans la San Antonio Heart Study, il était constaté une
augmentation des TG et une diminution du HDL-c plus importantes chez les femmes que chez les hommes (28). Dans l’UKPDS
(31), 46 % des femmes étaient hypertendues, contre 35 % pour
les hommes. L’HTA majore l’atteinte macroangiopathique dans
toutes ses localisations, mais sa présence est particulièrement
délétère chez la femme, chez laquelle elle double le risque relatif
d’atteinte coronarienne (multiplication par 3, contre 1,5 chez les
hommes) et d’artériopathie des membres inférieurs (multiplication par 5,7, contre 2,5 chez les hommes). À l’exception des AVC,
le risque relatif de MCV est plus important chez la femme que
chez l’homme (28). Ainsi, le risque d’infarctus du myocarde est
augmenté de 150 % chez la femme diabétique comparativement
à la non-diabétique, alors qu’il est augmenté de seulement 50 %
chez le diabétique de sexe masculin comparativement au nondiabétique (28). L’augmentation plus importante du risque relatif
de morbidité et de mortalité cardiovasculaires a été démontrée
dans plusieurs études, en particulier dans l’étude UKPDS (31),
où le risque relatif de mortalité cardiovasculaire chez les sujets
ayant un diabète récemment diagnostiqué, lors de l’entrée dans
l’étude, est de 1,52 chez les hommes et de 2,42 chez les femmes
après 10 ans de suivi.
L’impact pronostique du diabète chez la femme comparativement aux non-diabétiques est comparable à celui de l’antécédent d’infarctus du myocarde. Dans la Nurses’ Health Study, le
risque de mortalité par maladie coronaire chez la femme ayant
un diabète évoluant depuis plus de 15 ans était similaire à celui
observé chez la femme ayant un antécédent d’IDM ; chez les
femmes cumulant les deux pathologies, le risque de mortalité est
multiplié par 18 comparativement aux femmes non diabétiques
et sans antécédent d’IDM (figure 3) [28].
L’étude UKPDS montre également que, chez la femme diabétique, la
mortalité relative selon l’âge est plus importante que chez l’homme.
D’une façon générale, la perte d’espérance de vie chez la femme
diabétique ou non diabétique ayant un antécédent de MCV est
plus importante que chez l’homme (28). Un antécédent de MCV
peut être la cause d’une réduction de la capacité fonctionnelle ou
d’une invalidité. Entre 65 et 79 ans, les femmes diabétiques ont
un risque deux fois plus important d’incapacité fonctionnelle que
les femmes non diabétiques, et les MCV sont la principale cause
de cette invalidité. La différence est encore plus grande chez les
femmes les plus jeunes (entre 65 et 69 ans) [28].
L’hyperglycémie modérée semble être un facteur de risque plus
important chez la femme que chez l’homme (28).
Le tabagisme augmente de 1,2 à 2 le risque de mortalité déjà élevé
chez la diabétique, proportionnellement au nombre de cigarettes
fumées. Dans l’UKPDS (31), près d’un tiers des femmes (29 %)
20
15,4
15
13,1
10
11,0
8,61*
5
1
0
Pas de diabète
7,59
3,07
Mise au point
M ise au point
8,66*
4,24
≤5
6-10
Durée du diabète (années)
11-15
> 15
Figure 3. Nurses’ Health Study : risque relatif de mortalité par
maladie coronaire chez la femme selon la durée du diabète
et l’existence ou non d’un antécédent de maladie coronaire.
L’astérisque indique que les femmes sans antécédent coronarien
et ayant un diabète depuis plus de 15 ans ont un risque relatif
comparable à celui des femmes coronariennes non diabétiques
(d’après E. Barrett-Connor et al. [28]).
et des hommes (32 %) sont fumeurs. Le risque lié au tabac est
réversible après 5 à 10 ans de sevrage, d’où l’importance de l’arrêt
du tabac chez les patients par ailleurs à haut risque.
Si l’amélioration de l’équilibre glycémique dans l’étude
UKPDS a permis de réduire de façon importante l’apparition et la progression des complications microangiopathiques, la réduction de l’incidence de l’infarctus du myocarde
était statistiquement limite (p = 0,05) dans le groupe sous
traitement intensif (sulfamides ou insuline) par rapport au
groupe sous traitement conventionnel, malgré une diminution de l’HbA1c sur plusieurs années (32). Chez les patients
en surpoids (plus de 50 % de femmes), le sous-groupe traité
par metformine présentait moins d’infarctus du myocarde
que le groupe conventionnel (p = 0,01), mais la différence
n’était pas significative par rapport au groupe intensif sous
insuline ou sulfamides (33).
AUTRES FACTEURS DE RISQUE
Lipoprotéine (a)
Plusieurs études ont montré que la lipoprotéine (a), ou Lp(a),
pouvait être un facteur de risque indépendant de maladie coronaire. Dans une méta-analyse de plusieurs études prospectives
(34), la Lp(a) apparaît comme un facteur de risque modeste
d’événements coronariens dans la population générale. Les
données de l’étude HERS (35) ont montré que la lipoprotéine (a)
est un facteur de risque indépendant de récidive d’un événement
coronaire chez la femme ménopausée. Des données récentes de
la Nurses’ Health Study indiquent que la Lp(a) est également un
facteur de risque indépendant chez la femme diabétique (36).
25
Mise au point
M ise au point
Protéine C réactive (C reactive protein, ou CRP)
La CRP, marqueur systémique de l’inflammation, a été identifiée
comme un marqueur de risque d’événements cardiovasculaires
indépendant, en particulier des paramètres lipidiques. Dans
la Women’s Health Study (18), la CRP est corrélée à certains
facteurs de risque tels que l’âge, l’IMC, la tension artérielle, le
tabagisme. En revanche, la CRP est faiblement corrélée ou non
corrélée aux lipides et aux index lipidiques étudiés (cholestérol
total/HDL-c, LDL-c/HDL-c, apolipoprotéine B/apolipoprotéine
A1 ou apolipoprotéine B/HDL-c). De ce fait, la prise en compte
simultanée du taux de CRP-us permet d’améliorer la valeur
prédictive de ces index lipidiques. Dans une étude prospective
portant sur plus de 28 000 femmes suivies pendant 3 ans, la CRP
s’est révélée le meilleur facteur prédictif de MCV, supérieur aux
autres marqueurs de l’inflammation, à l’homocystéine et aux
paramètres lipidiques (37).
Alcool
Comme chez l’homme, la consommation modérée d’alcool a un
effet favorable sur le risque de survenue de MCV. Dans la Nurses’
Health Study (38), chez les femmes ayant une consommation
quotidienne d’alcool respectivement de 5 à 14 g, de 15 à 24 g ou
de plus de 25 g, le risque relatif de maladie coronaire est de 0,6,
0,6 et 0,4 comparativement aux femmes non consommatrices
d’alcool, après ajustement pour les autres facteurs de risque
de maladie coronaire. Le risque relatif d’AVC est également
diminué : il est respectivement de 0,3 pour une consommation de 5 à 14 g/j, et de 0,5 pour une consommation de plus de
15 g/j. En revanche, le risque relatif d’hémorragie méningée est
augmenté même pour un consommation modérée : 3,7 entre
5 et 14 g/j.
Traitement hormonal substitutif (THS)
Les études d’observation avaient pour la plupart rapporté une
réduction des événements cardiovasculaires sous estrogénothérapie (après ajustement sur les principaux facteurs de risque).
Mais ces résultats concordants étaient sans doute liés à un même
biais de sélection dans ces diverses études. En effet, dans ces
études, les femmes prenant des estrogènes avaient tendance à
être plus jeunes, plus minces, plus sportives, en meilleure santé
et d’un niveau social plus élevé que les femmes sans traitement
substitutif. Trois études prospectives sont venues démentir
l’intérêt du THS en prévention des MCV.
En prévention secondaire, l’étude HERS (39) a été la première
grande étude randomisée contre placebo évaluant l’effet du THS
combiné sur la survenue d’événements cardiovasculaires. Le
traitement associait un estrogène conjugué équin (CEE) et de
l’acétate de médroxyprogestérone (MPA) en continu (traitement
combiné le plus prescrit aux États-Unis). Après 4,1 ans de suivi,
il n’y a pas eu de différence entre le groupe traité et le groupe
placebo. La mortalité coronarienne et le nombre d’infarctus du
myocarde non mortels ont été plus importants dans le groupe
traité, mais cette différence n’atteignait pas le seuil de signification statistique. Au cours de la première année de traitement,
les événements ont été significativement plus fréquents dans le
2
groupe traité. En revanche, lors de la quatrième année de suivi,
il y a eu une réduction non significative du risque coronarien
dans le groupe sous THS. Ces résultats négatifs ont été observés
malgré une diminution de 11 % du LDL-c et une augmentation de 10 % du HDL-c. Ces modifications bénéfiques du bilan
lipidique laissaient pourtant espérer une réduction du risque
cardiovasculaire si l’on en croit les résultats des grands essais
thérapeutiques réalisés avec les hypolipémiants.
En prévention primaire, les données de la Women’s Health Initiative (40), qui a concerné 16 608 patientes, sont encore plus
retentissantes. Dans cette étude, les patientes traitées par THS
(CEE + MPA) ont eu une augmentation significative de 29 % des
événements coronaires comparativement aux femmes sous placebo, principalement en raison d’une augmentation des infarctus non mortels. Par ailleurs, le risque de thrombose veineuse
était multiplié par deux. Un des bras de cette étude a concerné
10 739 patientes ayant un antécédent d’hystérectomie. Le groupe
traité n’a reçu que le CEE. Aucune réduction du nombre d’événements cardiovasculaires n’a été enregistrée chez les femmes
recevant le CEE comparativement aux patientes sous placebo,
et il a été constaté dans le groupe traité une augmentation du
nombre des AVC et des thromboses veineuses.
Une troisième étude, la Women’s Angiographic Vitamin and
Estrogen Trial (41), a montré une plus importante progression
des lésions coronaires évaluées par coronarographie ainsi qu’une
augmentation des événements cardiovasculaires dans le groupe
traité par THS.
Le résultat de ces études, dont les raisons restent encore discutées, a sonné le glas de ce type de THS. Les traitements utilisés
en France, qui font appel aux hormones naturelles (estradiol
17-bêta et progestérone micronisée) n’ont peut-être pas le même
effet délétère. Il est cependant probable que les estrogènes endogènes n’exercent un effet bénéfique que sur les stades précoces
de la constitution de la strie lipidique. L’action d’un THS risque
d’être d’autant plus délétère qu’il est institué tardivement après la
survenue de la ménopause, et ce traitement doit être déconseillé
en prévention secondaire.
CONCLUSION
Les grandes études épidémiologiques ont établi que les facteurs
de risque cardiovasculaire identifiés chez les hommes sont également retrouvés chez la femme, avec certaines particularités
concernant principalement les dyslipidémies et le diabète. Plus
récemment, les essais de prévention cardiovasculaire réalisés
avec les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause
n’ont pas confirmé la théorie d’une cardioprotection liée aux
estrogènes. Bien que les MCV soient la première cause de décès
chez la femme, et alors que les femmes ont un pronostic plus
péjoratif, certaines études américaines ont suggéré qu’elles
bénéficiaient moins souvent d’interventions à la phase aiguë
(coronarographie, thrombolyse, angioplastie, revascularisation
chirurgicale) [2, 42, 43]. Toutefois, la surmortalité observée chez
les femmes au cours du premier mois suivant un infarctus du
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myocarde pourrait ne pas être due à la fréquence moins importante de procédures invasives, puisque le surcroît de risque
persistait après ajustement sur ce paramètre (44). Le pronostic
plus sévère chez la femme serait lié à un âge plus élevé et à une
comorbidité plus importante, ce qui pouvait expliquer l’utilisation moins fréquente des procédures invasives dans ce cas.
Après une angioplastie, le pronostic à court terme est également
plus péjoratif chez la femme (45). En revanche, le pronostic à
long terme après angioplastie est identique dans les deux sexes
(46). Dans l’étude CASS, le taux de survie après revascularisation
chirurgicale était plus élevé chez les hommes (52 %) que chez
les femmes (48 %) [47].
En prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire chez
la femme ménopausée, il n’y a plus d’indication aujourd’hui
au THS. La prise en charge doit donc être identique à celle de
l’homme, avec en premier lieu une correction optimale des facteurs de risque cardiovasculaire, puisque les grandes études de
prévention (antiagrégants, hypolipémiants, antihypertenseurs)
ont montré les mêmes bénéfices dans les deux sexes.
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